实体瘤骨转移发生骨相关事件病人骨健康管理的研究进展

单 静,吕苏梅,李天华

河北医科大学第四医院,河北050011

癌症是全球范围内的重大公共卫生问题,根据国际癌症研究中心的统计报告,我国2020年癌症的标化发病率为204.8/10万,发病数约占全球癌症发病数的23.7%[1]。骨是晚期癌症病人的常见转移部位,在实体瘤中,高达89%的前列腺癌、75%的乳腺癌和40%的肺癌病人在病程中会发生骨转移[2]。骨转移病人通常会经历严重的骨痛,并增加骨相关事件(SREs)发生的风险,包括病理性骨折、脊髓压迫、肿瘤诱导的高钙血症和因此带来的手术或放射治疗,其会导致身体功能和生活质量降低,影响工作状态和独立功能,增加发病率和死亡率,给病人和医疗系统带来了极大的健康和经济负担[3-6]。据报道,在诊断时或病人随访期间,骨转移性乳腺癌、肺癌和前列腺癌病人的骨相关事件发生率分别高达63%、59% 和52%[7],未经治疗的骨转移病人3～6个月会经历1次骨相关事件[8]。可见,骨转移病人骨相关事件发生率和再次发生率较高。护理人员在骨转移病人评估、教育、护理及预防骨相关事件方面发挥着重要的支持作用[9],以此增加病人对骨相关事件的认知,实现医护患三方共同参与骨相关事件的管理,可有效预防和延缓骨相关事件的发生,提高病人生存质量。现将实体瘤骨转移病人骨相关事件的骨健康管理相关研究进行综述。

1 实体瘤骨转移所致骨相关事件的认知

Monczewski等[10]研究认为对骨转移病人进行骨骼健康管理是一项非常具有挑战性的工作,提高护士对骨相关事件的认知和管理能力,将会有效地改善骨转移病人骨健康结局及生活质量。但未具体阐述肿瘤护士应该如何帮助骨转移病人管理骨骼健康。

有学者研究发现,护士、病人、照顾者等不同人群对实体瘤骨转移的认知和关注点不同,且均存在缺陷或不足[11]。护士和病人更加关注治疗自付费用和用药带来的肾损害,其次是骨相关事件首次发生时间,而后者是照护者比较关注的。对于护士来说,颌骨坏死的风险最不重要,而对于病人和照护者来说,给药方式最不重要。因此,这提示医护人员要详细告知病人治疗过程中的各种可能性和风险,提高病人关于疾病治疗和护理选择的认知,让病人更多地参与自我疾病治疗决策,更积极地表达自我意愿,以便于指导医护人员有侧重点的、有针对性地对病人进行骨健康管理,从而提高治疗依从性和优化护理结果。

有学者采用肿瘤专科护士指导委员会设计的癌症病人骨骼健康管理问卷,在线调查了283名肿瘤专科护士关于工作环境、护理经验、管理骨转移病人信心、骨骼保健知识和双膦酸盐药物等39个问题,每个问题通过百分比统计,结果显示69.3%的肿瘤专科护士虽有8年肿瘤学工作经验,但对骨流失预防措施和髋部骨折危险因素的认知水平参次不齐;仅1/3对骨转移瘤病人管理有很高的信心。但并没有进一步提出如何提高肿瘤专科护士对骨转移所致骨相关事件的认知水平[9]。这就需要对肿瘤专科护士开展骨相关事件相关内容的培训,关注骨骼健康管理,进而提高骨转移病人对骨相关事件的认知。

2 实体瘤骨转移病人骨相关事件的健康教育

2.1 实体瘤骨转移病人骨相关事件的健康教育需求

实体瘤病人对肿瘤健康知识的需求率为97.21%,需求率前3位内容为康复相关(72.70%)、预防途径(50.99%)、治疗方法(45.59%)[12],具体以恶性肿瘤相关知识、饮食指导、治疗方案指导、用药指导、日常生活指导、减轻治疗的不良反应为主[13],此外还有化疗期健康教育需求,主要是化疗药的注意事项及血管通路的保护方法[14]。以上均是关注原发恶性肿瘤的常规宣教内容,鲜有关于骨转移病人发生骨相关事件的健康教育需求研究。

2.2 实体瘤骨转移病人骨相关事件的健康教育满意度

Flora等[15]应用自制的骨骼健康教育问卷对125例实体瘤(乳腺癌、肺癌或前列腺癌)和骨转移病人进行横断面调查,得出62%的病人对所接受的骨骼健康教育不完全满意,癌症病人骨健康意识和保护策略知识呈低中度水平;尤其在发生骨相关事件的癌症病人中有明显的骨健康教育差距,这表明需要改进沟通和教育策略,以促进更好的骨骼健康结果。但并没有进一步具体阐述骨骼健康教育策略。

3 实体瘤骨转移病人骨相关事件的管理与评估

国外部分学者认为采用多学科团队综合管理实体瘤骨转移病人的骨相关事件更为科学。有研究提出,骨转移病人的骨骼健康管理相对于癌症治疗常常作为次要或癌症靶向治疗的可选辅助手段,且针对癌症导致的骨相关事件和癌症治疗导致的骨流失建立了由医生和执业护士组成的多学科团队的骨骼支持诊所,能够更及时地评估和治疗即将发生的骨相关事件[16-17]。重点关注生活方式改变(规律锻炼、戒烟)、食物补充(补充维生素D 800 U和钙500～1 500 mg)、破骨细胞靶向治疗(地诺单抗和唑来膦酸)和选择性雌激素受体调节剂(雷洛昔芬和托瑞米芬)等骨相关事件的综合治疗与管理[18]。

有研究者则更重视评估,需要护理团队特别关注和详细评估骨转移病人骨骼情况,尤其强调初诊病人,应优先评估骨骼状况,优化骨骼健康,预防癌症治疗引起的骨流失和骨折[19]。Maxwell等[20]则以罗伊适应模型理论为依据,提出肿瘤科护士可以通过评估、教育病人及症状管理,帮助骨转移病人进行身体、心理和社会适应。但研究重点在骨转移引起的症状和治疗管理,对骨相关事件的评估及健康教育内容并未系统阐述。

4 实体瘤骨转移病人骨相关事件的症状护理

4.1 骨转移所致疼痛的护理管理

4.1.1 疼痛评估

疼痛评估是疼痛管理的首要前提,也是骨转移病人生活质量的重要影响因素,国际上常常将骨转移病人的疼痛评估作为生活质量评估重要的一部分,因此选择合适的疼痛评估工具,对于后期更好地管理骨转移病人疼痛和提升生活质量具有重要意义。王翰等[21]指出,现有的疼痛评估工具除临床常用的视觉模拟评分法(Visual Analogue Score,VAS)、数字疼痛分级法(Numerical Rating Scale,NRS)外,还包括卡氏生活质量评分(Karnofsky Performance Status,KPS),针对肿瘤骨转移病人的生活质量评估工具包括欧洲癌症研究和治疗组织生活质量问卷发展出的EORTC QLQ-BM22问卷、癌症治疗功能评估问卷(the Functional Assessment of Cancer Therapy,FACT-G)发展出的FACT-BP问卷,以及肿瘤骨转移病人生活质量问卷(the Bone Metastases Quality of Life Questionnaire,BOMET-QOL)。此3项问卷中均包含了疼痛评估维度,且更具有针对性和准确性,但各有优缺点,医务人员可以根据病人的自身情况选择合适疼痛评估工具[22-23]。

4.1.2 疼痛护理

对于骨转移所致的疼痛,以药物、放疗和手术治疗为主,护理人员能干预的措施相对较少,但是近年来随着对疼痛管理的重视,护理相关的疼痛管理措施也应运而生。贺倩[24]通过循证护理实践,认为治疗性按摩止疼和音乐止疼可以缓解病人的疼痛程度。周广美等[25]通过临床干预实验,也证明支持型的心理干预也可以改善病人的疼痛程度。此外,《疼痛患者护理指引专家共识(2017年版)》[26]和《北京市癌症疼痛护理专家共识(2018年版)》[27]均指出,对癌痛病人加强健康教育,可以更有效地指导癌痛病人进行自我管理,可以增强病人的自我管理效能感,改善病人的疼痛程度。指南推荐的健康教育的内容主要包括:使病人了解无需忍受疼痛的观念、教会病人正确的使用疼痛评估工具、指导病人正确服药以及药物的作用和不良反应、消除病人使用止痛药的顾虑,增强其用药依从性、提供病人出院后疼痛就医信息,包括取药方式和流程。

4.2 骨转移所致病理性骨折的护理

对于骨转移所致的病理性骨折,目前临床以手术治疗为主,护理人员主要从评估、预防、术后护理及健康教育进行干预。吴爱萍等[28]采用Mirels病理性骨折危险因素评估表,对新入院四肢骨肿瘤病人评估,评分内容根据肿瘤部位、疼痛程度、病变性质、病变大小进行评分,根据Mirels危险因素得分进行Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分级预防,并建立病理性骨折应急预案,最终有效降低了四肢骨肿瘤病人的病理性骨折发生率,增强了护士的风险意识,做到有预见的护理。

倪亚茜[29]则根据受累部位不同,选择不同的预防方法：四肢长骨病理性骨折佩戴合适的支具保护患肢,避免负重。翻身及下地活动时避免磕碰,防止跌倒;脊柱病理性骨折病人绝对卧床(硬板床),佩戴腰围;颈部、腰部和腘窝处垫薄软枕,轴向翻身。2 h翻身1次,翻身时3个人合作,力量适度,动作轻柔、缓慢,防止神经症状加重;髂骨病变病人,避免病人系腰带,减少下床活动。手术相关护理主要是预防术后早期并发症,防止骨水泥渗漏导致脊髓神经损伤、肺栓塞、发热反应等早期并发症。因此术后1 h观察病人下肢感觉、运动及括约肌功能、大小便情况1次。此外,早期开展术后功能锻炼。张冬萍等[30]的研究主要采用健康指导、心理护理和自我管理等综合护理措施管理病人病理性骨折,鼓励病人在身体情况允许的情况下积极地参与生活能力锻炼,包括自行穿衣、洗漱、取拿各种物品,以及独立完成简单的肢体锻炼等。但每项并未具体写出如何实施。以上陈述只有疼痛和病理性骨折两方面的症状管理,骨相关事件的其他方面未涉及。

5 小结

随着癌症生存率的提高,骨转移和(或)癌症治疗-诱导的骨流失发生率也越来越高,由此产生的骨相关事件给病人和医疗保健服务带来的负担及处理变得越来越重要,需要医护人员特别关注,并通过综合护理团队进行详细的评估和指导。然而,医护患的关注重点仍在原发肿瘤及骨转移的治疗及护理上,对于骨转移所致的骨相关事件关注较少,甚至认知不足。对于实体瘤骨转移病人骨相关事件的护理主要是疼痛和病理性骨折这两类症状管理,骨相关事件的其他方面并未涉及。

此外,健康教育多侧重原发肿瘤疾病康复、预防、治疗方法等方面,对于骨相关事件相关的健康教育内容是缺失的,需要医护人员进一步构建系统化具体化的健康教育体系内容,从而降低实体瘤骨转移病人的骨相关事件发生率,提高这类病人的生存质量。