接纳与承诺疗法对睡眠障碍病人的干预现状

卢海珍,李浩宇,梁 珊,黄剑凤,莫丽芳

广西医科大学第二附属医院,广西530000

据报道,全世界范围内睡眠障碍的发生率约10%[1],其中失眠是最常见的睡眠障碍类型[2]。长期的睡眠障碍影响个体正常生活和工作,且与一系列不利的健康后果相关,包括精神疾病和慢性疾病,如抑郁症、高血压、糖尿病和肥胖症[3]。目前,睡眠障碍的干预方法主要包括药物和非药物干预,非药物治疗对人体的副作用较小且在经济效益方面占有明显优势,因此,目前非药物干预成为临床推荐的治疗措施。接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)是一种新的认知行为疗法,基于接纳与承诺疗法干预睡眠障碍不是控制睡眠症状,而是通过基于价值的行动来接受与睡眠障碍相关的感觉和想法。接纳与承诺疗法能够改善病人睡眠障碍来自接纳与承诺疗法对睡眠的协调方式,减少了与感觉的斗争、唤醒和痛苦想法的纠缠等,从而促进了夜间睡眠和白天活动的改善[4]。现就接纳与承诺疗法干预方案在睡眠障碍中的应用进展进行综述,以期为今后对睡眠障碍的干预提供科学参考。

1 接纳与承诺疗法概述

1.1 接纳与承诺疗法概念及干预内容

接纳与承诺疗法是受后现代主义和积极心理学的发展以及认知行为干预效果局限性的影响之下发展而来,由美国心理学家Hayes于1996年提出的第3代代表性认知行为疗法,以功能情景主义为哲学基础和关系框架理论为理论背景[5]。

接纳与承诺疗法侧重于接纳事实,而不是试图改变;通过鼓励个体接受、正念和基于价值的行为来改变与自己的思维和身体感觉之间的关系;旨在减少思维对行为和功能的影响,试图培养与提升心理灵活性,减少经验性回避的过程[6]。接纳与承诺疗法核心目标是帮助个体察觉早已存在的念头和想法,并与当前时刻保持联系,朝着价值方向前行,灵活地从事有助于实现总体生活目标的行为[7]。

接纳与承诺疗法通过接纳、认知解离、关注当下、以己为景、澄清价值和承诺行动的六大主题核心内容[7],以提高个体心理灵活性。接纳与承诺疗法2个基本过程:①接纳与正念过程。属于第3代行为治疗理论体系的共同特征,通过接纳、认知解离、关注当下,以己为背景来观察。②承诺与行为改变过程。通过关注当下、以己为景的觉察,明确价值观,承诺行动。两大基本过程融合成有机的整体。

1.2 接纳与承诺疗法的测量工具

目前,接纳与承诺疗法主要的测量工具有接纳与行为问卷(Acceptance and Action Questionnaire,AAQ)、承诺行为问卷(Commitment Action Questionnaire,CAQ)和认知融合问卷(the Cognitive Fusion Questionnaire,CFQ)等普适性量表和慢性疼痛接纳问卷(Chronic Pain Acceptance Questionnaire,CPAQ)、糖尿病接纳与行动问卷(Acceptance and Action Diabetes Questionnaire,AADQ)及和平、平静与接受癌症经历问卷(the Peace,Equanimity,and Acceptance in the Cancer Experience Questionnaire,PEACE)等特异性量表[8-10]。此外,针对干预对象的睡眠障碍接纳与承诺疗法干预效果的评价还可采用相关的衡量睡眠质量的量表,包括匹兹堡睡眠质量指数(the Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、北欧睡眠基本问卷(the Basic Nordic Sleep Questionnaire,BNSQ)、失眠严重指数(the Insomnia Severity Index,ISI)、睡眠功能失调信念和态度量表(the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale,DBAS)和病人报告结局测量信息系统(Patient Reported Outcome Measure Information System,PROMIS)等测评工具[11]。当前国内外研究主要的评价指标多为主观性评价,缺乏相关的客观指标,今后可进一步增加客观指标以完善评价效果。

1.3 接纳与承诺疗法干预方式

接纳与承诺疗法主要采取一对一和团体干预,干预方式包括面对面和非面对面(电话、网络、智能手机APP)干预[12-14]。面对面实施接纳与承诺疗法有利于干预者直面的观察干预对象的各种动态的变化,及时与干预对象直接沟通交谈和反馈,但需要考虑往返干预点的路程和时间。与面对面干预相比,非面对面干预所起到的效果是一致的[15]。非面对面干预的优势在于不需要安排预约,节省医疗保健的时间和成本,且在线平台通信记录可实时记录和保存。然而,缺点是缺乏直接接触,更难发现在干预过程中观察到干预对象的误解和负面反应[16]。因此,建议后续研究可将面对面和非面对面两种方式融为一体实施接纳与承诺疗法,可能会起到相互补充的作用。

2 接纳与承诺疗法干预睡眠障碍的现状

2.1 接纳与承诺疗法对躯体疾病合并睡眠障碍的干预

接纳与承诺疗法能够对躯体疾病伴随的睡眠障碍起到一定的改善效果。Daly-Eichenhardt等[17]采用前后自身对照设计对252例慢性疼痛病人开展为期4周的基于接纳与承诺疗法跨学科睡眠管理,干预前通过半结构化访谈评估疼痛相关内容,由心理学家、职业治疗师、理疗师、护士和内科医生组成的多学科合作制定接纳与承诺疗法睡眠干预方案,干预内容包括明确病人对睡眠的看法,重新构建失眠经历,开展以小组形式的睡眠课程并结合接纳与承诺疗法技术练习,结果可改善慢性疼痛病人失眠严重程度、睡眠干扰、睡眠效率以及疼痛接纳度,提升其心理灵活性。该研究对象多为女性病人(73.8%),需要进一步检验干预方案的普适性,此外该研究未进行随机对照试验,因此不能肯定地说是接纳与承诺疗法改善了睡眠质量,可能存在其他治疗导致了睡眠的变化。Wells-Di Gregorio等[18]对存在睡眠困难的癌症病人开展接纳与承诺疗法干预,干预前由具有执照的临床心理学家进行心理评估,干预者使用标准化的治疗手册,通过开展3个模块的为期6周的接纳与承诺疗法干预(面对面和提供DVD),布置睡眠放松练习的家庭作业,发现接纳与承诺疗法干预可以减少癌症病人的睡眠困难、焦虑、抑郁和痛苦。该研究仅纳入28例病人,样本量相对较小,缺乏多样性,结果的准确性有待进一步验证。而Mosher等[19]就晚期肺癌病人及照顾者实施接纳与承诺疗法,结果接纳与承诺疗法并没有减轻病人睡眠障碍,也没有提高病人和照顾者对疾病的接受度和挣扎程度。分析原因可能肺癌是全球发病率、死亡率最高的恶性肿瘤[20],病人承担着包括睡眠障碍等多种治疗相关性症状负担,降低了病人治疗的信心[21],难以纠正这类人群睡眠问题。Westin等[22]比较接纳与承诺疗法和耳鸣再训练疗法对耳鸣的影响,接纳与承诺疗法组给予持续10周(每次60 min)的个性化接纳与承诺疗法干预,围绕正念和接受训练、培养价值观和生活目标、体验式练习和隐喻等内容进行,干预后及18个月的随访结果提示接纳与承诺疗法在改善耳鸣影响、睡眠问题和焦虑方面均优于耳鸣再训练疗法。该研究验证了结论的可靠性,同时进一步揭示了接纳与承诺疗法干预的长期效果。

2.2 接纳与承诺疗法对精神疾病合并睡眠障碍的干预

目前,接纳与承诺疗法已被证明在治疗各种心理障碍方面有效,通过提升心理灵活性和增强正念,可有效促进积极的心理健康和减少心理困扰[23]。调查显示,心理不灵活程度越高,抑郁症和睡眠困难程度越高[24]。Lang等[25]对存在焦虑或抑郁障碍的退伍军人接受接纳与承诺疗法结构化课程,即以正念练习开始,复习作业,引入新的核心过程/主题,通过隐喻和体验练习探索主题,布置作业,结果显示接纳与承诺疗法对失眠的改善作用优于对照组。但该研究存在较高的失访率。Farhang等[26]采用简单随机抽样方法将22例精神障碍病人随机分为试验组和对照组,对照组病人接受常规治疗+药物治疗,试验组病人接受药物治疗+教育干预方案(8节接纳与承诺疗法团体强化教学,每节1.5 h),共干预1个月,结果试验组的治疗明显减少了精神病病人的躯体症状、焦虑和失眠以及社交功能障碍。但该研究未说明实施者的有关资质认证和未描述研究对象的依从性,因此难以评价其具体的干预质量。

2.3 接纳与承诺疗法对不同年龄人群睡眠障碍的干预

有研究采用自助式的互联网接纳与承诺疗法干预ISI≥8分的成年人,干预时长6周,共6个模块内容并提供有关睡眠卫生和行为的信息,每周发邮件提醒和督促,被试者记录睡眠日记,结果发现干预后及6个月随访后自助式的互联网接纳与承诺疗法干预在睡眠质量和持续时间以及失眠严重程度、嗜睡程度和对睡眠的功能障碍信念和态度均有显著改善。但该研究由于在干预期间缺乏与治疗师的接触,约40%的被试者没有完全按计划实施干预,依从性较低[27]。Rollinson等[28]研究接纳与承诺疗法对失眠青少年的影响,通过睡眠心理教育、睡眠卫生、睡眠计划、增加日间活动以及睡眠认知策略的接纳与承诺疗法干预后80%受试者ISI得分低于阈值,接纳与承诺疗法在失眠、心理困扰和功能方面到了很大的改善。该研究的局限性在于小样本(仅15例)和不受控制的设计使得很难确保干预效果的准确性。

3 接纳与承诺疗法干预的注意事项和建议

为保证接纳与承诺疗法干预睡眠障碍的有效性,在干预过程中需要注意:①接纳与承诺疗法干预需要具有一定资质、经过专业规范培训并考核合格的人员来实施,以保证干预的质量。②接纳与承诺疗法干预形式多样,但较多的研究仅涉及单一的干预方式,在实施过程中举行多种的干预形式可能会增加效果的大小,实施不同的干预模式可能会进一步增强其覆盖范围和有效性。③研究的效果评价工具侧重于主观性的指标,主要局限在心理灵活性、睡眠质量、失眠严重程度等问卷调查,使用回溯性和间接性睡眠测量,存在记忆偏差和其他不准确来源的影响。建议今后的研究增加客观的生理测量,如使用活动记录仪或多导睡眠记录仪,可以提供有关睡眠潜伏期、入睡后醒来时间和睡眠效率的有价值的数据,以确认睡眠的变化。④样本量情况,多项研究报道接纳与承诺疗法干预纳入的样本量过小[26,28-30],样本含量过小,所得的评价结果不稳定、研究结论缺乏充分依据,难以获得正确的研究结果[31]。

4 小结与展望

接纳与承诺疗法通过六大核心主题干预可有效改善躯体疾病、精神疾病和不同年龄段等人群的睡眠障碍,取得了较好的干预效果。但目前该方案对睡眠障碍的干预仍存在一些局限,如干预过程的质量控制、评价指标的选取等,今后的研究可通过扩大样本,采用循证方法制定规范和科学的干预方案以进一步保证干预质量和提高干预效果。