常规治疗配合酒石酸美托洛尔对扩张型心肌病患者有效性和心功能的影响

王翠霞 李 升

（1 淄博市周村区妇幼保健院内科，山东 淄博 255300；2 淄博市周村区北郊镇中心卫生院内科，山东 淄博 255300）

扩张型心肌病是因单侧/双腔心腔扩大、心肌肥厚、收缩功能障碍等原因导致的心肌病，是各类遗传和环境因素损坏心肌的最终结果，主要表现为左心室/右心室扩大、心力衰竭和心律失常等症状。欧洲心脏病学会近年来对扩张型心肌病定义予以更新，添加收缩功能减低性非扩张型心肌病类型，即左室/双室未见扩张，但心室射血分数低于45%，且难以用冠状动脉及心脏负荷异常等疾病予以阐述。临床虽未明确该病致病诱因，但现有数据已表明其和病毒感染、自身免疫反应及急救中毒等因素的相关性，20%以上患者存在家族患病史。

据文献表明，扩张性性疾病1年生存率为58%～63%、病死率为25%～58%，10年生存率和病死率依次为20%、70%～92%。原因为该病会引起心肌结构不同程度改变，损伤心肌功能，诱发心力衰竭及恶性心律失常等症，随病情进展会加重心肌细胞损伤，危及生命安全[1]。临床中尚未明确该病发病机制，致使其治疗工作倾向于“减轻症状、延缓病情进展”等对症治疗，首选利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，但预后效果较差，故探寻高效的治疗方案尤为必要[2]。抽取2020年2月至2021年7月时段内扩张型心肌病患者58例，探讨酒石酸美托洛尔的治疗效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 抽取2020年2月至2021年7月时段内扩张型心肌病患者58例，以随机抽签法纳入甲组29例、乙组29例。甲组男女比15∶14；平均年龄（54.39±11.66）岁、平均病程（2.65±0.71）年、平均体质量（55.14±11.38）kg。乙组男女比16∶13；平均年龄（55.14±11.38）岁、平均病程（2.78±0.76）年、平均体质量（58.47±12.67）kg。两组一般数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本院已获得伦理委员会批准，签署知情同意书。

1.2 诊断及纳排标准 诊断标准：符合《2007心肌病诊断与治疗意见》、2016年欧洲心脏病学会修订中关于扩张型心肌病的诊断标准；心脏扩大，即女性LVEDd超过5.0 cm、男性LVEDd超过5.5 cm；LVEF低于45%、FS（左心室缩短速率）低于25%。

纳入标准：均已确诊为扩张型心肌病；体能状态、意识状态和精神状态较佳；自理能力较佳，配合度良好。排除标准：年龄＞85岁，基础状态较差，日常生活由他人协助；患有肝肾功能衰竭者、癌症者；心肌损害性疾病者，包括心脏病者（心功能等级为3～4级）、肺心病、心脏瓣膜病、神经肌肉性疾病等；中途退出者或不愿参与本研究者。

1.3 方法 甲组使用常规治疗，即口服利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等药物。持续用药6周。在此基础上，乙组配合酒石酸美托洛尔（生产企业：黑龙江迪龙制药有限公司，批准文号：国药准字H20093983）治疗，口服给药，初始剂量为6.25 mg，1日2次，若2周内患者未见任何不良反应，可调整为翻倍剂量，以便达到目标剂量50～100 mg，每日2次；若患者难以达到目标剂量，应以可耐受最大剂量为准，若同时服用地高辛者可依据血压、心率等指标变化，酌情减少美托洛尔药物剂量。持续用药6周[3-4]。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗有效性 疗程结束时，若胸闷气促、乏力、下肢水肿等典型症状消退，心功能等级提高≥2级，运动耐量增强，为显效；若典型症状好转，心功能等级提高1级，运动耐量增加，为有效；若未符合上述标准，为无效。总有效率为显效率和有效率总和[5-6]。

1.4.2 心功能指标 借助超声心动图对患者心功能予以检查，包括左室收缩末内径（left ventricular end systolic diameter，LVESd）、左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。检查方法：静息状态下将患者调整为左侧卧位，图像采集范围为左室长轴、心尖四腔心切面及五腔心切面；指导患者正确深呼吸，测定心动周期下3个连续性动态图像。测量指标：借助标准左室长轴切面，对患者LVESd、LVEDd指标予以测定；借助标准心尖四腔心切面、Simpson法测定LVEF。

1.4.3 不良反应发生率 随访调查患者治疗期间药物不良反应，包括低血压、心动过缓、房室传导阻滞。即低血压是指治疗期间收缩压低于90 mm Hg，多发于首次用药/加量用药24～48 h，排除CCB、硝酸脂类制剂及血管扩张剂等药物的影响；心动过缓及房室传导阻滞是指治疗期间心率＜55次/min，好发于药物增量后。

1.5 统计学方法 本课题使用SPSS 23.0软件分析数据。心功能指标用（）表示，行t检验；治疗有效性、不良反应发生率用百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗有效性 评估治疗有效性，甲组的72.41%低于乙组的93.10%，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗有效性比较[n（%）]

2.2 心功能指标 评估心功能指标，治疗前两组患者各指标数值相似，数据差异无统计学意义（P＞0.05）；但治疗后两组指标数值优于治疗前，且乙组指标明显优于甲组，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组心功能指标比较（）

表2 两组心功能指标比较（）

2.3 不良反应发生率 评估不良反应发生率，甲组的34.48%高于乙组的10.34%，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨 论

3.1 扩张型心肌病的类型和病因 扩张型心肌病是心肌疾病中高致死性病症，虽未明确发病原因，但普遍认为其和病毒感染、代谢性疾病及免疫异常等因素有关。依据是否为原发将其划分为原发性扩张型心肌病、继发性扩张型心肌病，前者包含：家族性，约60%以上患者和DCM基因遗传学有相关性，如常染色体遗传；获得性，是因环境和遗传易感等因素协同作用所致，常见免疫性、酒精性和心动过速等类型；特发性，是因不明因素作用导致的心肌病。后者包含：自身免疫性，常见系统性红斑狼疮和白塞病等导致的心肌病；代谢内分泌/营养性，常见甲状腺病、嗜铬细胞瘤和微量元素少等因素导致的心肌病；其他器官病，如贫血性、尿毒症性和淋巴瘤浸润性等。

随医学研究持续深入，发现该病和以下病因有关：①病毒感染。长期随访急性病毒性心肌炎患者，可知其转为扩张型心肌病概率较高，为10%～15%，且心内膜活检可见心肌炎。②遗传因素。借助超声心动图及家系调查，发现25%～50%患者为家族性患病，如常染色体显性遗传。③体液及细胞免疫。通过对已患病患者检测可见抗线粒体和抗肌浆球蛋白等多种抗体，不仅降低防御力，还会影响T淋巴细胞数量和功能，极易导致细胞免疫反应，面临血管损伤及心肌损伤。④炎症。常见皮肤炎、过敏性心肌炎和结节病等炎性反应性病症，于心肌活检时可见炎性细胞浸润。⑤其他因素。常见化学毒素作用、心肌能量代谢紊乱和微血管痉挛等病，均会导致心肌细胞不同程度坏死结疤，诱发心力衰竭、细胞凋亡等症状。

3.2 扩张型心肌病的临床表现 发病时患者常表现为心脏扩大、心律失常和心力衰竭等症状，部分患者会出现心肌舒张性和顺应性等功能低下，特别是原发性心肌损伤，还会增加心脏负荷诱发心肌代偿性肥厚。代偿早期因机体心脏功能尚可，但随病情逐步进展会面临心律失常和心力衰竭等不良事件。具体如下：①心力衰竭。左心力衰竭可见胸闷气促、心悸、肺部湿啰音等症状；右心力衰竭可见腹胀、肝部肿大和颈静脉怒张、双下肢浮肿等症状。②心律失常。随扩张型心肌病发病率的逐年递增，致使合并室性心律失常等症状也随之增加，严重时会因心房传导阻滞和室性心动过速等症状逐步向室颤转变，危及患者生命安全。该并发症和低血钾、心肌细胞肥大、神经内分泌系统活性异常等因素有关，若面临严重室性心动过速，会影响血流动力学参数，增加心脏停搏等风险。

在临床检查过程中患者存在以下表现：①X线检查，可见心脏扩大，且多为左心室扩大。②心电图及超声心动图。前者由于个体差异存在不同程度房室传导阻滞，多为右束支传导阻滞，可见左心室高电压、左房肥大和ST-T改变等现象，若表现为心肌纤维化呈病理性Q波；后者呈现室间隔、左室后壁等部位搏动减弱。③同位素检查。经同位素心肌灌注显影检查，表现为心腔扩大和弥漫性稀疏。

3.3 扩张型心肌病的治疗

3.3.1 β受体阻滞剂 扩张型心肌病尚未存在特效治疗方案，多是以症状改善、阻断病情进展和预防并发症等对症治疗为主导，包含内科治疗、外科治疗等内容，前者多为药物治疗，后者则为左心室成形术和心脏移植等。随研究工作的深入，发现扩张型心肌病患者虽预后效果不佳，但25%～70%患者仍存在心室重构、左心收缩功能逆转的可能。

临床治疗扩张型心肌病是以修复受损心肌细胞，增强心肌功能，抑制心肌重塑和神经激素为核心目标。常用药物为利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂等，虽可在短期内改善临床症状，但易出现药物不良反应，远期疗效较差[7-8]。酒石酸美托洛尔是β受体阻滞剂，通过对β1受体作用使之呈可逆性下调，促使移位受体修复，还可减少儿茶酚胺释放，改善心功能，保护心脏，降低致死率[9-10]。心力衰竭发病时，去甲肾上腺素水平持续性增高，刺激交感神经系统活性，加快分泌儿茶酚胺，诱发心肌细胞坏死。酒石酸美托洛尔药物的运用可抑制交感神经活性，减少儿茶酚胺水平，阻断钙离子内流，降低心肌耗氧，保护心脏功能。同时该药还可延缓/逆转心室重构，恢复心肌细胞代谢。药理分析中，酒石酸美托洛尔是β受体阻断药，可通过β1受体予以选择性阻断，未见部分激动活性和无膜稳定等作用，其阻断效果和普萘洛尔相似，但对β1受体选择性较差于阿替洛尔；对心脏作用可见减缓心率、改善心肌收缩和自律性、延长房室传导时间等，效果和普萘洛尔及阿替洛尔极为相似，还不会对机体呼吸道功能造成影响。此外，该药未见致突变反应，对胎儿无影响，大鼠采用800 mg/d剂量用药后，2年内无良恶性赘生物。

心脏作为含β受体器官，其功能状态是决定心功能是否正常的前提，若β受体数量减少，心功能也会随之降低，二者呈正相关，即β受体功能损害在心脏病发生和进展中均起到关键作用。研究表明，β受体阻滞剂可抑制神经内分泌系统活性，减轻心功能损伤，增强预后效果。2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南中规定，β受体阻滞剂初始给药剂量宜小剂量，约为目标剂量的1/8，若机体可耐受以2～4周为间隔酌情增加剂量；用药期间随时评估机体不良反应，若前一剂量服药后出现不良反应，可延长加量时间，当患者心率55～60次/min可采取目标剂量或最大耐受量[11-14]。

3.3.2 其他治疗

3.3.2.1 钙拮抗剂治疗 扩张型心肌病患者血清内存在抗ADP/ATP载体抗体，检出率为60%～95%。研究证实，该抗体可在提高心肌细胞膜钙电流、钙浓度的基础上，诱发心肌细胞损伤，通过钙拮抗剂用药治疗可避免此效应。

3.3.2.2 免疫治疗 已酮可可碱能够有效降低TNF-α合成量，特别是配合β受体阻滞剂、地高辛和利尿剂等药物，能明显减轻机体症状表现，改善心功能及运动耐量。

3.3.2.3 起搏器治疗 部分患者表现为心动过缓，永久性起搏器的运用极为必要。随心脏扩大会延长心肌电信号到达时间，使之面临心肌活性不平衡/无效等状况，借助起搏器的运用可恢复原有心肌活动频率、协调性，增强心脏泵血功能。此外，少数患者伴有严重心律失常，药物治疗无效时可运用心脏电复律器，尤其是高危群体可降低病死率[15]。

3.3.2.4 其他治疗 生长激素、胰岛素样生长因子等药物均可作用于心肌细胞，改善心肌结构功能，刺激心肌收缩；心脏移植作为该病晚期治疗方案，是指在心脏功能恶化且药物治疗无效时，采取的同种异体移植术[16]。

研究可知，乙组总有效率（93.10%）高于甲组（72.41%）（P＜0.05），表明在常规治疗基础上配合酒石酸美托洛尔治疗有效性较高。原因如下：①既往利尿剂等常规治疗方案，虽可减轻患者症状表现，但长期用药不良反应较高，远期疗效不理想。酒石酸美托洛尔是β受体阻滞剂，通过和β受体间的作用可使其可逆性下降，恢复原有心指标数值，增强心功能。②阻断儿茶酚胺分泌，避免心肌细胞损伤，增强心功能。乙组心功能指标优于甲组（P＜0.05）。表明酒石酸美托洛尔可提高患者治疗效果，改善心功能。原因如下：①该药可改善生理/心理负荷、心率及心排血量，降低血压，在应激状态下机体会增加肾上腺素水平，酒石酸美托洛尔不会导致血管生理性扩张，不易引起心率异常。②通过电生理作用，对交感神经功能予以调节，既可保证心脏起搏点自律性，还可改善心肌耗氧。

在分析酒石酸美托洛尔治疗效果中，作者认为总有效率未达到100%原因有以下几点：①不良反应。部分患者用药时出现心动过缓等反应，随年龄增长病情逐步恶化，药物使用率明显偏低；医师担忧高龄患者会面临心动过缓事件。②用药宣教不足。少部分患者因文化水平和认知水平的限制，致使其未认识到药物治疗的必要性；而在自主阅读说明书中，过度担忧药效影响自身血糖，擅自减量或停药；因病情程度不同，部分群体过度考虑血压，忽略心率问题。③随访差。出院后诸多患者未及时随访，仅在出现不适时到院检查，致使β受体阻滞剂给药剂量不到位，未起到最佳心率控制效果。

综上所述，扩张型心肌病患者采用在常规治疗基础上配合酒石酸美托洛尔治疗方案，可加快损伤心肌功能恢复，改善心功能，值得推广。