经皮椎间孔镜与大通道内镜减压治疗单节段腰椎侧隐窝狭窄症的疗效比较

梁 涛

（北京京顺医院骨科，北京 101300）

腰椎管狭窄症是临床上较为常见的老年脊柱退行性病变类型疾病，目前医学上对其定义为脊柱中央管、侧隐窝与椎间孔3个部位，其中以腰椎侧隐窝侧狭窄（lumbar lateral recess stenosis，LLRS）最为常见，一般为单节段[1-2]。现代医学认为，LLRS引发的症状主要来源于椎间狭窄造成神经压迫，因此临床上建议对此类患者开展椎间扩张或减压治疗。轻症LLRS患者一般可通过保守治疗（推拿、按摩、针灸、理疗等）达到缓解症状，而重症LLRS患者则一般需要进行手术治疗[3]。目前医学一般建议患者应用经皮椎间孔镜手术治疗LLRS，该术式具有创伤小、手术风险低、术后恢复快等优势，被广泛的应用于临床。但是该术式也存在局限性，术椎间孔镜的尺寸一般较小，受限于器械尺寸，此类手术一般存在术野小、操作上限小、部分患者不适用等问题，可能会造成减压不明显、手术时间过长、整体治疗效果较差等问题[4]。目前医学界新设计了一种术式，即脊柱大通道内镜减压术，其是常规经皮椎间孔镜手术内镜尺寸增大方案，在理论上该方案可以良好的解决椎间孔镜因为尺寸较小所致的各种问题。但是目前对其研究相对较少，尚不明确其效能。有学者认为内镜尺寸增加不仅会影响手术的可行性，还会造成损伤增加以及不耐受的问题[5]。因此，亟需尽早明确脊柱大通道内镜减压术在LLRS中的可行性与安全性，有助于明确该术式的效能，并为其临床推广提供依据。本研究旨在对比分析LLRS患者实施经皮椎间孔镜手术与脊柱大通道内镜减压术的效能与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究样本采集2021年1月至2022年8月于本院诊治的80例单节段LLRS患者，行计算机随机分组均分为对照组与观察组。对照组患者男22例，女18例；年龄61～77岁，平均（67.31±5.88）岁；病程2～13年，平均（5.31±2.06）年；其中L3～4节段8例，L4～5节段17例，L5～S1节段15例。观察组患者男23例，女17例；年龄60～79岁，平均（67.48±4.96）岁；病程2～12年，平均（5.18±2.17）年；其中L3～4节段7例，L4～5节段19例，L5～S1节段14例。两组患者一般资料差异无显著性（P＞0.05），可进行对比。入组患者均对本研究内容完全知情，自愿加入本研究，签署知情同意书，且研究已获得我院伦理委员会批准。纳入标准：①符合《退行性腰椎管狭窄症：NASS循证医学指南解读》[6]中关于LLRS的诊断标准，经临床确认患者存在明显的单侧腰椎神经根压迫症状，且存在手术适应证。②经CT、X线诊断确认为单节段狭窄。③在本院接受保守治疗3个月以上，同时症状与神经压迫无缓解或反复。④临床资料完整，且为本院所在地城市辖区内，且患者依从性较佳可进行长期随访。排除标准：①存在多截断LLRS。②合并中重度腰椎间盘突出、腰椎滑脱等情况。③腰椎侧弯≥20°。④既往接受过腰椎手术或脊柱、盆骨部位存在骨骼疾病史、损伤史。⑤合并有严重感染者、脊柱结核、恶性肿瘤、肝肾功能障碍、循环、代谢、造血系统、凝血系统功能损伤、免疫功能缺陷、严重骨质疏松。

1.2 方法

1.2.1 经皮椎间孔镜手术 术前对患者进行常规宣教，辅助患者进行术前准备，如体位适应等。手术行常规局部麻醉，体位为俯卧位，同时将患者的胸部与髂骨部分予以软垫抬高，保持腹部空旷避免受压。完成相关准备工作后，基于C型臂X线透视定位，确认LLRS的责任间隙。依据术前方案沿标定区域进行穿刺，穿刺从标定点到责任椎间隙黄韧带背侧椎板下，基于穿刺引入导丝，以穿刺点为中心进行皮肤切口，约7 mm，退出穿刺针，沿导丝进行逐级扩张，在可放置椎间孔镜后停止。使用C型臂X线照射，确认穿刺部位、扩张结果无误后，留置工作套管，并进行椎间孔镜系统连接，调节画面显示效果，使其符合手术操作标准，并予以合理水流量持续冲洗。基于内镜操作，对黄韧带表层软组织进行清除处理，使其充分显露于术野中，后使用脊柱内镜钳刀对黄韧带浅层与深层进行咬除操作，使其形成一个操作窗口，沿操作窗口使用咬骨钳清理关节处黄韧带，在操作时注意保留关节突关节骨性组织结构完整性。完成后旋转操作套管，对腹侧进行减压处理，使用髓核钳清理突出的椎间盘组织，操作中注意观察神经根头侧与尾侧，注意对其进行减压。全部操作完成后使用射频刀头消融纤维环表层，对盘内髓核组织进行修整并保证纤维环皱缩成形。检查镜下是否存在活动性出血，并确认视野清晰，硬膜囊与神经根正常波动，无髓核组织残留，无误后，退出内镜及工作通道，缝合切口。

1.2.2 大通道内镜减压术 术前对患者进行常规宣教，辅助患者进行术前准备，如体位适应等。手术行常规全身麻醉，体位为俯卧位，同时将患者的胸部与髂骨部分予以软垫抬高，保持腹部空旷避免受压，完成相关准备后，基于C型臂X线透视定位，确认病灶段受累的椎板间隙。在拟定穿刺点进行开口，直径约10 mm，于C型臂引导下进行1级扩张套管放置，位于手术阶段水平黄韧带后方，然后逐个放置2、3级套管，安装工作通道，取出扩张套管。检查安全结果，并使用C型臂扫描确认无误后连接大通道内镜系统，调节画面与水流量。基于大通道内镜下进行逐层减压操作，使用对应器械清除术野内的肌肉、脂肪，使整个手术通道处于良好状态，然后确认椎板与关节情况，使用对应器械清除增生肥厚的黄韧带、骨刺，清除突出的髓核，使神经根管完全显露，对其进行射频失血，然后在内镜下观察，依据神经根管周围压迫物情况逐层清除神经根管周围突出、压迫物。使用椎板咬骨钳与磨钻切除神经根背侧骨性结构后进行减压操作。同时在术中观察患者的椎间盘情况，如果合并突出，则对突出髓核进行处理，并对椎间间隙予以处理，完成相关操作后对同侧神经根进行探查，确认其是否完全减压，确认无误后，对组织进行射频凝固止血，待止血完成，内镜探查无出血点、受压神经松弛、硬膜囊波动正常、椎管内干净无异常后结束手术，退出内镜及工作通道，缝合切口。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术信息，即手术时间、切口长度、手术出血量、治疗费用与住院时间。比较两组患者的炎症及应激指标，即C反应蛋白（CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），测定时间分别为术前、术后、术后4周。比较两组患者的恢复情况，分别为疼痛、腰椎功能、腰腿障碍情况，疼痛使用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评估，0～10分，分值越高，疼痛感越强，分别为腰部疼痛与大腿疼痛；腰椎功能使用日本骨科协会评估治疗（Japanese Orthopedic Association Scores，JOA）进行评价，-6～29分，分值越高，腰椎功能越佳；腰腿障碍使用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）测定，0～50分，分值越高，情况越差。

1.4 统计学方法 将数据纳入SPSS 21.0系统软件中进行分析，计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术时间、切口长度、手术出血量均高于对照组（P＜0.05），但两组住院时间、治疗费用无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的手术情况比较（）

表1 两组患者的手术情况比较（）

2.2 两组患者治疗前后的炎性因子比较 手术前，两组患者的CRP、SOD、MDA、IL-6、TNF-α差异无统计学意义（P＞0.05）；术后即刻两组患者的相关指标均显著升高，术后4周逐渐降低；且术后即刻观察组患者的CRP、SOD、MDA、IL-6、TNF-α均高于对照组；术后4周，观察组患者的CRP、SOD、MDA、IL-6、TNF-α低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者炎性因子治疗前后比较（）

表2 两组患者炎性因子治疗前后比较（）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与手术前比较，bP＜0.05。

2.3 两组患者的恢复情况比较 手术前，两组患者的腰部VAS、JOA与ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后腰腿VAS、ODI评分逐渐降低，JOA评分逐渐升高，且在术后1～6个月，观察组患者的腰腿VAS、ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者恢复信息比较（分，）

表3 两组患者恢复信息比较（分，）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与手术前比较，bP＜0.05。

3 讨 论

LLRS作为常见的老年疾病，其发生与患者年龄升高、身体机体出现下降、脊柱部位出现一定的退行性变化存在关联，随着我国老年化趋势增加，LLRS的发生率呈现升高的趋势[7]。另外临床上还观察到少量中年人罹患LLRS，可能是从事重体力劳动导致脊柱负荷过重所致。但是此类患者自身机体尚具备一定的自我修复能力，通过体外刺激一般可达到缓解[8]。因为各种原因，老年LLRS患者一般会有明显的腰腿疼痛麻木症状，通常进行保守治疗无法获得理想的效果，一般需转手术治疗[9]。关于LLRS的手术方案，临床上已经过多轮研究与优化。早期临床上一般对患者实施开窗减压术、椎板切除术、腰椎椎体间融合术等，上述手术同样基于LLRS理念进行，同时其可达到完全减压的目的，一般可提供显著的治疗效果[10]。但此手术方式是通过剥离椎旁肌肉末端以缓解神经根受压的问题，为达到治疗目的一般会对患者的小关节进行大范围的切除，会直接破坏脊柱后柱的稳定性。为解决稳定问题，临床上一般会在该类术式后进行内固定稳定[11]。开放性手术存在手术风险大、手术时间长、手术麻醉风险高、患者耐受度低等问题，同时安全性也成为问题，且术后有部分患者出现固定物松动、术后感染、脊柱失稳等并发症，因此临床上认为对于该高敏感区域应积极采用低创伤手术[13]。随着脊柱微创手术方案的提出、推广与优化，再加上对于LLRS认知的深入，临床认为可对患者进行不完全减压治疗，即经皮椎间盘孔镜手术[12]。

经皮椎间盘孔镜手术是目前临床上针对LLRS治疗的常用术式，术椎间孔镜的工作内径仅4.1 mm，其可绕开传统的开放式手术必须破坏影响组织稳定的小关节，再加上高精度的咬骨钳，可对LLRS的椎间盘间隙进行精确修剪，以减少对非必要组织的损伤[13]。且经皮椎间盘孔镜因过小的工作内镜，造成必须使用极小的咬骨钳进行组织处理，该情况使得手术操作非常繁琐，效率极低，另外受经皮椎间盘孔镜操作显示影响，手术并不能完全的进行减压治疗，对于一些部位的组织无法修剪，无法达到预期的效果[14]。大通道内镜减压术是近年才提出的内镜治疗方案，其对于内镜通道进行了一定的优化，可基于10 mm外径的内镜展开工作，工作通道可达6 mm，较经皮椎间盘孔镜手术效果提升了接近50%，基于工作通道，在减压操作时，可获得更大的手术视野，同时可以置入合适尺寸的磨骨钻、咬骨钳、髓核钳等器械，故可以对一些经皮椎间盘孔镜无法进行操作的增生关节突、髓核组织进行清除，且手术效率还可得到提升[15]。从本研究结果来看，内镜尺寸增加势必会增大切口，增大手术出血，而更大切口带来的损伤与观察时间需要增加，导致患者的相关信息相对增加，但是治疗费用、住院时间增加幅度并不显著，且该情况还可能与当下本院对于大通道内镜应用熟练度不佳有关，如何相关经验持续累积，操作手法提升，手术信息还有进一步提升的空间[16]。观察组在术后即刻的应激与炎症表达高于对照组，但在术后4周测定时间则显著低于对照组。分析认为较大尺寸内镜下，患者的手术创伤肯定会有所增加，炎症与应激表达更为显著，符合实际。在术后4周炎症应激回落更为显著，则提示大通道内镜减压术患者术后恢复更快，手术的影响更小，该情况考虑是因为大通道内镜减压操作是逐步扩张套管，其不会对椎板、关节突与肌肉造成损伤，可避免组织牵拉形成的椎旁肌肉粘连问题，患者术后腰椎后柱的完整性与生物力学稳定性相对优于经皮椎间孔镜手术，因此患者可在术后快速恢复[17]。本研究观察组患者的JOA、ODI与疼痛情况优于对照组，可能与多种因素相关。首先大通道内镜较经皮椎间孔镜手术可提供更大的手术操作范围，因此在LLRS减压操作时，不但可以缓解硬膜囊与神经根周围的骨质压迫，还可以对椎间盘、后韧带以及黄韧带的组织压迫进行处理，因此患者在术后的疼痛感降低更为显著。同时因操作器械增加，匹配度增加，在进行减压操作时可进行更高精度的操作，还可通过钻削操作摊薄椎板，增加椎板间隙，以达到更强的减压效果。

综上所述，单节段LLRS症实施大通道内镜减压术的整体治疗效果优于经皮椎间孔镜手术，且患者的预后情况较佳，同时该方案可提供更佳的活动恢复与疼痛治疗效果。