距骨骨软骨损伤的研究进展

温纪林 李莹

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesion of talus,OLT)是指距骨关节面软骨和骨的局部损伤,主要发生在距骨穹顶的承重区域,并波及软骨下骨,是慢性踝关节疼痛的常见原因。早诊断和早治疗对改善和保留OLT患者踝关节功能有积极意义。对OLT的认知经历了漫长的过程,其间产生了许多学术观点。在此对OLT相关知识进行系统梳理和总结,以便于相关学术和经验交流,促进OLT的临床诊治。

一、命名

关于OLT的描述最早可追溯到1737年,Monro[1]从患者踝关节中取出被认为是创伤造成的骨软骨游离体。之后多个术语被用以描述距骨骨软骨损伤和异常,如剥脱性骨软骨炎、关节鼠、经软骨骨折和骨软骨损伤等。剥脱性骨软骨炎这一概念是1959年Berndt和Harty[2]提出的,从解剖学和主要病因对OLT病变进行了描述。在整个20世纪,OLT的名称同时使用多个同义词。在2019年召开的踝关节软骨修复国际共识会议上,OLT成为此病变的命名[3]。

二、病因

关于OLT的病因一直存在争议。创伤是报道最多的原因,OLT在踝关节骨折和慢性损伤患者中发生率超过70%[4]。Berndt和Harty[2]认为距骨穹顶外侧骨软骨损伤发生于踝关节背屈、距骨内翻同时冠状面外旋的情况下,此时距骨外侧穹顶与外踝关节面发生撞击引起损伤,并随分期不同可能伴有外侧副韧带损伤。外侧损伤常见部位为外侧穹顶中1/3部或前半部,占43.7%;而当踝关节处于跖屈位,胫骨发生前移,同时距骨发生内翻和内旋时,胫骨远端后唇与距骨穹顶内侧缘发生撞击,引发距骨穹顶内侧骨软骨损伤,后期可伴三角韧带损伤。内侧损伤常见部位为内侧穹顶后1/3部,占56.3%。另外,踝关节力线不正或不稳引起的慢性负荷过载也可能引发OLT。特发性OLT也可能存在,如软骨下骨的血管闭塞导致局部炎症和软骨下囊肿的进展结果。Pick[5]提出基因、代谢和内分泌等因素也与OLT的发生有关。

三、损伤机制

踝关节为高度匹配关节,关节软骨较薄,变形能力相对差。踝关节匹配度降低可导致接触面积减小和单位面积承载压力升高,距骨软骨接触应力的缓冲方式和分布与损伤的发生密切相关。在急性损伤中,创伤应力直接造成软骨和(或)软骨下骨骨折以及血循环破坏。在慢性损伤中,关节骨折、不匹配和足踝畸形引发力线不正导致的负荷不均在OLT的发生和发展过程中起重要作用。 Lloyd等[6]的研究结果表明,踝穴内距骨移动1 mm,距骨与胫骨远端关节面接触面积即明显减少且单位接触面积应力明显增加。软骨下骨板异常与关节软骨修复的远期效果有关。Koch等[7]指出,导致膝关节骨软骨损伤的力主要作用区域在软骨下骨板周围。不规则软骨下骨板与关节面质量下降有关,压应力对OLT的愈合有负面影响,可导致病情进展[8-9]。软骨下囊肿的形成可能与受伤软骨所形成的瓣膜样功能有关,且只在软骨下骨板出现局部小直径损伤的情况下才会发生囊肿。软骨下囊肿形成和症状取决于损伤类型、关节匹配程度、力线、碰撞力和剪应力。局部重复的高流体压力和pH值降低可引发疼痛,在这种局部环境下,有丰富神经支配的软骨下骨变得敏感,使患者更易出现疼痛症状。

四、分期

对疾病进行分期的目地是便于对同质患者进行比较研究,利于医生与患者进行有效沟通,便于描述疾病的严重程度,同时可指导医生选择治疗方案和判断预后。OLT的分期方法包括普通X线分期、计算机体层摄影(CT)分期、磁共振成像(MRI)分期和关节镜下分期,各分期方法互为基础,相互关联。

Berndt和Harty分期方法是将OLT分为4期:Ⅰ期为小的压缩骨折,Ⅱ期为不完全撕脱骨折,Ⅲ期为无移位的完全撕脱骨折,Ⅳ期为撕脱骨折块在关节内移位[2];Scranton等[10]提出Berndt和Harty分期的Ⅴ期,主要包括软骨帽完整,损伤波及距骨穹顶内软骨下囊肿的损伤;Raikin[11]提出了Ⅵ期,主要包括损伤体积>3 000 mm3的损伤。Berndt和Harty分期方法以X线表现为依据,是其他OLT分期方法的基础,优点是简单适用。然而,50%的OLT在X线下未被发现。此外,Berndt和Harty分期主要针对创伤起源病变,不能包含新发病变[12]。因此,随着新成像技术的出现,学者们提出了各种补充分期方法。Hepple等[13]在Berndt和Harty分期的基础上,针对OLT的创伤性、囊肿性和特发性病因提出的MRI分期方法,目前应用较广。其中Ⅰ期为X线不可见,MRI表现为关节软骨增厚和关节软骨内低信号改变的明显病变;Ⅱ期为Berndt和HartyⅠ期,依据是否存在骨折块周围水肿带分为Ⅱa和Ⅱb期,Ⅱa期为软骨损伤伴软骨下骨骨折,骨折块周围出现水肿带,提示更接近急性损伤,预后好的可能性大,Ⅱb期无骨折块周围水肿带,其他与Ⅱa期相同;Ⅲ期为骨折块分离但无移位;Ⅳ期为骨折块分离伴移位;Ⅴ期为形成软骨下骨囊肿。轻度踝关节损伤的周围水肿即可使MRI信号发生明显改变,因此,依据MRI表现可能高估OLT的范围。Ferkel等[14]依据关节镜下距骨软骨表现将OLT分为6期:A期软骨光滑完整,柔软或有漂浮感;B期软骨表面粗糙;C期存在软骨纤维化并(或)有裂隙;D期存在软骨块或软骨下骨外露;E期存在软骨疏松,无移位碎骨块;F期存在移位碎骨块。关节镜分期系统的缺点是仅关注软骨损伤,而不考虑软骨下骨的表现。Mintz等[15]认为MRI分期可对关节镜分期进行纠正,在损伤定位中也有明显优势。

五、临床表现和诊断

在临床上OLT越来越常见,患者年龄为20～30岁,男性占70%,双侧损伤占10%[16]。OLT的主要表现是负重期间或负重之后踝关节深部疼痛,其他表现包括踝关节创伤史、肿胀、僵硬、无力和不稳以及关节交锁等。急性期OLT因外侧韧带损伤引起肿胀和疼痛而易被漏诊。在第4～6周,如果韧带损伤症状消失但肿胀、活动受限和负重疼痛没有缓解,应怀疑OLT。进行体格检查时应关注触诊压痛、力线评估、稳定性评估(如前抽屉试验和距骨倾角的测量)、肿胀情况和踝关节活动范围等,最常见表现包括踝关节积液和关节周围1个或多个区域局部压痛,包括前外侧和前内侧关节线。慢性病变通常表现为活动期间或活动后持续性或间断性踝关节深部疼痛[17]。

X线是OLT诊断的初筛手段,包括标准踝关节负重位、非负重位、正侧穴位和足跟抬高位像。足跟抬高位X线使距骨后部损伤更易被发现,诊断价值更高[18];Canale位(足踝最大限度跖屈,足旋前15°,X线与台面呈75°)像也有助于评估距骨软骨下骨表面;负重位像对踝关节软骨损伤仅有中等敏感度,但仍被作为评估疑似OLT的首选影像学检查,同时可排除骨折[19]。X线检查可能漏诊50%的OLT,且无法评估软骨的状态。CT分辩率较高,应用CT检查所需时间少,成本低,可获得骨损伤大小、形状和位移等信息,但辐射暴露多且无法评估相关软骨和软组织损伤。采用踝关节完全跖屈位CT可以评估关节镜难以到达的病变部位,同时对距骨后半部和活动受限踝关节病变的术前计划有重要意义[20]。MRI可以显示软骨损伤和伴随软组织病变,在骨挫伤、软骨损伤和其他软组织损伤的诊断中有明显优势,并且与关节镜检查结果密切相关[15]。T2加权MRI对软骨变化更敏感,同时可识别胶原纤维带状排列的方向,有助于明确软骨损伤的深度,但是,骨髓水肿可能导致其误判软骨损伤大小,同时采集时间长和成本高也是其缺点[21]。因此,在临床怀疑踝关节软骨损伤时,CT或MRI为进一步检查手段,但应该注意MRI可能会高估骨损伤的严重程度。关节造影、99m锝骨扫描、超声和单光子发射计算机体层摄影(SPECT)等先进检查手段也是很好的选择[22]。

六、治疗

有症状OLT的治疗充满挑战。保守治疗、手术治疗、生物制剂治疗及其联合方法为临床实践中常用的OLT治疗措施,后期康复治疗也必不可少。选择治疗方法需考虑患者年龄、症状及持续时间、损伤的部位和大小以及是原发性还是继发性OLT等因素。

(一)保守治疗

对OLT患者在采取侵入性治疗之前,通常进行一段时间保守治疗。保守治疗的主要适应证为无症状、轻微症状或偶发损伤的OLT患者以及骨骼发育不成熟和(或)Berndt和Harty分级较低患者,预后与MRI显示的损伤深度、软骨下囊肿形成和骨髓水肿程度相关[23-24]。对急性期OLT也优先选择保守治疗,方法包括休息、石膏固定、冰敷和临时减负重治疗,对肢体无力患者可采用保护性支具和物理治疗等,观察时间为6个月。Zengerink等[25]采用的保守治疗方法是休息和(或)限制体育活动,同时使用或不使用非甾体抗炎药,成功率为45%。Tol等[26]采用的保守治疗方法是休息或限制体育活动,石膏固定制动3～4周,成功率为59%,而单纯石膏制动3～4周的患者疗效优良率达41%。Easley和Scranton Jr等[27]对慢性囊变性OLT患者进行保守治疗,仅54%患者获得优良结果。Shearer等[28]通过复习文献发现,对OLT患者行保守治疗失败率相对较高,且损伤减小不一定与症状改善相关,如果患者症状持续,手术治疗是必要的,年龄<20岁、内侧损伤和影像学提示损伤进展与保守治疗预后差相关。哪些OLT患者可以通过保守治疗获得成功结果是需要进一步研究的问题。

(二)手术治疗

OLT的手术治疗主要适用于保守治疗失败、继发性OLT和症状一直未解除的患者。手术治疗遵循以下基本原则:(1)清创和骨髓刺激术(bone marrow stimulation,BMS);(2)病损固定;(3)促进透明软骨的形成或以软骨移植物取代透明软骨,对初次治疗失败或损伤较大患者可考虑行距骨表面置换术,终末期治疗方法包括踝关节融合或踝关节置换[29]。

1.清创和BMS:关节镜下BMS是治疗OLT最常用的方法。使用小直径锥子破坏缺损底部的软骨下骨板,使骨髓成分进入,形成纤维蛋白凝块,随后形成纤维软骨。这一方法由Steadman等[30]首次应用于膝关节,之后在踝关节得到广泛应用。踝关节镜下BMS可通过前侧双入路和(或)后侧双入路进行,必要时可增加辅助入路。入路建立后,先依据术前检查定位进行有重点的检查和清理,进一步明确病情后行清创、病灶刮除和BMS。关节镜下软骨下骨脂肪滴的溢出为手术操作成功的标志。van Bergen等[31]经过长期随访研究发现,接受BMS治疗的患者中78%功能结果优良。Zengerink等[25]报道BMS临床成功率为85%,认为BMS可作为保守治疗失败的全层软骨或骨软骨损伤患者的首选手术治疗方法。BMS对手术技术要求不高,成本效益高,创伤小,并发症和术后疼痛发生率低,康复期短,在2017年踝关节软骨修复国际共识会议(the 2017 International Consensus Meeting on Cartilage Repair of the Ankle)上被认为是OLT的首选治疗方法[32]。但是,对重复BMS应慎重选用。

OLT损伤大小为手术的主要指征之一。通常认为对OLT损伤直经>15 mm的患者行BMS结果较差[33]。Hunt等[34]利用人尸体踝关节标本评估OLT缺损大小对集中应力、边缘应力和峰值应力位置的影响,确定当距骨损伤直径≥10 mm时峰值应力的位置接近缺损边缘。Ramponi等[35]发现,当损伤直径为(10.2±3.2)mm时,其大小与治疗结果存在明显相关性,BMS的适用损伤面积为(107.4±10.4)mm2以下。Choi等[36]也发现,最低临床治疗失败率与OLT损伤面积<100 mm2相关。Cuttica等[37]发现,OLT损伤面积>1.5 cm2与不良治疗结果相关。目前认为,损伤直径<10 mm、面积<100 mm2和深度<5 mm的OLT更适合BMS治疗[32]。

重复清创、刮除和(或)BMS,在一期手术清创不完全和(或)因技术不当引发症状的患者以及不愿接受更具侵入性手术的患者可以考虑应用。然而,在推荐再次清创和BMS手术时必须谨慎。Yoon等[38]对行自体骨软骨移植(autologous osteochondral transplantation,AOT)与重复清创和BMS的病例进行了比较,发现两组患者术后6个月结果相近,但术后50个月随访评分提示重复BMS组患者病情明显加重。

2.AOT:AOT是治疗OLT的常用方法,可用宿主固有透明软骨和软骨下骨栓替代损伤的距骨软骨,与同种异体骨软骨移植相比,移植物具有来自宿主新鲜活性软骨的优势。Latt等[39]通过人尸体生物力学实验研究发现,平齐的移植物可恢复踝关节的正常接触力学,移植物高度的微小增加可导致接触压力峰值显著增加。此外,Fansa等[40]发现,在最合适位置植入骨软骨移植物可以将距骨内侧区域的压力、平均压力和压力峰值恢复到正常水平。AOT在OLT的临床治疗中已取得了良好结果。Shimozono等[41]发现,接受AOT治疗的OLT患者中期随访结果优良率为87%,放射学检查见关节表面恢复正常,骨关节炎证据极少,供区并发症发病率低于4%,且随着时间的推移而降低。

目前认为,较大的初发损伤和翻修手术是采用AOT治疗OLT的常用参考指征。Ramponi等[35]发现,面积>107 mm2的损伤与较差预后相关,建议参照这一域值选用AOT。Haleem等[42]对接受单个骨软骨移植物和2个嵌套式骨软骨移植物的OLT患者进行了比较,发现两组患者的临床和影像学结果没有显著差异;Paul等[43]发现在接受AOT的OLT患者,移植物数量的增加对供区并发症和关节功能没有影响。Ross等[44]发现在损伤特征和大小相近的OLT患者中,行初次AOT的功能结果较BMS失败后的AOT更好。

内侧OLT常见于穹顶中央或后方,手术可通过内踝截骨术显露;外侧OLT常见于穹顶前外侧,术中可通过单独关节切开术或胫骨远端外侧梯形截骨术进入[45]。当外侧损伤位于距骨穹顶中央或后部时,术中可能需要胫骨外侧截骨,在极少数情况下需要腓骨截骨。

在手术设计中,骨软骨供体移植物的曲率和软骨厚度尽可能接近距骨穹顶,且位于低应力区域。股骨外侧髁是常用供区,因为其上部承受机械压力较小,相对容易进入,且表面变化与距骨穹顶匹配度高。该区域允许采集3个以上移植物而不损伤髌股关节,供区并发症发生率仅为4%,且未发现内踝和胫骨外侧截骨术相关并发症[45]。Fraser等[46]报道,行供区回填后供区并发症发生率为5%,与无回填结果相似。虽然因术中截骨显露而存在骨不愈合等并发症的发生风险,但Lamb等[47]报道94%患者在楔形内踝截骨术部位无症状,X线示中位愈合时间为6周。Savage-Elliott等[48]对AOT术后患者的MRI表现进行了评估,在15个月随访中发现高达65%的患者出现囊肿。虽然短期内未发现囊肿对临床结果产生影响,但随着患者年龄的增长,囊肿更多见,老年患者更可能出现软骨下骨受累。

3.同种异体骨软骨移植:同种异体骨软骨移植是一种全组织移植方法,术中切除损伤距骨并用取自供体的圆柱形或大块移植物替换,主要用于因损伤大小或位置因素而无法接受其他治疗和无法采集自体移植组织的OLT患者[49]。该手术在复杂翻修和挽救肢体病例中取得了良好的结果。术中需考虑损伤的类型、损伤大小的测量、移植物的类型和储存参数、移植物的固定以及生物制剂的增强作用等多方面因素。

移植物应来自新鲜距骨,储存时间<28 d。股骨软骨和距骨软骨的细胞形态、细胞密度和代谢均存在差异[50]。股骨软骨的厚度约为距骨软骨的2倍,且比关节面附近的距骨软骨更软,其最小剪切模量不足距骨的1/4,股骨软骨对能量的缓冲性能强于距骨,股骨软骨移植物可能导致其周围距骨自身组织的应力分布增加[51]。因此,将距骨用作供区是合理的。Williams等[52]发现软骨细胞活力在储存7 d时下降1.7%,在储存28 d时下降28.5%。Schmidt等[53]将平均储存6.3 d和20.0 d的新鲜骨软骨移植物分别用于两组OLT患者,两组手术失败率和临床结果没有显著差异。

术前应参照CT结果确定距骨的三维(长度、宽度和高度)数据,以便获取大小匹配的同种异体骨进行移植[54]。术中骨软骨损伤的切除和移植物的固定至关重要。应将损伤部分完全切除直至形成健康的出血骨床,这有利于愈合和移植物固定;移植物固定应采用无头加压螺钉。Johnson等[55]的一项回顾性研究中,使用金属螺钉固定的患者占59.7%,使用生物可吸收物固定的患者占16.2%,使用联合固定的患者占24.1%。

大块同种异体骨软骨移植术对OLT患者可显著缓解疼痛并改善踝关节功能,但许多患者在术后仍存在疼痛症状。Haene等[56]采用大块同种异体骨移植治疗OLT患者,其中62.5%的患者尽管获得了优良结果,踝关节骨性关节炎评分(Ankle Osteoarthritis Scale Score,AOS)以及美国骨外科学会足踝评分(American Academy of Orthopaedic Surgeons Foot and Ankle Module Score,AAOS)均较术前有所改善,但简表-36评分(Short Form-36 score.SF-36)没有改善。Adams Jr等[57]采用大块同种异体骨软骨移植治疗距骨软骨肩部损伤患者,长期随访平均美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝关节-后足评分为84分,术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)从术前平均6分提高到1分。Fraser等[58]采用大块同种异体骨软骨移植治疗OLT患者,并发症发生率术后24个月为12.5%,末次随访下降至5%。

4.支架疗法:支架疗法为组织工程学方法,通过恢复、维持和增强组织和器官功能来改善患者的健康状况和生活质量,目标是构建组织和器官的功能替代品,彻底修复受损器官或组织而不依赖自体或同种异体骨软骨移植等补充疗法。细胞和支架是组织工程的两个主要组成部分。支架模拟体内微环境,通过提供化学和物理环境来调节细胞功能,以促进细胞的粘附和增殖、细胞外基质的产生以及细胞的发生和分化,使采集的活体细胞在受控条件下的仿生支架中生长,完成自我再生、重塑和适应,然后通过手术被植入人体目标部位。支架疗法的前景不容质疑,但存在许多尚待解决的问题,包括适应证(如对初次手术与翻修的选择以及对损伤的大小和位置的选择)、理想的细胞来源、最佳支架组成以及各种技术的效能比较等等。

根据Giannini等[59]提出的OLT损伤深度分类系统,深度>5 mm的损伤对应软骨下骨损伤,应采用AOT治疗。对损伤较大和先前手术失败的OLT患者,自体软骨细胞移植(autologous chondrocyte implantation.ACI)获得了较好的短期结果,尽管少数患者在ACI术后软骨下囊肿愈合不完全,但这并不影响临床结果[60]。在早期研究中,用于治疗OLT的ACI或基质相关自体软骨细胞移植(matrix associated autologous chondrocyte implantation,MACI)的软骨细胞采自同侧膝关节非承重区域。但是,不同关节在结构、分子组成、对创伤的反应、对骨关节炎的易感性以及对治疗的反应等方面均存在差异,不应将膝关节的研究结果推论至踝关节[61]。Kreulen等[62]发现,从受损关节表面获取的软骨细胞平均细胞活力为92%。因此有学者提出距骨可作为适合的细胞源[63]。常见的用于OLT治疗的支架有骨膜、透明质酸基膜(如Hyaff和Hyalograft)、胶原蛋白粉、Ⅰ型胶原蛋白膜、Ⅲ型胶原蛋白膜(如Chondrol-Gide)、胶原蛋白凝胶和纤维蛋白凝胶等。胶原蛋白膜是一种胶原基质支架,可促进自体干细胞如来自外周血的浓缩物或骨髓间充质干细胞的软骨分化,也可以作为直接植入ACI的支架。 Zengerink等[25]将ACI用于踝关节手术,获得76%的成功率;Baums等[64]在ACI术后早期和中期随访见新组织形成,患者关节疼痛和功能改善。骨膜移植物肥大的缺陷以及为种子软骨细胞提供更具软骨诱导性的仿生微环境的目标,促进了MACI的发展[65]。单独使用骨移植会产生纤维血管瘢痕而非透明组织,因此应同时进行软骨修复和自体骨移植[66]。ACI效能的评价有待长期研究。目前对多数OLT患者,不建议将ACI作为一期治疗选择。

5.距骨表面置换及其他疗法:对于初次治疗失败的损伤较大OLT患者,距骨表面置换也可作为一种治疗选择,即以金属表面假体(如HemiCAP)替代软骨和软骨下骨。Vuurberg等[67]发现,尽管一期治疗失败的OLT病例再手术率较高,但应用距骨表面置换可获得较低的失败率和良好的临床结果。因此,选择适当的OLT患者并进行术前咨询是必要的。当然,踝关节融合或人工踝关节置换是终末期OLT患者治疗的必然选择。

(三)生物制剂治疗

在OLT的治疗中,生物制剂方兴未艾。富含血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)、透明质酸、浓缩骨髓抽吸物(concentrated bone marrow aspirate,CBMA)和间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSC)等几种生物制剂可用于OLT的保守治疗,也可用于手术的辅助治疗。

PRP是自体血液制品,是含有至少为正常参考值2倍浓度血小板的全血。血小板含有参与组织愈合的生长因子和细胞因子,可将MSC吸引到目标部位[68]。Smyth等[69]报道,PRP可增加软骨细胞和MSC的增殖以及蛋白多糖和Ⅱ型胶原的沉积,同时有抑制局部细胞因子分解代谢的作用。Mei-Dan等[70]的研究结果显示,与辅助性透明质酸注射相比,在微骨折后接受PRP治疗的OLT患者术后28周结果更好,AOFAS踝关节-后足评分上升、VAS评分和关节僵硬度均降低,踝关节功能改善,且患者主观功能评分得到提高。Guney等[71]对接受单独BMS治疗与BMS和PRP注射治疗的OLT患者进行了比较,发现后者踝关节功能得到了更大改善。Görmeli等[72]进行了一项前瞻性随机对照试验,在平均15.3个月的随访中,与透明质酸或生理盐水注射相比,在BMS治疗后接受PRP注射的踝关节软骨损伤患者获得了更好的临床结果。CBMA是采集骨髓(通常取自髂嵴)后对抽吸物进行离心处理,形成浓缩产物,从而获得MSCs、生长因子和细胞因子的储库。CBMA改善软骨修复质量的潜能已在临床研究中得到证实。Hannon等[73]报道,与单独使用BMS相比,辅以CBMA治疗的关节镜下BMS中期功能结果评分接近,但CBMA使修复组织及其成分间的关系得以改善,MRI见组织间裂隙和纤维化表现减少。脂肪干细胞引起越来越多人的兴趣,其干细胞的浓度高于骨髓,占脂肪有核细胞的5%,有分化为软骨细胞的潜力,并可迅速扩张和增殖,因此成为一种有吸引力的生物制剂。Kim等[74]对关节镜下BMS术后使用和不使用脂肪干细胞治疗的患者临床结果进行了比较,发现辅以脂肪干细胞治疗的患者AOFAS、VAS和Tegner评分较单纯行BMS患者均有显著改善。尽管临床研究结果已经证明生物制剂具有对BMS效果的潜在提升作用,最佳辅助物及其使用剂量、释放方式和释放时间仍需随机临床试验结果来确定。

总之,对小型损伤OLT患者,采用清创术、BMS可获得良好的短中期效果;对中型损伤OLT患者可考虑采用AOT、同种异体骨软骨移植和幼体同种异体移植物移植,同时辅以生物制剂(如PRP和CBMA)治疗;对大型损伤OLT患者,同种异体骨软骨移植或大块自体骨软骨移植可作为一期手术治疗方法,也可作为一期手术失败后的补救措施;对于一期治疗失败的大型损伤OLT患者,距骨表面置换也可作为一种治疗选择。

(四)康复治疗

康复治疗对于OLT患者具有重要意义,其目标是使患者踝关节功能恢复至伤前水平,这对于运动员患者尤为重要。2017年踝关节软骨修复国际共识会议建议依据软骨愈合的生物学进程对OLT患者进行康复治疗[75]。一般来说,术后3个月内的康复治疗应限制剪切力。术后3～6个月考虑进行专项运动训练,并根据手术类型进行个性化训练。踝关节软骨修复后恢复竞技比赛应在术后6个月后才能考虑。术后早期活动是必要的。有研究结果表明,持续被动运动训练可提高患者软骨愈合速度、软骨厚度和蛋白聚糖浓度[76]。Lee等[77]认为,关节镜BMS术后患者早期负重不会对结果造成不良影响,较大损伤或继发OLT患者的康复过程取决于治疗所采用的具体手术技术,但通常需要较长时间的部分负重训练。对涉及固定或踝截骨术的患者,通常建议术后6周内不负重[78]。生物制剂治疗可促进损伤软骨的愈合,但没有证据表明在OLT的治疗中加入生物制剂会加速软骨损伤的愈合。对于年龄较小、体重指数低且损伤较小的OLT患者,早期活动关节并使用双膦酸盐和脉冲电磁场治疗可缩短康复时间。

综上所述,OLT的最常见原因是创伤,足踝畸形导致力线异常进而引起的应力分布异常在OLT发生和进展中起重要作用。随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,内分泌和代谢因素也需引起重视。X线为OLT的基本筛查手段,但有较高的漏诊率;MRI敏感度高,但存在对病情过度评估的可能性;CT是较客观准确的诊断方法。OLT的保守治疗效果有限;关节镜下清创、刮除和BMS是目前应用最多的手术治疗方式;对AOT、同种异体骨软骨移植和ACI需严格把握手术适应证;在表面置换中,采用依患者距骨解剖定制的假体可能降低手术难度,避免假体不匹配的缺点并改善功能结果;多种生物制剂辅助治疗方法正处于积极探索中;康复治疗为治疗中的重要环节。相信在不久的将来,随着临床和基础医学研究的不断深入,对OLT的治疗将取得更大的进展。