重视儿童发育不良性腰椎滑脱的规范化手术治疗

仉建国 杜悠

发育不良性腰椎滑脱是在儿童及青少年人群中最为常见的腰椎滑脱类型[1-2]。该疾病常常起病隐匿,不易被早期发现及诊断。常常因患儿出现腰背痛、坐骨神经刺激症状或脊柱侧凸后才被发现。目前对发育不良性腰椎滑脱的治疗理念及方法存在差异,容易延误治疗而导致严重的继发性脊柱侧凸,或不恰当的手术方法给患者带来医源性损伤,甚至严重并发症。因此,急需重视儿童发育不良性腰椎滑脱的规范化治疗。

发育不良性腰椎滑脱的主要病变节段位于L5-S1;其特征包括L5椎体楔形变、峡部延长,S1上终板穹顶样改变,腰骶段后凸以及L5/S1椎间盘形态发育不良等[3]。根据腰椎滑脱的严重程度,在Marchetti-Bartolozzi分型中,将发育不良性腰椎滑脱分为高度发育不良性和低度发育不良性;通常将椎体相对于临近椎体的滑脱程度超过50%的发育不良性腰椎滑脱(在Meydering分型中Ⅱ°以上的腰椎滑脱)称为高度发育不良性腰椎滑脱;反之则为低度发育不良性腰椎滑脱[4]。高度发育性腰椎滑脱在影像学上有特征性的L5椎体呈楔形变、骶骨上终板呈穹顶样,常伴有腰椎峡部裂或存在腰椎峡部延长,在脊柱矢状位序列上常常表现为脊柱失平衡。

临床症状方面,学龄前患儿通常不会出现疼痛的症状;其腰椎滑脱大多由于身体姿势异常(如腰前凸增大或骨盆过度前倾)或步态异常而被发现。年龄较大的患儿常常因活动或久站久坐时腰背部疼痛而就诊;也有患儿因坐骨神经和马尾神经刺激症状,如不能跑跳、下肢放射痛或两便障碍而就诊;部分无症状者因青少年时期出现继发性脊柱侧凸而就诊。

保守治疗对于发育不良性腰椎滑脱通常无效;但对于无明显症状的低度发育不良性滑脱可选择观察,如出现症状或滑脱进展以及腰椎旋转或侧凸时应及时手术治疗。而对于高度发育不良性滑脱,由于患儿通常有症状,且高度发育不良性腰椎滑脱的患者有较高的脊柱畸形进展风险,可能引起神经压迫,建议尽早行手术治疗,以防止脊柱畸形进一步进展,减轻疼痛症状及预防功能障碍[5-7]。相比于行保守治疗的患者,经过手术治疗的高度发育性腰椎滑脱患者在长期随访中SRS-22评分的总分有显著提高[8]。手术治疗的主要目的包括充分神经减压、滑脱复位、矫正局部后凸及恢复矢状位序列,并进行确切的脊柱融合。然而,由于对发育不良性腰椎滑脱自然病程和特点的认识不足以及手术技术方面的原因,经常出现因治疗不当产生并发症需要翻修的情况。目前常见的问题主要有以下几个方面:

1.行滑脱部分复位而不切除S1上终板穹窿样骨结构及L5椎体前下方楔形变部分或仅行原位固定:过去的观点认为滑脱原位固定及部分复位出现神经相关并发症相较于完全复位更低[9-11];但近期的研究表明完全复位并不会增加神经相关并发症[12-13]。S1上终板穹窿样改变及L5椎体前下方楔形变是高度发育不良性腰椎滑脱的典型特征,也是导致L5滑移逐渐加重的基础[14]。因此,如果不切除S1上终板穹窿样骨结构及L5楔形变部分,强行提拉复位,会导致复位不充分,局部应力集中,容易出现内固定失败[15]。另外,由于椎间松解不彻底,导致腰前凸重建不充分,甚至继发腰骶段后凸,从而影响整个矢状位平衡[16]。完全复位对于重建腰前凸效果更佳,且术后假关节形成的可能性更低[17-18]。

2.后路内固定融合节段过长导致腰椎活动度丧失:对于儿童及青少年而言,在纠正滑脱、缓解神经症状的同时,应尽可能融合更短的腰椎节段,以保留更多腰椎活动度[19]。对大多数未合并严重脊柱侧凸的Ⅲ度的滑脱,只要椎间松解充分,做到椎间盘、骶骨穹窿和L5前下方楔形变部分的切除,就可获良好复位并可做到短节段即上下各一个节段的固定融合[14]。

3.因手术时机选择不佳而出现继发性滑移性脊柱侧凸:发育不良性腰椎滑脱由于S1上终板不对称的穹窿样骨性结构,会导致腰椎冠状面及矢状面的不稳定而出现腰椎旋转。如滑脱发现较晚或手术治疗不及时常常会继发脊柱侧凸畸形;部分病例可导致继发结构性脊柱侧凸而需要长节段融合,严重影响脊柱活动功能。

针对上述问题,建议对于无症状的Ⅱ°以上以及有症状的发育不良性腰椎滑脱均应尽早进行手术治疗,矫正腰骶段后凸并重建稳定性,以避免继发性脊柱侧凸的出现和滑脱加重。手术需充分松解滑脱节段椎间隙,切除L5/S1椎间盘、L5棘突、椎板及上下关节突关节。对于高度发育不良性腰椎滑脱,应同时切除S1上终板穹窿样骨性结构;必要时切除L5前下角,以恢复L5下终板及S1上终板形态,实现滑脱的完全解剖复位。同时,在滑脱复位的同时需充分显露双侧神经根,并进行神经根减压,以避免滑脱复位过程中对神经根的刺激;术中可应用神经电生理监测,监测神经功能。现有的报道中,在青少年高度发育不良性腰椎滑脱患者中进行上述截骨出现神经相关并发症多为暂时性的感觉神经障碍;随着随访时间的延长,症状均可消失[20]。L5/S1椎间隙应进行确切的椎间融合,重建腰骶段局部前凸,恢复整体矢状面力线与平衡。近端固定椎可选择L5椎体,因而L5椎弓根螺钉应保证其固定强度,尽量一次置钉成功,避免反复置钉导致钉道松动。由于儿童S1前后径较短,做远端固定时椎弓根螺钉把持力相对有限,可考虑采用S1或S2 骶骨翼螺钉辅助增强远端固定效果。上述内固定方法可在保证固定效果的同时,最大限度保留脊柱活动度。对于高度发育不良性腰椎滑脱患者,有的学者也提出了前后路联合手术,前路行腰椎椎间松解及椎间融合,后路行不完全复位、内固定。前路行椎间融合术有利于更好的重建椎体高度及腰前凸。文献报道前后路手术融合率较高,内固定相关并发症较低[21-22]。

儿童及青少年发育性腰椎滑脱常引起继发脊柱侧凸,主要有两种类型:Ⅰ型为单纯痉挛性脊柱侧凸,即由于腰椎滑脱引起明显的腰痛、下肢放射痛,导致腰骶部肌肉痉挛,从而引起躯干倾斜,产生侧凸;与腰椎间盘突出症、骨样骨瘤等疾病导致的功能性脊柱侧凸类似。此类型侧凸角度较小,椎体旋转程度轻,柔韧性较好,常常呈现出短弧的腰骶段脊柱侧凸,以及长弧形的胸腰段脊柱侧凸。Ⅱ型为痉挛/滑脱性脊柱侧凸。此类型除了有单纯痉挛性因素以外,还合并有滑脱椎体旋转不稳定、冠状位失平衡等因素所引起的侧凸。与特发性脊柱侧凸的顶椎旋转最重不同,此类型脊柱侧凸旋转最重的椎体通常为滑脱椎体。该类型脊柱侧凸角度较Ⅰ型大,椎体旋转程度重[23]。

对于10岁以前的发育不良性腰椎滑脱患儿,单纯痉挛性脊柱侧凸是最为常见的。其治疗主要还是以治疗发育不良型腰椎滑脱为主;在继发性侧凸应及早对腰椎滑脱进行复位和固定,继发性侧凸可自发纠正,无需对侧凸进行其他干预[24-27]。而对于严重的滑脱伴结构性脊柱侧凸,需根据者脊柱侧凸严重程度、椎体旋转度、滑移程度等方面,决定具体手术方案。如患者侧凸累及节段长,椎体旋转滑移较重,预期手术时间及出血量较大,可考虑分期手术;一期行腰椎滑脱复位内固定植骨融合术,二期行脊柱侧凸矫形内固定植骨融合术;如脊柱侧凸累及节段相对较短,侧凸程度较轻,预期手术时间及出血量较小,也可考虑一期手术。