对初次全髋置换术后不引流的安全性和有效性的观察

张鹏飞 杨序程 王文强

全髋置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗股骨颈骨折、骨关节炎、类风湿关节炎、发育不良和股骨头缺血性坏死等髋关节疾病的重要手段之一[1]。在过去几十年,术后引流作为一种减少术后血肿形成和伤口并发症、促进伤口愈合的手段被常规应用于初次THA[2-3]。近年来,随着手术技术的提高、加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的发展,THA术后引流的必要性备受争议[4]。有研究结果显示,术后引流可增加术后出血量,且存在外界细菌通过管道侵入关节腔引起感染等风险[5]。因此,THA术后不进行引流被接受并推崇,但目前关于THA术后是否引流仍存有争议。本研究通过对初次THA术后引流与不引流的临床结果进行比较,探讨不引流的安全性和有效性,以期为THA术后正确处理提供依据。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准:(1)病例纳入标准:①行单侧THA治疗的股骨头缺血性坏死或原发性髋关节骨关节炎患者;②采取后外侧手术入路;③临床资料完整;④采用生物型髋关节假体;⑤术中静脉滴注氨甲环酸与术毕关节腔注射氨甲环酸结合使用。(2)病例排除标准:①近期有其他手术史或外伤史;②翻修或双侧THA患者;③复杂先天性髋关节脱位或发育不良患者、髋关节感染者;④有股骨颈骨折内固定需要取出者;⑤术前存在凝血功能异常;⑥术前存在严重贫血;⑦存在精神异常或神经肌肉疾病。

2.一般临床资料:对2019年1月至2021年12月中南大学湘雅医院骨科行初次单侧THA治疗的股骨头缺血性坏死或原发性髋关节骨关节炎患者110例的临床资料进行回顾性分析。其中男38例,女72例;年龄(58.90±12.24)(19～84)岁。依据术后引流与否将患者分为非引流组(n=46)和引流组(n=64)。非引流组中,男15例,女31例,年龄(61.26±12.86)(19～84)岁,体重指数=(22.63±3.18)kg/m2,合并症包括高血压6例和糖尿病3例。引流组中,男23例,女41例,年龄(57.20±11.59)(30～80)岁,体重指数=(23.27±3.19)kg/m2,合并症包括高血压12例和糖尿病4例。

二、方法

1.治疗:两组患者的手术均由同一位高年资医生完成。对全部患者均采取神经阻滞麻醉,后外侧入路,切皮前给予氨甲环酸1 g静脉滴注,术毕关闭伤口后予以氨甲环酸2 g关节腔注射。引流组使用600 ml负压封闭引流瓶,引流管夹闭6 h后开放,48 h内移除引流瓶,记录引流量。对两组患者均自术后第1天给予皮下注射低分子肝素钠,400 U/d,直至出院。

2.观察指标:记录两组患者术后第3天红细胞计数、血红蛋白(HB)和红细胞压积(HCT)并计算术后较术前变化值;记录两组患者失血量、患肢血肿情况、术后伤口相关并发症和下肢深静脉血栓等的发生率以及住院时间。采用Gross方程计算失血量,理论失血量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT),隐性失血量=理论失血量-(术中出血量+引流量),围手术期实际失血量=理论失血量+输血量[6]。

结 果

两组患者的性别(χ2=-0.313,P=0.717)、年龄(t=-1.701,P=0.092)、体重指数(t=1.049,P=0.297)、合并高血压(χ2=0.877,P=0.349)、合并糖尿病(χ2=-0.003,P=0.954)等一般特征差异均无统计学意义。

引流组患者引流量为(169.45±92.37)ml。非引流组患者术后HCT下降值、红细胞计数下降值、理论失血量、实际失血量和住院天数均显著低于引流组(均P<0.05);两组患者术后HB下降值、隐性失血量和手术时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。两组患者均未出现感染、伤口不愈合、皮下血肿、大面积皮下瘀斑和下肢深静脉血栓等术后并发症。

表1 非引流组与引流组全髋置换术患者各项观察指标的比较

讨 论

THA术后是否有必要引流一直备受争议。术后引流可减少瘀血,并避免血肿形成和继发感染。然而,随着ERAS理念的发展,THA术后不进行引流被广泛接受。引流可能增加失血量,因为放置引流管消除了填塞效应,而且细菌逆行迁移继发感染的风险更高,不利于术后早期康复,增加术后护理难度。

Xu等[7]对6 667例初次单侧THA患者进行研究的结果显示,术后引流使输血率和住院时间均有显著增加,而引流组与非引流组患者的非感染性和感染性并发症的发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)。该研究结果不支持在初次单侧THA术后常规引流。Okuzu等[8]对369例初次THA患者进行对照研究发现,THA术后引流和不引流患者的术后血液学指标、失血量、输血率、住院天数、并发症和临床评分的差异均无统计学意义(均P>0.05),因此认为对于关节腔内注射氨甲环酸的THA患者,术后引流没有益处。Fagotti等[9]对93例THA患者进行前瞻性对照研究的结果显示,引流组与无引流组患者的失血量、输血需求、住院时间、再手术率、并发症、炎症血清标志物和Harris髋关节评分的差异均无统计学意义(均P>0.05)。Bartosz等[10]对40例接受髋关节翻修术患者的回顾性研究结果显示,髋关节翻修术有较高的并发症发生率,包括围手术期出血,即便如此,术后引流也不能为患者带来益处,甚至可能会导致更大的总失血量和出血比例,并在术后第1天导致HB显著下降。这一研究结果与本研究相似。

本研究中,引流组与非引流组患者均未出现感染、伤口不愈合,皮下血肿、大面积皮下瘀斑等情况,均无下肢深静脉血栓发生。两组患者HB下降值、隐性失血量和手术时间的差异均无统计学意义(均P>0.05)。但是,非引流组患者的理论失血量、实际失血量和住院天数均显著低于引流组,这与其他相关研究结果相符[7-10]。主要原因如下:(1)THA作为一种成熟的手术技术,经过多年实践与技术改进得到不断发展和进步,更科学的手术切口和更为严格仔细的术中止血措施,使得术中出血量较前明显减少。(2)无论静脉滴注、局部注射或口服氨甲环酸,均可使THA术中失血量和输血比例下降,且不会增加心血管疾病的风险[11-12]。本研究中,对两组患者均采用术前静脉滴注和术毕关节腔注射氨甲环酸的联合用药方式,减少了围手术期出血量。(3)发生隐性失血主要是因为关节间隙和肌肉间隙存在大量积血,术后在关节间隙和肌肉间隙之间放置引流管会使出血继续,直到引流管被移除。留置引流管消除了填塞效应,不利于伤口止血[13-14]。

本研究无证据证明THA术后行封闭负压引流会引起逆行感染及其他术后并发症,但是不行引流不仅使患者围手术期实际出血量显著减少,还可简化手术操作,使术后伤口管理更为方便,并利于患者术后早期离床活动,缩短住院时间,减轻患者经济负担。

本研究也存在一定的局限性:首先,本研究为回顾性研究,缺乏长时间随访结果,且样本量较小;其次,在研究期间无患者发生感染,因此不能更科学地评估术后引流对感染发生的影响。

综上所述,对于初次THA患者,如凝血功能正常,在静脉滴注和局部使用氨甲环酸相结合并加强术中止血的条件下,术后不需要常规引流。