下颌前牙牙根及根管形态的锥形束CT研究

陈思宇, 陈青娅, 刘 健

(1.四川省乐山市人民医院口腔科,四川 乐山 614000;2.重庆医科大学附属口腔医院修复科,重庆 401147)

根管治疗是目前临床治疗牙髓和根尖周疾病最基本的方法,操作者术前充分了解患牙的根管形态是根管治疗得以成功的先决条件,而遗漏根管则是根管治疗失败的常见原因[1]。过去一般认为下前牙为单根牙,根管形态为单根管,但近年来的大量研究发现,下颌前牙在根管形态上亦同后牙一样存在较高的变异率[2, 3]。因此,研究下颌前牙牙根和根管的形态对于提高根管治疗的成功率具有重要意义。锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)是近年来被广泛用于口腔医学领域的新型影像检查方式,它能无创地呈现牙根和根管内部的三维形态,具有放射剂量低且检查结果精确度高等优点。本研究旨在借助CBCT分析研究成人下颌前牙牙根和根管的解剖形态及其变异情况,进而为下颌前牙的根管治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料调取2019年8月至2022年3月在乐山市人民医院口腔科和重庆医科大学附属口腔医院放射科因治疗需要拍摄的934 例患者包含下颌前牙在内的CBCT影像资料。纳入标准:①年龄18～70 岁;②根尖孔发育完全;③下颌前牙牙体完整,髓腔及根管内无填充物,无修复体;④牙根无吸收或折裂;⑤无牙髓或根尖周疾病;⑥CBCT影像清晰。共纳入下颌前牙5268 颗,其中下颌中切牙1701 颗,下颌侧切牙1765 颗,下颌尖牙1802 颗。934 例患者中,男508 例,女426 例,双侧下颌中切牙均纳入研究者799 例,双侧下颌侧切牙均纳入研究者838 例,双侧下颌尖牙均纳入研究者868 例。所有患者均知情同意。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法本研究中,521 例患者(含896 颗下颌中切牙、968 颗下颌侧切牙和992 颗下颌尖牙)采用ORTHOPHOS XG 3D (SIRONA, 德国)CBCT机检查,扫描参数:曝光时间14.4 S,管电压85 KV,管电流7 MA,扫描层厚0.3 MM,三维图像的重建与测量采用SIDEXIS XG软件。另有413 例患者(含805 颗下颌中切牙、797 颗下颌侧切牙和810 颗下颌尖牙)采用KAVO 3D EXAM (KAVO德国)CBCT机检查,扫描参数:曝光时间14.7 S,管电压120 KV,管电流20.27 MA,扫描层厚0.25 MM,三维图像的重建与测量采用EXAM VISION软件。所有下颌前牙的CBCT影像资料均由2名经标准一致性检验合格(KAPPA=0.79)的口腔高年资医师独立观察并记录结果,对观察结果不一致的影像,经双方讨论后最终达成一致。详细记录所有下颌前牙的牙根数目,并采用Vertucci分类法[4]对其根管形态进行分析。对Vertucci分类中I型以外的根管形态均归为多根管。本研究需单独记录Vertucci分类法中未涉及的特殊根管形态,其中对双根双根管牙,即颊舌2根或近远中2根内各有1个根管者,记为Ⅸ型。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计数资料用率表示,采用χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 下颌前牙的牙根形态和根管数目所有的下颌中切牙和下颌侧切牙均为单牙根,下颌尖牙中双根牙12颗,占比0.67%(12/1802),无更多牙根的下颌尖牙。在根管数目方面,中切牙中有10.70%(182/1701)为多根管,侧切牙中有23.23%(410/1765)为多根管,尖牙中有5.77%(104/1802)为多根管,其余牙均为单根管。下颌侧切牙多根管的发生率高于中切牙和尖牙(χ2=250.838,P< 0.01)。

2.2 下颌前牙根管构型及其分布共观察到除Ⅷ型外的7种Vertucci根管类型。见表1。所有下颌前牙的根管构型均以Ⅰ型为主,多根管的下颌前牙最常见的根管类型是Ⅲ型,在下颌中切牙、侧切牙和尖牙中的发生率依次为6.23%、14.11%和3.88%。下颌侧切牙还观察到少量的Ⅵ型(13/1765)和Ⅶ型(2/1765)根管,在下颌尖牙中, 亦观察到2 例Ⅵ型根管。此外,本研究中12 例双根的下颌双尖牙,根管构型均为Ⅸ型(双根双根管型),发生率为0.67%(12/1802)。

表1 下颌前牙根管构型分布 [n(%)]

2.3 下颌前牙根管的对称性本研究中,双侧下颌中切牙、侧切牙和尖牙均纳入研究的患者分别为799、838和868例,其根管对称性分布情况见表2。当一侧出现双根管时,对侧同名牙也为双根管的概率在下颌中切牙、下颌侧切牙及下颌尖牙中依次为79.38%、85.17%、68.33%。

表2 下颌前牙根管的对称性分布情况 [n(%)]

2.4 不同性别间下颌前牙多根管发生率的比较本研究中,下颌前牙多根管的发生率在不同性别间的分布情况见表3。不同性别间下颌中切牙、侧切牙、尖牙多根管发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 不同性别中下颌前牙多根管分布的比较 [n(%)]

3 讨论

下颌前牙并非总是单牙根单根管,其根管系统亦存在较大变异,由于遗漏根管而导致下颌前牙根管治疗失败的病例临床上亦屡有报道[5]。过去研究根管形态的方法主要有切片观察法、透明牙染色法和X射线片法。前2种方法仅能用于离体牙的研究,标本制作繁琐、耗时,且样本常常是一些因正畸需要而拔除的牙齿,故研究对象多为年轻患者从而影响研究结果的准确性[6]。传统的根尖X射线片是体内研究根管形态的重要方法,但其仅能获得牙根和根管形态的二维影像,存在失真、与周围组织重叠、分辨率不高等缺点[7]。CBCT技术可以在不破坏牙齿形态的前提下,提供牙和根管矢状面、冠状面以及轴面的三维形态,在显示根管内部形态的准确性方面不亚于作为“金标准”的透明牙染色法[8],而与传统CT相比,其放射剂量低且扫描时间短,故近年来CBCT被看做是理想的研究牙根和根管形态的技术手段[9]。

本研究中下颌前牙存在双根的情况仅见于少量的下颌尖牙(12/1802),相较于牙根形态的单一性,下颌前牙在根管形态方面存在更大的变异,本研究中下颌中切牙、侧切牙和尖牙多根管的发生率依次为10.70%、23.23%和5.77%。根管形态在不同种族人群之间多存在较大差异,以往研究显示,中国人下颌中切牙多根管的发生率为3.76%～17.34%,下颌侧切牙多根管的发生率为10.59%～34.08%,下颌尖牙多根管的发生率为4.17%～10.41%[2, 10～14], 不同研究间数据差异较大,这可能与研究对象的地域差别、研究方法、研究设备的精确度以及纳入样本量大小有关。本研究中下颌前牙多根管最常见的根管类型为Ⅲ型,在下颌中切牙、侧切牙和尖牙中的发生率依次为6.23%、14.11%和3.88%。此外,II型、IV型和V型亦在下颌前牙中检出一定比例,下颌侧切牙中还观察到少量的Ⅵ型和Ⅶ型根管,下颌尖牙中亦观察到少量的Ⅵ型和Ⅸ型根管。下颌前牙多根管较高的发生率提示临床操作者在行下颌前牙的根管治疗时,术前应仔细判读影像资料,必要时辅以CBCT检查,术中采用小号锉从颊、舌向仔细探查根管形态,对于复杂病例,建议在根管显微镜下进行操作,从而避免遗漏根管而导致的治疗失败。

在根管的对称性研究方面,本研究发现当下颌前牙一侧为双根管时,对侧同名牙也为双根管的概率在下颌中切牙、下颌侧切牙及下颌尖牙中依次为79.38%、85.17%、68.33%,即下颌前牙多根管的发生率存在较高的对称性,这与国内外的研究结果基本一致[10～12, 15, 16]。这提示临床医生在行下颌前牙的根管治疗时,一旦一侧发现多根管,则对侧同名牙为多根管的可能性较大,治疗中应注意探查。本研究中,男性与女性下颌前牙多根管发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。这与缪惠灵[12]的研究结果一致,但Yang[13]在研究中却发现重庆地区人群中下颌侧切牙多根管的发生率女性高于男性(P<0.05),这可能与样本量大小、检测人群的年龄构成以及地域差别有关。本研究中病例主要来源于四川、重庆地区,故研究结果存在一定的局限。

综上,本研究通过对大量下颌前牙的CBCT数据进行分析发现,人群中下颌前牙根管构型复杂,除常见的单根单根管外,还存在相当比例的多根管形态,且左、右两侧多根管的发生率存在较高对称性,临床操作者术前应充分了解下颌前牙根管解剖形态存在的变异可能,才能在治疗中做到精准操作,缩短治疗用时,并提高治疗的成功率。