活动性疼痛管理在肺癌术后肺康复相关活动中的应用研究

王春梅,陈弟洪,刘 燕,彭婷婷,张 舒,钟 婷,唐婷婷,王春燕

(1.四川大学华西医院 a.重症医学科,b.门诊部患者全程管理中心,四川 成都 610041;2.四川大学华西护理学院,四川 成都 610041;3.四川大学华西天府医院重症医学科,四川 成都 610041)

近年来,肺癌发病率及死亡率逐年上升[1]。手术治疗是早、中期肺癌主要的治疗方式之一,术后早期疼痛发生率高达100%,且活动性疼痛强度更重,不同程度上影响患者康复锻炼[2,3]。活动性疼痛是指患者术后,由于功能活动(包括深呼吸、有效咳嗽、下床活动、行肺康复相关功能锻炼等)引发的疼痛或疼痛加剧[4]。有报道指出,肺癌术后患者因为活动性疼痛而导致的恐动水平较高,会加重患者行肺康复相关活动的恐惧心理,从而惧怕行相关功能活动[5]。因此,缓解活动性疼痛对促进肺癌术后患者肺康复和减少术后慢性疼痛的发生至关重要。缺乏活动性疼痛评估会直接阻碍疼痛治疗,从而影响患者开展相关功能活动[6]。因此,临床工作者应当重视肺癌术后患者肺康复的活动性疼痛,并使用准确的评估工具进行评估,为术后疼痛干预提供依据。临床常使用的疼痛评估工具在评估患者功能活动时的疼痛存在一定的局限性,且无法充分反应患者完成具体活动的能力[7]。本研究在患者使用数字评定量表(numeric rating scale,NRS)自评疼痛的基础上,运用四等级功能活动评分法(functional activity score,FAS)对肺癌术后患者的活动性疼痛进行评估,探讨其在肺癌术后活动性疼痛管理中的应用,为肺癌术后患者的活动性疼痛治疗提供依据,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2022年6～12月我院收治的肺癌术后患者172例,纳入标准:①年龄≥18岁且<80岁;②术后机械通气时间不超过8小时;③神智清楚并能理解疼痛评估相应条目内容;④有口述疼痛的能力;⑤术后携带自控式静脉镇静泵;⑥自愿参加本研究。排除标准:①过往有精神病史;②术后发生谵妄;③术后ICU住院时间≤6小时;④有肢体活动障碍,不能参加基本康复锻炼的患者。剔除标准:术后失访的患者予以剔除。所有患者均签署知情同意书。本研究已通过我院伦理委员会审核批准(伦理号为2021年审337号)。按照随机数字表法分为试验组和对照组,术后试验组因2例患者随访期间失访予以剔除,本研究最终样本量为170例,即对照组86例和试验组84例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 [n(%)]

1.2 方法由3名经过疼痛专科护士培训的临床护士、1名康复治疗师、1名临床医生组成活动性疼痛管理小组。在研究开展前由两名小组成员查阅文献及咨询相关专家后,制定研究相关培训内容,对参与研究的其他成员进行培训,内容包括静息性疼痛与活动性疼痛的区别、FAS的使用方法、NRS 及 FAS 对疼痛的控制目标及评估后的疼痛干预措施。对照组:采用以患者为主体的主观疼痛自评工具- NRS在患者术后第一天首次行术后肺康复相关活动时(包括有效咳嗽、深呼吸、患侧肢体活动等),进行活动性疼痛自评,患者根据活动时的疼痛情况给出相应的疼痛分值。试验组:采用以医护人员为应用主体的客观疼痛评估工具- FAS+NRS在患者术后第一天首次行术后肺康复相关活动时(包括有效咳嗽、深呼吸、患侧肢体活动等),让患者采用 NRS自评估行肺康复相关活动时的活动性疼痛强度;护士根据患者完成相关活动的情况,评估患者在功能活动中的疼痛程度,与FAS评分标准进行比对。

1.3 研究工具①FAS:FAS是由我国学者根据澳大利亚维多利亚州质量控制委员会推荐的三等级功能活动评分法改良而成。具体内容为医务人员指导患者开展肺康复相关活动,如:有效咳嗽等,疼痛完全不受限制,能够如常完成某项活动等,评为I级(无疼痛);患者在使用非药物措施(如按压伤口或使用胸带)后能够完成有效咳嗽,评为II级(轻度疼痛);患者只能尝试有效咳嗽,但由于疼痛而无法完成活动,评为III级(中度疼痛);患者因疼痛无法尝试有效咳嗽,评为IV级(重度疼痛),医护人员则根据患者相关活动完成情况进行活动性疼痛评估,该工具适合用于肺癌术后的早期活动性疼痛评估中[8]。该评估量表的 Cronbach’s α 为 0.98,内容效度为 0.94。②NRS[9]:由0到10个数字组成,0表示无痛,数字越大表示疼痛越严重,10表示可以想象的最严重的疼痛。当患者处于休息或功能活动状态时,根据自己的疼痛程度,从0～10中选择一个数字来指示当前的疼痛程度。1～3分表示轻度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛。

1.4 干预措施①患者在术前一天通过扫描二维码,获取疼痛相关健康宣教知识,内容包括如何正确使用NRS表达疼痛、怎样配合康复治疗师行肺康复相关锻炼、自控式静脉镇静泵的使用方法及注意事项。②当FAS为Ⅱ级或NRS评分≥4分且<7分时,指导患者按压自控式静脉镇痛泵;当FAS>Ⅱ级或NRS评分≥7分时,遵医嘱临时追加静脉止痛药进行疼痛干预;30分钟以后再次进行活动性疼痛评估,直至活动性疼痛控制目标为FAS<Ⅱ级或NRS<4分,同时患者能够如期完成相关功能活动。

1.5 评价指标由研究小组负责人将资料制定成册,对小组成员进行培训,研究过程中使用统一指导语及相同评估标准。由研究小组两名经过疼痛专科护士培训的护师在患者术后首次行肺康复相关活动时观察患者的活动性疼痛情况、追加使用止痛药物的比例和出院后2个月的疼痛发生率及疼痛干预率。

1.6 统计学方法采用SPSS 24.0统计软件分析处理数据。计数资料以例数(百分比)表示,两组比较采χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者行肺康复相关活动时的疼痛程度比较试验组患者的首次中、重度疼痛发生率明显高于对照组(P<0.01)。咳嗽咳痰呼吸训练时疼痛评分、患侧肢体活动时疼痛评分差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2 两组患者疼痛干预比较两组患者咳嗽咳痰呼吸训练时、患侧肢体活动时的按压镇痛泵及静脉追加止痛药的情况差异有统计学意义(P<0.05),试验组静脉追加止痛药的比例高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛干预情况比较 [n(%)]

2.3 两组患者慢性疼痛发生情况比较试验组慢性疼痛分值、慢性疼痛发生率、口服止痛药的比例均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者慢性疼痛比较

3 讨论

3.1 采用主客观评估方法有助于准确评估肺癌术后患者活动性疼痛情况NRS是临床实践中最常用的主观疼痛评估工具之一,但不能客观、全面地反映患者进行功能活动时的疼痛情况,因此在评估术后疼痛方面有一定的局限性[10]。在这一点上,客观的疼痛评估工具的优势变得显而易见。客观评估工具-FAS以医务人员为重点,通过观察患者功能活动的完成情况来评估患者的疼痛程度,进而弥补主观疼痛评估在评估患者活动状态下疼痛的不足[11]。本研究结果显示试验组患者的首次中、重度疼痛发生率明显高于对照组,咳嗽咳痰呼吸训练时疼痛评分、患侧肢体活动疼痛评分差异均有统计学意义(P<0.01 )。表明在患者存在活动性疼痛时运用FAS进行疼痛评估,更能反映出患者此时的活动性疼痛情况及完成相关功能活动的情况。两组患者咳嗽咳痰呼吸训练时、患侧肢体活动时的按压镇痛泵及静脉追加止痛药的情况差异有统计学意义(P<0.05),试验组静脉追加止痛药的比例高于对照组,通过评估结果调整镇痛方案后,研究组患者均能如期完成相关功能活动。同样,既往研究[12]认为对肺癌术后患者实施活动性疼痛评估及管理后能够有效缓解其术后疼痛,预防术后不良反应。本研究的研究对象属于术后对早期功能活动开展要求较高的手术患者,此类患者更需要全面评估术后的活动性疼痛,为活动性疼痛的治疗提供依据,从而有助于提高术后疼痛管理的质量。

3.2 采用主客观评估方法有助于改善肺癌术后患者慢性疼痛肺癌术后急性疼痛控制不佳会导致慢性疼痛,这种慢性疼痛形式被称为胸科术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome,PTPS),国际疼痛研究协会将PTPS定义为胸部手术1周后持续2个月以上的疼痛[13]。慢性疼痛是一种严重危害人类健康的疾病,它对人体的身心伤害远大于疾病本身,会导致患者的自主神经功能障碍[14]。因此,慢性疼痛不容忽视,根据其发生机制,消除持续的疼痛刺激是减少慢性疼痛发生的根本。所以,加强围手术期急性疼痛控制,避免疼痛控制不佳已成为PTSP的主要预防措施[15]。由于主观和客观疼痛评估在术后疼痛管理中的意义不同,相关指南指出,综合的术后疼痛评估应包括静息和活动疼痛的评估[16,17],对照组疼痛控制目标仅为 NRS<4分,试验组疼痛控制目标为 FAS<Ⅱ级且NRS<4分,试验组的控制目标能够综合主客观评价指标,更能够反映出患者功能活动时的真实疼痛情况。根据评估结果在患者术后早期及时调整镇痛方案,控制其急性疼痛,在出院后2个月对参与本研究的所有病例进行随访,结果显示,两组患者的慢性疼痛分值、慢性疼痛发生率、口服止痛药构成比差异均有统计学意义(P<0.001),试验组的慢性疼痛分值较低,中、重度疼痛发生率明显低于对照组,口服止痛药的比例更低。本研究运用主观和客观评估工具,使肺癌术后患者的活动性疼痛评估更加全面,根据评估结果及时有效调整镇痛方案,既可以有效缓解患者的活动性疼痛,又可以减少相关并发症的发生。

综上,本研究在使用NRS自评疼痛的基础上运用FAS对肺癌术后患者进行活动性疼痛评估,有助于准确评估肺癌术后活动性疼痛情况,根据评估结果进行疼痛干预后可降低肺癌术后患者慢性疼痛的发生率。但本研究是一项仅在三级医院进行的单中心研究,样本量较小。研究对象仅为接受单侧肺叶切除术的单一疾病类型的肺癌患者。希望在未来的研究中,可以扩大样本量,进行广泛抽样,纳入更多的疾病类型,并在不同级别的医疗机构进行多中心研究,以供进一步论证。