中国结直肠癌诊疗规范(2023版)

国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会

我国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位，其中2020年新发病例55.5 万，死亡病例28.6万[1]。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者在确诊时已属于中晚期。结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果也证明了结直肠癌筛查的效益。目前，推荐的结直肠癌筛查方案主要是危险度评估和粪便潜血，若为阳性，再进行结肠镜检查。近年来粪便DNA检测可以进一步提高结直肠癌粪便初筛的效益[2]。国外的经验还表明，在医疗资源较为发达的地区，直接应用3～5年1次的结肠镜检查，也可以取得较好的筛查效果[3]。结直肠癌诊疗过程可能涉及手术、化疗、放疗、影像学评估、病理学评估、内镜等诊疗手段。研究表明，多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment，MDT)的模式可改善结直肠癌诊疗水平。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

本规范中，cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助(术前)治疗后的肿瘤分期(如ypTNM)，病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0；前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者(如rTNM)。为加强本规范的实用性，特绘制相关诊疗流程图见附图1～12。

图1 无蒂息肉取材：以切缘基底部为中心平行切开，向左、右两侧全部取材

1 诊断

1.1 临床表现

早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：(1)排便习惯改变；(2)粪便性状改变(变细、血便、黏液便等)；(3)腹痛或腹部不适；(4)腹部肿块；(5)肠梗阻相关症状；(6)全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可以出现腰骶部疼痛、黄疸、腹水等。

1.2 疾病史和家族史

(1)结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病(Crohn disease)、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史；(2)遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6% 左右，应详细询问患者相关家族史，如林奇综合征(Lynch syndrome，LS)、家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)等[4]。

对桩机进行移位时，应根据设计要求进行水泥浆的制备。先向干净的桶中加水，然后添加水泥与外加剂，启动搅拌机持续搅拌，待10～20min后，将桶底的阀门打开，放置孔径为0.8mm的筛网，完成过滤后使其进入到浆液池当中，再采用泥浆泵将其再次抽到筛网进行过滤，完成此次过滤以后准备在压浆过程中使用[3]。

1.3 体格检查

(1)一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

(2)腹部视诊和触诊：检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊 检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

1.7.5 推荐使用直肠癌MRI结构式报告，报告模板见表1。

Research progress on sunscreen ingredients from plants 1 40

(4)三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁的关系。

1.4 实验室检查

(1)血常规：了解有无贫血。

(2)尿常规：观察有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

(3)粪便常规：注意有无红细胞、白细胞。

气动盾形闸的钢闸门由面板、加强筋板、底轴组成。面板材料系高强度结构钢，迎水侧设有加强筋板，以增强面板的强度。底轴是钢闸门起伏时转动支撑件，与钢闸门固定连接。闸门全升起时与水平面保持60°～75°夹角，闸门上端设有破波板，减少水流下方的负压，避免产生振动，闸门面板设计有一定弧度，在完全倒伏时可以覆盖气袋，起到保护气袋的作用。起升至设定高度时，可以通过溢流形成瀑布景观。

(4)粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。

BIM技术可将建筑、结构、机电等专业模型整合，再根据各专业要求及净高要求将模型进行碰撞检查，根据碰撞报告结果对管线进行调整、避让，对设备和管线进行综合布置，从而在施工过程中更加及时地发现问题、解决问题。

(5)生化、电解质及肝肾功能等。

(6)结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效和随访时，必须检测外周血癌胚抗原(carcinoembry-onic antigen，CEA)、糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)19-9；有肝转移患者建议检测甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。

1.5 内镜检查

所有疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：(1)一般状况不佳，难以耐受；(2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；(3)肛周或严重肠道感染。内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围及有无肠腔狭窄，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI 或钡剂灌肠明确病灶部位。

1.6 影像学检查

1.6.1 CT

(1)检查前处置及图像重建方法：在临床允许的情况下推荐检查前清洁结肠后，让患者饮含有2.5%甘露醇水2000 mL充盈肠道[5]。不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动；推荐包含轴位、矢状位、冠状位及多角度重建。

(2)推荐：①CT用于诊断和鉴别诊断结肠癌，判断结肠癌临床分期和直肠癌远处转移，评价结直肠癌新辅助或转化治疗效果及随访筛查局部复发和远处转移。②CT增强扫描用于判断结肠癌临床分期(cTNM)和直肠癌非区域淋巴结转移及远处转移(cM)；胸部CT平扫用于判断结直肠癌肺转移[6]；CT增强扫描用于在随访中判断结直肠癌局部复发、淋巴结转移和远处转移以及评价结肠癌原发灶及结直肠癌转移瘤新辅助治疗或转化治疗效果。③存在MRI 检查禁忌证患者，推荐CT增强扫描用于判断直肠癌cTNM分期，但CT用于判断壁外血管侵犯(extramural vascular invasion，EMVI)、潜在环周切缘(circumferential resection margin，CRM)及低位直肠周围肛管复合体价值有限。④CT增强扫描用于判断内镜所示黏膜下肠壁内或外在压迫性病变性质，鉴别诊断与结直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，如淋巴瘤、胃肠间质瘤、转移瘤及炎性假瘤等。

养护检查是公路桥梁养护质量控制的关键所在。在检查过程中，建设单位必须建立完善的检查标准和规范，实现检查实施的定期化、常规化，同时确保其对于桥梁结构、桥梁功能检查的合理，从而为其高质量应用奠定良好基础。此外，对于检查过程中发现的问题，养护检查人员应和建设单位及相关部门进行及时、有效的沟通，并做好质量问题的有效处理，从而确保公路桥梁应用的安全、稳定。

1.6.2 MRI

但是很多高职院校在构建特色资源时，没有树立清晰的特色资源建设目标，具体表现在建设特色资源时，只是把如随书光盘、馆藏书目、老师发表的文章、学生实习作业、网上搜集的免费资源等特色不明显的资源，进行简单的罗列，就列入特色资源的范畴,[2]导致这些特色资源特色不够明显，缺乏二次加工，也没有进行相应的分类和提供检索入口，自然也无法与馆内资源实现无缝链接和一站式检索。用户使用相关特色资源时，难以及时获取有用信息，影响用户对特色资源建设的观感和评价。[3]

(1)检查前处置：建议盆腔 MRI 扫描前排空肠道，不常规推荐过度充盈直肠，不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。(2)推荐MRI 成像方案：非脂肪抑制、高分辨率T2 加权相，包括矢状位、垂直于肿瘤轴和平行于肿瘤轴的斜位成像；扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)轴位成像；可增加包括矢状位、冠状位及轴位增强扫描成像。(3)推荐盆腔MRI判断直肠癌cTNM分期；推荐上腹MRI诊断肝脏转移瘤；评价直肠癌原发灶及肝脏转移瘤新辅助或转化治疗效果，以及随访筛查局部复发[5，7]。①推荐盆腔MRI 判断直肠癌手术前、新辅助治疗或转化治疗前cTNM分期，侧方淋巴结转移，EMVI 和潜在 CRM 状况[7-8]；推荐盆腔 MRI 评价新辅助治疗或转化治疗效果[9-10]；推荐盆腔MRI 平扫及增强扫描判断CT 不能确诊的直肠癌的局部复发。②CT增强扫描不能确定诊断时，或新辅助治疗、转化治疗后肝脏转移瘤于CT增强扫描不可见时，推荐上腹MRI平扫及增强扫描或必要时行肝细胞特异性对比剂(如Gd-EOB-DTPA)增强MRI作为进一步诊断方法[11-12]。③CT增强扫描不能确诊与直肠癌相似肿瘤及肿瘤样病变，推荐MRI平扫及增强扫描进一步诊断。

(3)每个蜡块内包埋不超过 5 粒活检标本，并依据组织大小适当调整(每个蜡块内不超过3 粒更佳)。

首先推荐直肠内置超声判断T2 期及以下直肠癌肿瘤分期[13]；仍推荐CT和MRI 诊断淋巴结转移(cN)和远处转移(cM)。新辅助治疗或转化治疗后，肝脏转移瘤于CT或MRI增强扫描中未见显示，推荐术前或术中行超声造影检查协助诊断转移瘤[14]。

参照2019年出版发行的《消化系统肿瘤WHO分类第五版》[34]。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。(1)腺癌，非特殊型；(2)锯齿状腺癌；(3)腺瘤样腺癌；(4)微乳头状腺癌；(5)黏液腺癌；(6)低黏附性癌；(7)印戒细胞癌；(8)髓样癌；(9)腺鳞癌；(10)未分化癌，非特殊型；(11)癌伴肉瘤样成分。

18F-FDG PET/CT可推荐作为结直肠癌临床分期及评价治疗效果的备选方法，有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶[12，15]。

1.6.5 X线

气钡双重X线造影不再推荐作为结直肠癌的常规检查方法。

1.7 特殊类型患者影像检查策略

(3)息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径，推荐用墨汁涂蒂切缘(有蒂)及烧灼切缘(无蒂)。取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材，见图1。有蒂息肉当蒂切缘直径>2 mm 时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3 mm，将标本全部取材，见图2；蒂切缘直径≤2 mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3 mm，将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块，见图3。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。

直肠癌患者新辅助化疗后最先体现的变化是肿瘤细胞密度减低而不是肿瘤体积的缩小。因此，应首先突出DWI、IVIM-DWI等功能成像的作用。此外，增强序列能有效鉴别直肠癌放化疗后肿瘤组织的炎性反应、纤维化及囊变坏死，可以清晰显示肿瘤实性成分范围。DWI、IVIM-DWI联合常规T2WI序列能在早期有效评估直肠癌新辅助化疗的疗效，更准确地识别新辅助治疗后的完全缓解。

随着现代社会工业化的不断推进，世界环境和生态都在面临着非常大的挑战。森林破坏问题也在日益加重，森林保护刻不容缓。而森林保护作为我国环境治理和生态保护的一个重要措施，是我们需要努力做好的一个关键举措，但是目前我国森林保护还存在一些问题。为了解决生态发展中的阻碍，我们必须尽快去解决这些问题。

1.7.2 其他肿瘤样病变扫描方案

结直肠神经内分泌肿瘤，在 DWI和(或)IVIM-DWI序列能更准确地反映肿瘤的细胞密度与微循环灌注情况；结直肠黏液腺癌推荐使用T2WI脂肪抑制序列及增强序列，能有效显示瘤体内黏液湖；肛管癌推荐使用小FOV高分辨斜横轴位T2WI序列，能高清显示肛管癌的浸润深度及肛管癌与肛门括约肌复合体的关系。

1.7.3 术后随访的影像学方法推荐

术后定期影像学检查在癌症监测中起着重要的作用，常规建议在切除后的前 5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描[16]。对于直肠癌术后患者，有条件者优先选择直肠MRI随访[17-18]；结直肠癌术后初次复发率约40%，且大多数会在3年内出现[19]；其中，盆腔局部复发性结直肠癌又可细分为吻合口-会阴部复发型、前部复发型、后部复发型及侧方复发型，通过盆腔CT和MRI确定以上复发分型可以帮助评估盆腔结构受侵情况、再次手术的可行性及帮助指导手术方式[20-22]；对于某些临床、结肠镜和(或)实验室检查怀疑疾病复发、但既往影像学检查结果不明确或正常的患者，仍可能需要 PET/CT和(或)MRI检查[23]。

1.7.4 直肠癌临床关键问题的影像学评价

改革开放40年以来，中国国内的数学教育实践与研究走向了快车道，表现为国内研究与实践的不断深入、数学教育研究生（包括博士生）培养水平的提高，各类数学教育学术活动（包括国际数学教育学术活动）的开展，使得中国的数学教育研究工作者不仅关注国内数学教育的研究，也通过与海外研究者的互动和交流，在逐步认识世界数学教育先进思想和理论的同时，中国数学教育也成为世界数学教育的一个重要组成部分并得到了世界学术界的充分肯定、认可和接纳．

超低位直肠癌的MRI扫描及诊断肿瘤下缘距齿状线<2 cm或距肛缘<5 cm的直肠癌为超低位直肠癌[24]。MRI 扫描时应进行与肛管平行的高分辨率T2WI斜冠状成像，以评估肿瘤与括约肌复合体的关系[25]。MRI适合评估远端全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)平面的安全性。在超低位直肠癌的分期中，肛门直肠环上方使用的T1～4期系统是不够的，应基于肿瘤的径向范围和括约肌间平面的安全性进行评估来指导手术计划。关于超低位直肠 癌的分期诊断，目前有 MERCURYⅡ研究提出的“1～4 级”分期系统[26]，另外还有研究提出，肛管侵犯深度亦可用于评价[27-28]。截至目前，使用何种评价或分期系统尚未达成共识。相当多的影像与外科医生认为，使用清晰的语言描述肿瘤与内括约肌、括约肌间隙和外括约肌之间的关系，便于明确传达重要的信息[29]。M分期和EMVI的诊断参考中上段直肠癌。

其中EF为生态足迹，ED为生态赤字，ER为生态盈余，BC为生态承载力，ef为人均生态足迹，N为人口数量，ci为i种商品的人均消费量，pi为i种商品的全球平均生产力，EFsize为生态足迹广度，EFdepth为生态足迹深度。

(3)直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。患者一般采取膝胸位或左侧屈膝位，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、占据的时针方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系及有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。

表1 直肠癌MRI结构式报告

1.7.6 可使用结肠癌CT结构式报告，报告模板见表2。对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MR结构式报告，报告模板见表3和表4。

表2 结肠癌CT结构式报告

表3 肝转移瘤CT 结构式报告

表4 肝转移瘤MRI结构式报告(仅适用于腹部增强MRI考虑肝转移的病例；肝转移治疗后病例不适用)

1.8 病理组织学检查

病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。活检病理应尽量明确有无黏膜下层浸润，对高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，建议综合其他临床信息包括内镜或影像学评估的肿瘤大小、浸润深度、 是否可疑淋巴结转移等，进行多学科讨论以便正确诊治。低位直肠肿瘤可能涉及临床治疗决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行 KRAS、NRAS 和 BRAF 基因突变检测，以指导肿瘤治疗。建议早期结直肠癌患者通过KRAS、NRAS 和 BRAF 基因突变检测来进行预后和复发风险评估。对所有新诊断的结直肠癌患者，进行错配修复蛋白(mismatch repair protein，MMR)表达或微卫星不稳定(microsatellite instability，MSI)检测，用于LS筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1 缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF 突变分子和(或)MLH1 甲基化检测，以评估发生LS的风险。有条件的医疗中心可结合临床需求开展人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)及神经营养因子受体酪氨酸激酶(neurotrophin receptor kinase，NTRK)等指标的检测。

1.9 开腹或腹腔镜探查术

以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：(1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤；(2)出现肠梗阻，进行保守治疗无效；(3)可疑出现肠穿孔；(4)保守治疗无效的下消化道大出血。

3) 尊重文学类课程的学科特点。作为一门鉴赏型、修养型的课程，中国现当代文学作品精读课程的内容属于中国现当代文学学科范畴，在进行课程设计时要尊重其学科特点：中国现当代文学虽然只有短短100余年的历史，在文学史的容量与文学作品的数量上都不及中国古代文学与外国文学，但它以通俗易懂的白话文表达方式，记录了20世纪社会历史的变迁与国人的生活及审美的变化过程，反映出丰富的人文内涵。

1.10 结直肠癌的诊断步骤

结直肠癌诊断步骤见附图- 1。诊断结束后推荐行cTNM 分期。

2 标本取材与病理评估

2.1 标本固定标准

(1)固定液：推荐使用4%中性缓冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液。

(2)固定液量：必须大于或等于所固定标本体积的5～10倍。

(3)固定温度：正常室温。

(4)固定时间：标本应尽快沿肿瘤对面剖开并充分展开固定，避免标本褶皱扭曲变形影响取材，离体到开始固定的时间不宜超过30 min。手术标本需规范化剖开固定。建议由病理医师进行手术切除、标本剖开和固定。推荐内镜下切除标本或活检标本固定时间：6～48 h；手术标本固定时间：12～48 h。

2.2 取材要求

2.2.1 活检标本

(1)核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材；

(2)将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失；

1.6.3 超声

2.2.2 内镜切除标本

(1)标本固定建议由临床医师规范化处理：活检标本离体后，应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面黏附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内镜下黏膜切除标本离体后，内镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固定液中。

(2)建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态，各方位距切缘的距离。

1.7.1 直肠癌新辅助化疗后MRI扫描方案

图2 宽蒂(直径>2 mm)有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔2～3 mm将标本全部取材

图3 窄蒂(直径≤2 mm)有蒂息肉取材：垂直于蒂切缘平面，间隔2～3 mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块

(4)内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘距离一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。每间隔 2～3 mm平行切开标本，见图4。如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋(最后一个组织条应该与其他组织条反向包埋，确保最两边的组织条刀切面向下包埋)。

图4 内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本取材：间隔2～3 mm平行切开标本，全部取材并按同一方向包埋

2.2.3 手术标本

(1)大体检查与记录：描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切缘及放射状(环周)切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面积放射状(环周)切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检(离体后病理科医师无法区分淋巴结分组)。

(2)取材：①沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1 块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤邻近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。②切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜、环周切缘(距离癌组织最近的软组织，非腹膜覆盖的所有区域)，对于可疑系膜、环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。③切除标本若包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。④行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性