不同临床分期帕金森病抑郁状态的比较分析

李威威，刘晓亮，杨俊丽，高速，童琳，唐友梅

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是常见的中老年神经系统退行性疾病，主要有两大类症状：运动症状和非运动症状，抑郁是常见的非运动症状（non-motor symptoms，NMS）。PD抑郁可见于前驱期、早期及中晚期患者，广泛发生在PD 的各个阶段，严重影响患者的生活质量，增加了照料者负担和家庭经济负担。因此，加强对PD 伴发抑郁的重视，早期识别并尽早进行干预，迫在眉睫。

PD是进展性疾病，临床上需对PD的严重程度进行分级，目前Hoehn-Yahr（H-Y）分期是临床最常用的分期方法，广泛应用于PD 疾病严重程度的评估。有关PD抑郁状态与疾病严重程度之间关联的报道不一致，部分研究认为抑郁状态与疾病严重程度增加相关[1-3]，还有一些报道认为无明显相关[4-5]。既往研究多聚焦在PD 抑郁的特点，关于不同H-Y分期PD抑郁的特点及严重程度的影响因素研究报道较少，本研究的目的是探讨不同H-Y 分期PD 患者抑郁状态的发生率、临床特点、严重程度影响因素，为更好地识别PD 抑郁临床特征提供重要的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2021 年1 月～2022 年6 月滨州医学院烟台附属医院神经内科住院的诊断明确的PD患者。纳入标准：PD 诊断符合中国PD 诊断标准（2016 版）制定的临床确诊诊断标准，年龄18～80岁，所有患者均签署知情同意书。排除标准：进行过脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）；继发性帕金森综合征（脑外伤、肿瘤、脑炎、脑血管病等原因引起的）；帕金森叠加综合征（多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性等）；严重认知功能障碍不能完成量表评定；有严重的精神病患者（除外焦虑抑郁）；合并严重的心、肺、消化系统等疾病。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 收集患者的一般资料，包括性别、年龄、受教育年限、职业、临床表现、既往史、家族史等。

1.2.2 量表评估 由至少2 名具有丰富经验的神经科、精神科医生进行测评。①运动功能评估、分组：采用统一帕金森病评定量表（unified Parkinson disease rating scale，UPDRS）第Ⅲ部分进行运动功能评估。采用统一的H-Y PD 病情程度分级法对PD 患者运动症状的严重程度进行评估。按照H-Y分期将患者分为：1期、2期、3～4期（PD晚期就诊人数少，4 期患者2 例，无5 期患者，故并为3～4 期）。在评价PD 抑郁焦虑各因子临床特点时，按如下方法合并分组：1期、2 期为早期组，3期、4期为中晚期组。②抑郁状态评定：依据《帕金森病抑郁、焦虑及精神病性障碍的诊断标准及治疗指南》提出的PD抑郁的诊断标准。采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评估患者抑郁情况，分值越高严重程度越重，＜8分无抑郁，8～20分为轻度抑郁，20～35 分为中度抑郁，≥35 分为重度抑郁。采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评估焦虑水平，HAMA 总分＜7 分无焦虑，8～14 分为轻度焦虑，≥14 分为中重度焦虑。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件处理数据。服从正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，秩和检验；计数资料以百分率表示，χ2检验；采用有序Logistic回归进行相关危险因素分析。

2 结果

2.1 PD患者的一般临床特点

入组PD 患者共98 例，其中男42 例，女56 例；平均年龄（67.02±9.08）岁；发病年龄43～82 岁，平均发病年龄（64.01±9.53）岁，中位发病年龄65 岁；平均病程（3.00±3.27）年，中位病程2年；有震颤66例（67.35%），无震颤22例（32.65%）；H-Y 1期26 例，2期31 例，3期38例，4期3例，早期组57例（58.16%），中晚期组41例（41.84%）。

2.2 不同H-Y分期抑郁差异比较

98例PD患者中，伴不同程度的抑郁67例（68.37%），H-Y 1期13 例（50.0%），2 期17 例（54.8%），3～4 期36 例（87.8%）。其中轻度抑郁27.55%（27/98），中度抑郁34.69%（34/98），重度抑郁6.12%（6/98）；无焦虑14.29%（14/98），轻度焦虑25.51%（25/98），中重度焦虑60.20%（59/98）。随疾病严重程度加重，抑郁人数增多，H-Y 3～4 期抑郁状态患者高达87.8%（36/41），各期有显著性差异（P＜0.01），进行两两比较，H-Y 1 期、H-Y 2 期比较差异无统计学意义（P＞0.05），H-Y 1 期、H-Y 3-4 期，H-Y 2 期、H-Y 3～4 期比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；抑郁严重程度、焦虑严重程度各期无差异，分别进行两两比较仍无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同H-Y分期PD患者伴发不同程度抑郁、焦虑的比较[例(%)]

2.3 抑郁焦虑各因子差异比较

抑郁总分、焦虑躯体化因子、体重因子、认知因子、阻滞因子、绝望因子、焦虑总分、躯体焦虑、精神焦虑，到中晚期分数高，与早期存在差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。睡眠因子早期、中晚期比较无差异（P＞0.05），见表2、表3。

表2 PD早期、中晚期抑郁各因子差异[分，M(Q25,Q75)]

表3 PD早期、中晚期焦虑各因子差异[分，M（Q25,Q75）]

2.4 PD抑郁程度的影响因素分析

纳入临床上对抑郁有影响的因素，性别（男=0，女=1）、起病形式（震颤型=1，肌强直型=2，其他=3）、H-Y 分期为自变量，病程、UPDRS Ⅲ、发病年龄为协变量，以PD 伴发不同程度抑郁（无=1，轻度=2，中度=3，重度=4）作为因变量进行有序Logistic回归，Logistic回归分析结果显示，病程（OR=1.191，P=0.035）是PD抑郁严重程度的危险因素，见表4。

表4 PD伴不同程度抑郁的有序Logistic回归分析

3 讨论

抑郁症是PD中最常见的非运动症状，发病率高，不同研究差距较大，为2.7%～90%，平均40%[6]，本研究中抑郁发生率68.37%。PD 抑郁的发病机制目前尚不清楚，认为生化改变与多巴胺能、去甲肾上腺能、5-羟色胺能神经递质系统的退化有关[7-9]，病理改变与脑干5-羟色胺能中缝核神经元内有α-突触核蛋白、路易小体沉积有关[10]。常见的抑郁症状有心境低落、自责感、自卑感、意志活动减退、躯体症状等，严重影响患者的生活质量，加重疾病负担。

本研究结果显示在H-Y 1期抑郁患者占50.0%，到H-Y 3期高达87.8%，PD到了疾病中晚期，抑郁发生率明显增多，原因分析：一方面根据“Braak假说”，情感症状相关的脑干5-羟色胺能中缝核在第2 期受到影响[10-11]，因此与本身疾病进展有关；另一方面，随运动症状加重，患者残疾程度更高，患者的日常生活能力进行性下降，正常的社会功能逐渐丧失，对能否有效控制病情失去信心，诱发情感障碍，导致抑郁发生[6]。也与自主神经功能障碍、认知障碍、睡眠障碍、肢体麻木、疼痛、乏力等非运动症状的协同影响有关。既往研究报告PD抑郁的影响因素可能与更严重的运动症状、更长的病程、发病年龄、自主神经障碍、认知障碍、RBD等有关[12-15]。

本研究发现中晚期运动症状加重而抑郁程度并没有相应增加，抑郁的程度在PD早期和中晚期没有差异，Logistic回归分析结果显示，病程长是PD抑郁程度加重的危险因素，而H-Y分期、UPDRS Ⅲ两项有关运动评估不是抑郁程度的危险因素。运动症状虽然明显影响患者的生活质量，但运动障碍程度对抑郁的严重程度没有预测作用。另外两项研究也报告了抑郁程度与疾病严重程度之间的非线性关系[16,17]。可能原因一是基于PD的病理生理机制，PD存在明显的临床异质性，症状表现不一，部分PD 患者的抑郁症状发病早，在H-Y 分期早期甚至早于运动症状，就出现较严重的抑郁；二是与其他内源性的生物学因素及外源性的社会因素有关，如性别、遗传因素、生活状况、共病、抑郁症史等因素[18]。

PD伴焦虑状态发病率高，常与抑郁伴发，且二者互为危险因素，具有共同的病理生理机制[19]。研究表明，PD 中焦虑的识别较差，焦虑与疾病严重程度和较长的病程显著相关，也会增加冻结步态等运动症状的严重程度，从而影响日常生活，抑郁症状也随之加重[20-22]。

综上，本研究证实PD抑郁状态具有较高的发病率，随疾病严重程度增加，到中晚期抑郁焦虑发生率更高，而抑郁状态的严重程度H-Y早期、中晚期没有差异，在PD运动症状较轻时可能出现较严重的抑郁。提醒临床医师一定要重视PD临床各分期的抑郁症状，在临床工作中应进行相关抑郁量表评估，及早识别抑郁状态，予以心理疏导、药物干预或物理治疗。本研究存在着局限性，纳入样本量小，对其他非运动症状评估不全，且为横断面研究，有待于在今后的研究中增加样本量，长期随访，纵向观察。