广西地区儿童过敏原分析及防治对策

李英乔,林效合,林成琳,易 娟,罗玉凤,吴 丽,周 煌,覃 敏

(广西壮族自治区妇幼保健院、广西儿科疾病临床医学研究中心儿童呼吸内科,广西 南宁 530005)

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年1月至2019年12月到广西壮族自治区妇幼保健院厢竹院区就诊的来自广西各地的4 329例临床考虑过敏性疾病儿童为研究对象,其中男2 683例,女1 646例,年龄20天～14岁11个月,平均年龄37个月(3岁1个月)。具体疾病由皮肤科、眼科、耳鼻喉科、呼吸内科、消化内科专业医师诊断,症状包括皮肤过敏症状(过敏性皮炎、急性荨麻疹)、眼过敏(过敏性结膜炎)、鼻过敏(过敏性鼻炎)、气道过敏(过敏性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、支气管哮喘)、消化道过敏(食物过敏、过敏性肠炎)等,排除免疫缺陷病、寄生虫感染或自身免疫性疾病、过敏性疾病急性严重发作期和皮疹皮损严重影响皮肤点刺试验(skin prick test,SPT)操作的患者。

1.2研究方法

用22种过敏原测试,包括食物性过敏原15种(1鸡蛋、2牛奶、3酵母、4小麦、5牛肉、6黄豆、7鳕鱼、8小虾、9鲶鱼、10蚌类、11肉类、12蟹肉、13花生、14番茄、15芒果),吸入性过敏原7种(1蟑螂、2皮毛、3禾本、4树、5杂草、6尘螨、7霉菌)。标准化变应原皮肤点刺液:购自阿罗格公司。阳性对照液:组胺。阴性对照液:0.9%氯化钠(NaCl)。器材:一次性点刺针。

SPT操作方法:在患儿前臂屈侧用75%酒精棉球消毒皮肤,在腕部与肘部间每间距2cm标记一个过敏原序号,标上数字,按照从下而上的顺序,滴变应原、阳性对照液、阴性对照液,各约1滴,在每个标记点旁使用1针头大小的点刺液,用点刺针垂直点压液体,刺破皮肤,防止出血影响结果判读。用过的点刺针用酒精棉球擦去皮试液,然后再用干的无菌棉球擦干净,才能操作下一个。对照组刺完8～10min观察组胺结果,标好皮丘与红斑。至15～20min观察其它过敏原并标好皮丘与红斑,再与阳性对照液对比。

结果评定标准(以组胺为标准):以皮丘为主[(最长距离+最短距离)/2)]。组胺引起的皮丘不论大小定为3级(+++),比组胺大0.5倍以上的皮丘为4级(++++),与组胺的一样大的为3级(+++),比组胺小0.5～1.0倍的为2级(++),小1.0倍以下者为1级(+),阴性者定为“-”。试验后留观患儿30min,以防发生严重过敏性反应。

在进行SPT前7天,停用第2代抗组胺药物和皮肤局部糖皮质激素霜或软膏;SPT前3天,停服含有第1代抗组胺药物的药品[2]。停用所有糖皮质激素类药物,排除严重湿疹、皮肤破损者。

1.3统计学方法

使用SPSS 20.0软件分析数据,计数资料使用例数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验,多组数据两两比较用秩和检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1过敏原种类和阳性率

广西地区4 329例过敏性疾病儿童的过敏原阳性率为93.85%。食物过敏原排名前3依次为:鸡蛋、牛奶、小虾;吸入类过敏原排名前3依次为:尘螨、蟑螂、杂草,见表1。

表1 22种过敏原的阳性率 [n(%)]

2.2儿童常见过敏原反应程度分布情况

按过敏反应程度划分,儿童常见的食物过敏原反应程度1级占80.52%,2级占16.36%,3级占2.14%,4级占0.98%;其中3级中鸡蛋占39.92%,牛奶占15.89%,小虾占10.85%;4级中鸡蛋占60.43%,牛奶占10.16%,小虾占9.09%。儿童常见的吸入类过敏原反应程度1级占72.48%,2级占16.72%,3级占6.32%,4级占4.48%;其中3级中尘螨占55.83%,蟑螂占33.96%;4级中尘螨占76.81%,蟑螂占21.01%,见表2。

2000-2001年示范推广国产精 唑禾草灵（千里马、精骠等），但春季出现较大面积药效不稳定现象。2003年开始，国产精唑禾草灵（金马、精骠等）药效稳定后使用面积逐步扩大。2003年国产苯磺隆、2006年国产氯氟吡氧乙酸得到普遍应用。2010年开始示范应用大能（唑啉草酯·草酯）、麦极（炔草酯）防除小麦田禾本科杂草、爱秀（唑啉草酯）防除大小麦田禾本科杂草。2011年国产炔草酯使用面积迅速扩大。2013年爱秀（唑啉草酯）防除大小麦田禾本科杂草面积逐步扩大。

表2 儿童常见过敏原反应强度分布情况 [n(%)]

2.3不同年龄段儿童的过敏原分布情况

鸡蛋、牛奶、酵母、小麦、牛肉、黄豆、鳕鱼、小虾、蟹肉、花生、芒果、蟑螂、树、杂草、尘螨15种过敏原阳性率在各年龄组间分布差异有统计学意义(P<0.05)。0～6月龄儿童鸡蛋(54.93%)、牛奶(58.12%)、牛肉(27.83%)、小虾(29.31%)、小麦(16.01%)、酵母(16.01%)、黄豆(16.01%)这些食物类过敏原阳性率高于其他年龄段(P<0.05);6～14岁11个月学龄期儿童尘螨(72.26%)、蟑螂(47.07%)、杂草(29.88%)吸入类过敏原检测阳性率高于其他年龄段(P<0.05),见表3。

表3 不同年龄段儿童的过敏原分布情况 [n(%)]

2.4不同年龄段儿童过敏性疾病的患病情况

不同年龄段儿童的皮肤过敏性疾病、鼻过敏性疾病、消化道过敏性疾病、气道过敏性疾病、眼过敏性疾病患病率差异均有统计学意义(P<0.05)。0～6月龄儿童消化道过敏性疾病患病率最高,7月龄～3岁儿童皮肤过敏性疾病患病率最高,3岁以上儿童鼻过敏性疾病患病率最高,3～6岁儿童气道过敏性疾病患病率最高(P<0.05),见表4。

表4 不同年龄段儿童患过敏性疾病的结果比较 [n(%)]

2.5不同病种之间的过敏原差异

不同过敏性疾病中,鸡蛋、牛奶、酵母、小麦、牛肉、黄豆、鲶鱼、蚌类、肉类、芒果、蟑螂、树、杂草、尘螨14种过敏原的分布差异有统计学意义(P<0.05)。鸡蛋(29.52%)、牛奶(29.13%)、牛肉(30.23%)、蚌类(29.44%)阳性率在皮肤过敏性疾病中较高,杂草(25.72%)、尘螨(24.65%)阳性率在鼻过敏性疾病中较高,牛奶(16.99%)、鸡蛋(13.82%)阳性率在肠道过敏性疾病中较高(P<0.05),见表5。

表5 不同病种之间过敏原阳性率的差异 [n(%)]

2.6不同过敏原季节的分布

春、夏、秋、冬4个季节鸡蛋、牛奶、酵母、小麦等过敏原阳性率差异均有统计学意义(P<0.05)。其中秋季11月份过敏原阳性率最高(522例,12.06%),冬季1月份最低(171例,3.95%)。在春、夏、秋、冬四季中,春、夏季的霉菌阳性率高(33.21%、29.77%);尘螨(29.47%)、蟑螂(31.59%)、动物皮毛(36.67%)阳性率在四季中均最高(P<0.05);鸡蛋(32.50%)、牛奶(37.07%)、小虾(31.99%)阳性率在秋季最高(P<0.05),见表6。

表6 不同过敏原在不同季节的分布 [n(%)]

3讨论

3.1皮肤点刺试验为过敏性疾病的过敏原检测提供依据

SPT是比较方便、简单、快速、重复性好、阳性率高的试验,可以判断IgE介导的过敏反应,测得每个过敏原的发应强度,为进行免疫治疗和过敏原回避提供治疗的理论依据[3]。

SPT的结果解读及过敏性疾病的诊断应依据临床症状、病史及检查结果判断[4],不能仅根据SPT结果做出诊断。SPT阳性仅能证实患者对某种过敏原致敏,而不能诊断对某种过敏原过敏[5-6]。食物类SPT阳性预测值<50%,而阴性预测值>90%,即当SPT为阴性时,排除该种食物变应原过敏的可能性大[7]。而阳性者,必要时,应进一步行血清sIgE检测或皮内试验,或根据需要进行鼻腔、结膜、支气管或口服激发试验以明确诊断[8]。

3.2广西地区常见食物过敏原的分析及防治

本研究结果显示:食物过敏原阳性率中鸡蛋最高,其次为牛奶,再次为小虾。这与张筱佼等[9]发表的南部沿海地区儿童食物过敏报道相同。秋季小虾过敏原阳性率高于其他季节,这与胡志凡等[10]报道厦门地区儿童过敏原SPT阳性率一致,这可能与沿海城市海产品丰富、海产品大量上市、饮食习惯有关。北方地区如天津市儿童食物过敏原阳性以鸡蛋、牛奶、小麦面粉为主[11],因饮食结构不一致,故过敏原阳性率与南方地区有所差别。本研究发现,按过敏原反应程度结果分析,儿童对鸡蛋过敏反应程度在3、4级占总数5.96%及6.54%,比其它食物过敏原引发严重过敏反应的几率大,牛奶次之。给儿童添加鸡蛋、牛奶喂养时,需注意观察其过敏反应。分析判断食物类过敏原SPT结果的临床意义时,需要了解食物过敏相关疾病大多是由非IgE介导或混合介导,食物过敏原SPT阳性的敏感度和特异度不高,对食物过敏预测有参考价值。对儿童进行的双盲安慰剂对照激发试验研究表明,牛奶和鸡蛋的SPT分别有76%、89%的阳性预测值[12]。

对于食物过敏的对策:轻、中度牛奶蛋白过敏(cow′s milk protein allergy,CMPA)在婴幼儿中占比大,国内外权威机构比如:世界过敏组织(World Allergy Organization,WAO)、欧洲儿科肠胃病学、肝病和营养学会(European Society for Paediatric Gastroenterology,Hepatology,and Nutrition,ESPGHAN)、中华医学会儿科学分会等制定的有关婴幼儿CMPA的指南/共识/建议,均推荐选择深度水解蛋白配方(ensively hydrolysed formula,eHF)作为饮食回避的替代配方,但重度CMPA,首选氨基酸配方(amino acid formula,AAF)[13]。选择eHF时,腹泻为主要表现的儿童应给予无乳糖配方,无腹泻儿童可给予含乳糖配方[4]。WAO、ESPGHAN关于CMPA的其他配方建议:①部分水解配方(partially hydrolyzed formula,PHF)可能仍含有免疫反应性表位,不适合治疗CMPA;②由于>90%的CMPA婴幼儿存在交叉过敏,不建议使用羊奶配方奶粉;③由于30%～50%的CMPA婴幼儿发生与大豆的交叉过敏,故不建议使用大豆配方奶粉[13]。

本研究结果显示,按年龄阶段分析:0～6月龄儿童过敏原以鸡蛋、牛奶、牛肉、小麦、酵母、黄豆这些食物类过敏原为主,高于其它年龄段的阳性率。大于6岁儿童,鸡蛋、牛奶、酵母过敏阳性率低于其它年龄组。由此结果结合指南,可得出:牛奶蛋白过敏的婴儿回避牛奶蛋白喂养需至少持续6个月,或者到9～12月龄[14]。婴幼儿牛奶蛋白过敏预后良好,大约50%的婴儿在1岁时产生耐受性,>75%在3岁时产生耐受性,>90%在6岁时产生耐受性[15]。大于6岁的儿童牛奶蛋白过敏阳性率低,可试着再引入牛奶蛋白食物营养。

过敏食物的再引入[14]:①轻度症状者,在过去6个月无过敏反应者或SPT显著降低(IgE介导)者。以牛奶蛋白为例:患儿12月龄起可考虑再引入牛奶蛋白,每6～12个月评估一次(如果是IgE介导的,重测SPT),从引入致敏性低的烘烤后的牛奶蛋白开始,采用牛奶梯度方法逐步引入牛奶蛋白。②中、重度过敏反应者,建议在医院内进行再引入食物。

辅食添加[14]:食物过敏的患儿添加辅食可先加含铁米粉、蔬菜等,逐步过渡到肉类食物、鸡蛋、海产品。如果同时需要进行从AAF到eHF转换时,则暂停添加新辅食,先进行转换。对于非IgE介导的过敏患儿鼓励尽量尝试多种食物[15]。

除此之外,生命早期益生菌干预对儿童湿疹、食物过敏具有预防作用,但对哮喘、喘息、过敏性鼻炎和过敏性鼻结膜炎无预防作用,对于其机制仍需进一步研究[16]。益生菌可以通过纠正微生态失衡、维持黏膜屏障、调节免疫功能等机制在儿童过敏性疾病防治方面发挥一定的作用。但目前关于益生菌防治过敏性疾病的疗效报道不尽相同,其作用机制、品种选择、介入时机、使用疗程尚未达成共识[17]。越来越多的研究证实,新型生物制剂如抗IgE单克隆抗体(奥马珠单抗,Xolairo)对IgE介导的变态反应性疾病如慢性荨麻疹、特应性皮炎、变应性鼻炎、食物过敏及脱敏疗法的治疗是安全有效的[18-19]。

3.3广西地区常见吸入类过敏原的分析和防治

吸入类过敏原SPT阳性具有较高的临床相关性。SPT诊断吸入类过敏原的特异性和敏感性分别为70%～95%和80%～97%[2]。本研究显示吸入类过敏原排名依次为尘螨、蟑螂、杂草;这与罗靖等[20]对江阴地区支气管哮喘儿童皮肤过敏原检测结果一致。从地域分布来看,从北方到南方,尘螨阳性率随着温度与湿度的增高而增加;尘螨是引起广西地区过敏性疾病患儿最常见的过敏原,可能因为广西是亚热带季风区,又是沿海地区,气温高,空气潮湿,为螨虫的生长和繁殖提供了适宜的环境,增加了患儿接触螨虫引起过敏的机会。吸入类过敏原方面,螨是目前最为常见的变应原。对呼吸道螨、花粉等过敏性疾病建议采取四位一体的联合治疗方法,即避免接触变应原、药物治疗、变应原免疫治疗(allergen-specific immunotherapy,AIT)和患者教育。螨的控制策略:①保持室内清洁,空气流通,降低湿度,定期清洗空调过滤网;②使用密闭良好的床板及枕头,防螨床单、枕巾及被褥;③每周用热水(>54.4℃)清洗床单枕巾;④远离毛绒玩具,不用地毯、挂毯[20]。本研究显示,吸入类过敏原的第2位是蟑螂,南方地区温暖潮湿,非常适合蟑螂的生长、繁殖。蟑螂的控制策略:①监测食物和水源;②保持厨房、浴室干燥;③修缮墙壁缝隙;④使用安全的杀虫剂[21]。

由于螨广泛分布于居室环境中,单纯依靠避免螨变应原暴露进行症状控制非常困难。目前针对儿童呼吸道过敏性疾病的治疗多采用药物为主,尤其是吸入激素,可有效抑制气道炎症、控制临床症状、避免疾病发作[22],但不能够改变疾病的自然进程[23]。免疫治疗是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗,即给予患者逐步增加剂量的过敏原提取物(治疗性疫苗),诱导机体对变应原产生免疫耐受,使患者再次接触该过敏原时症状明显减轻,甚或不产生临床症状[24]。特异性免疫治疗(specific immunotherapy,SIT)是目前唯一能够改变过敏性疾病自然进程的治疗方法,可获得长期疗效[25]。因此螨SIT对儿童气道过敏性疾病尤为重要。在百余年的发展过程中,SIT发展出了多种给药途径,临床上最常使用的是皮下注射特异性免疫治疗(subcutaneous immunotherapy,SCIT)和舌下含服特异性免疫治疗(sublingual immunotherapy,SLIT)(又称舌下脱敏治疗),其中SCIT是最传统的SIT给药途径;SLIT是世界卫生组织(WHO)提倡的,也是近20年来最受关注的SIT给药途径,这2种途径目前在临床上应用最为广泛。治疗过程分为剂量递增和剂量维持2个阶段,总疗程推荐3～5年。SCIT通常只能在≥5岁的患儿中开展,SLIT可在3岁以上的儿童中开展[25]。

本研究结果显示,按过敏性疾病的年龄组分析:6月龄以下儿童消化道过敏性疾病发生率高,3岁以下儿童皮肤过敏性疾病高于3岁以上儿童,3～6岁的儿童气道过敏性疾病的发生率高。3岁以上儿童鼻过敏性疾病发生率高、消化道过敏性疾病发生率低。不同的过敏性疾病在不同年龄阶段的分布存在显著差异。过敏性疾病的发生和发展有一定规律,就是随年龄增长食物过敏原阳性率下降、吸入类过敏原阳性率上升,通常在婴幼儿时期临床表现为食物过敏或湿疹,3岁左右上述症状会自行缓解。3岁以上会逐渐出现呼吸道过敏性疾病,表现为支气管哮喘和鼻炎,此过程通常被称作“过敏性疾病的自然进程”[21]。这一变化规律的内在原因主要是从食物过敏原到吸入类过敏原的变化规律。

本研究结果显示,在春、夏、秋、冬四季中,春季霉菌阳性率高,这与广西地区处于典型的海洋性亚热带季风气候,而且春季二、三月份,在回南天的暖湿气流作用下缺少阳光的天气,极其有利于霉菌的生长有关;因此,回南天气,记得紧闭家中的窗户,特别是关闭朝南和东南的窗户。防潮的最重要时段是每天的早晨和晚上,这两个时间段的空气湿度较午间更高,若不及时关上门窗,水汽将严重渗透至家居的每个角落。房子出现发霉的地方,应及时清理除霉,避免引起霉菌过敏反应。夏季尘螨、蟑螂、动物皮毛过敏原阳性率高,广西地区位于暖湿的亚热带,温暖潮湿的天气给尘螨、蟑螂的繁殖提供了有利条件。养宠物是引起动物皮毛过敏的主要因素。秋季发生鸡蛋、牛奶、小虾过敏原阳性率高,可能由于秋季天气凉爽,是进补的好时节,鸡蛋、牛奶、海产品需求量大,大量、频繁食入易产生过敏反应;冬季发生牛肉、动物皮毛、尘螨过敏原阳性率低,因为广西地区冬季牛肉物价上涨、出售牛肉不多,食入牛肉量少,引发过敏率低。广西地区冬季寒冷无暖气,尘螨生长慢、活动少,过敏率下降。孩子在室内室外都穿衣服较多,皮肤接触动物皮毛、尘螨的过敏机会少。

总之,过敏性疾病作为常见和多发的慢性病,是由于过敏反应引起的多个系统或器官的不同表现,往往在同一个体表现出多种疾病形式,反复发作、逐渐进展,并呈现出“过敏进程”的特点,需要从整体上长期管理、综合防治,并结合首诊、随访、家庭教育及科普健康教育。