采用尖侧孔针与斜面针腰麻对剖宫产术后并发症的影响

姚腊梅,朱海娟,夏 寅,汪胜友,李元海

(1.安徽省妇幼保健院麻醉科,安徽 合肥 230051;2.安徽省儿童医院麻醉科,安徽 合肥 230051;3.安徽医科大学第一附属医院麻醉科,安徽 合肥 230022)

根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)2010年全球孕产妇和围产期健康调查,中国医疗机构的剖宫产率(Cesarean section rate,CSR)为46.2%,是亚洲之最[1]。随着我国二胎政策的施行,中国总体的CSR由2011年的49%下降至2016年的40.6%[2],但是这一比例仍旧很高。椎管内麻醉(也称腰麻)是剖宫产手术最常用的麻醉方式,传统的腰麻可能会导致硬膜外穿刺后头痛(postdural puncture headache,PDPH)和腰痛(low back pain,LBP)[3-4]。研究表明,PDPH持续超过18个月的概率为58.4%,同时可能导致住院时间延长[5]。LBP通常发生在妊娠晚期和分娩后,至少一半的孕妇受到LBP的影响,部分患者分娩后可发生持续性LBP[6-7]。随着穿刺技术的提升,直接利用25号尖侧孔针腰麻针进行穿刺,以减少穿刺针对棘上韧带、棘间韧带和黄韧带的损伤。有研究认为该技术可安全用于血小板计数和凝血时间正常的正在接受抗凝治疗的产妇,可降低术后24h的穿刺点疼痛及提升产妇满意度[3]。但是目前关于尖侧孔针腰麻对剖宫产术后2周内的相关并发症的研究较少。本研究拟评价采用尖侧孔针和斜面针腰麻对剖宫产术后并发症的影响及相关影响因素分析。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择2022年1月至7月在安徽省妇幼保健院拟行子宫下段剖宫产手术的产妇80例。80例产妇,年龄18～35岁,孕周37～41周、单胎妊娠,均接受腰麻,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;排除多胎妊娠、BMI≥35kg/m2、凝血功能异常、严重心肺功能不全、神经系统疾病及椎管内麻醉禁忌症。根据随机数字表法将80例产妇分为2组:尖侧孔针微创腰麻组(M组,n=40)和斜面针普通腰麻组(S组,n=40)。本研究已获安徽省妇幼保健院伦理委员会批准(伦理编号:YYLL2021-yj009-02-01),产妇及其家属均已签署知情同意书。

1.2麻醉方法

产妇进入手术室后,首先开放其外周静脉通道,监测心电图、无创袖带血压、血氧饱和度、脉率,于术前30min内输注乳酸钠林格液500mL。两组患者均取左侧卧位,由高年资麻醉医生进行椎管内穿刺操作,穿刺点均选择L3～4间隙,消毒铺巾后,采用0.5%的罗哌卡因(批号:21111951)4mL进行局部麻醉。M组使用25G尖侧孔针穿刺针(直径0.5mm,长118mm)沿穿刺点正中方向垂直进针,抵达黄韧带前如果阻力明显应考虑穿刺针不在正中位置,穿刺针退至皮下,避免穿刺针在组织内打折,重新定位调整方向后再次进针,穿破黄韧带后明显阻力减少,继续进针的同时观察穿刺针尾端有无脑脊液流出。S组使用18G斜面硬膜外针(直径1.6mm,长80mm),沿穿刺点正中方向垂直进针,穿过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带后感觉阻力消失,呈负压状态,确定进入硬膜外腔后随即使用25G尖侧孔针腰麻针通过斜面硬膜外针穿破蛛网膜。两组针注药的方向均朝向头侧,见脑脊液通畅流出后以0.2mL/s注入0.5%浓度的罗哌卡因3mL(配方:1%罗哌卡因2mL+10%葡萄糖1mL+脑脊液1mL)。

麻醉结束后均取平卧位,以5L/min流量吸氧,每5min以针刺法测定感觉阻滞平面。右侧臀部垫高10～20度以防止腰麻后仰卧位低血压。麻醉过程中如出现患者血压下降(低于基础血压的20%),则静脉注射间羟胺(批号:22010238) 0.4～0.5mg,心率低于60次/分时静脉注射阿托品(批号:22011505) 0.25mg,如产妇出现寒战反应待胎儿娩出后给予纳布啡(批号:11j12061) 10mg;出现呼吸困难时评估麻醉平面并结合术中产科用药,视情况给予调整体位并面罩吸氧,必要时气管插管改善呼吸功能;阻滞情况不能满足手术时需要视情况辅助静脉麻醉药物或更改麻醉方式。

1.3观察指标

术中记录外周静脉穿刺疼痛和腰麻穿刺疼痛的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评分及二者的差异VAS (ΔVAS);记录腰麻穿刺所需时间(从进针开始到见脑脊液回流顺畅)、首次成功率、穿刺过程中异感发生率、麻醉平面达到T6的百分比、仰卧位低血压综合征发生率、罗哌卡因用量、术中使用间羟胺剂量、手术时间、胎儿体重、脐静脉血气分析;随访术后2天、1周及2周的LBP、PDPH,以及穿刺点疼痛发生情况;记录产妇满意度和住院天数。穿刺后LBP定义为穿刺针穿刺周围腰椎区域的持续疼痛和压痛[3],PDPH根据国际头痛协会分类定义,即直立姿势下的双侧额叶或枕叶头痛严重,在硬膜穿刺后5天内仰卧位头痛缓解[8]。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产妇人口学特征、手术时间和分娩结局情况

两组产妇的一般资料和ASA分级、手术时间、住院时间、瘢痕子宫比例、腰痛病史等,以及新生儿体重、Apgar评分、脐静脉血气分析比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组产妇人口学特征、手术时间和分娩结局比较

2.2两组产妇术中/术后观察指标的比较

两组产妇术后2天LBP的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。M组和S组术后1周LBP发生率分别为15.00%、40.00%,术后2周LBP发生率分别为7.50%、30.00%。与S组相比,M组术后1周和2周LBP发生率降低(P<0.05)。两组外周静脉穿刺VAS(VAS-peripheral)比较差异无统计学意义(P>0.05);与S组相比,M组腰麻穿刺VAS(VAS-dural)及ΔVAS均降低(P<0.05)。与S组相比,M组术后2天和1周穿刺点疼痛发生率降低(P<0.05)。两组术后PDPH发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。与S组相比,M组产妇满意度较高(P<0.05)。两组穿刺时间、首次穿刺成功率、穿刺异感发生率、麻醉平面上达T6百分比、仰卧位低血压发生率、罗哌卡因和间羟胺用量比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组产妇术中/术后观察指标的比较

2.3术后2周LBP发生的相关影响因素分析

将连续性变量以中位数为分割点转换成二分类变量,各变量赋值见表3。

表3 变量赋值情况

将表2中的变量先进行单因素Logistic回归分析,选择P<0.10的变量纳入多因素Logistic逐步回归分析,结果显示尖侧孔针腰麻和腰痛病史是剖宫产术后LBP发生的影响因素(OR值分别为0.207、9.895,P<0.05),见表4。

表4 术后2周LBP发生的单因素和多因素Logistic回归分析

2.4术后2天穿刺点疼痛发生的相关影响因素分析

单因素Logistic回归分析后,P<0.10的变量纳入多因素Logistic逐步回归分析,结果显示分娩次数、血红蛋白及尖侧孔针腰麻是术后2天穿刺点疼痛发生的影响因素(OR值分别为6.575、0.117、0.081,P<0.05),见表5。

表5 术后2天穿刺点疼痛发生的单因素和多因素Logistic回归分析

2.5术后2周LBP和术后2天穿刺点疼痛预测模型概率值的 ROC分析

根据术后2周LBP的多因素Logistic回归构建方程:LogitP=-0.314+2.293×腰痛病史-1.573×尖侧孔针腰麻。将逻辑回归的预测概率值作为综合指标,诊断腰麻下剖宫产术后2周是否容易产生LBP,以1-特异度为横坐标,敏感度为纵坐标,绘制ROC曲线,对80个样本进行内部验证,该模型的AUC为0.656,P=0.026,95%CI:0.523～0.788,约登指数YI=0.32,Cut-off值=0.21(当患者术后2周LBP预测概率大于0.21时,就容易发生腰麻下剖宫产术后2周的LBP),敏感度为0.72,特异度为0.60。

根据术后2天穿刺点疼痛的多因素Logistic回归构建方程:LogitP=-0.034+1.883×分娩次数-2.143×血红蛋白-2.510×尖侧孔针腰麻。将Logistic回归的预测概率值作为综合指标,诊断腰麻下剖宫产术后2天穿刺点是否容易发生疼痛,以1-特异度为横坐标,敏感度为纵坐标,绘制ROC曲线,对80个样本进行内部验证,该模型AUC为0.801,P<0.01,95%CI:0.675～0.927,约登指数YI=0.53,Cut-off值=0.32(当患者术后2天穿刺点疼痛的预测概率值大于0.32时,就容易发生穿刺点疼痛),敏感度为0.714,特异度为0.880。见图1。

图1 术后2周LBP和术后2天穿刺点疼痛预测模型概率值的ROC曲线

3讨论

3.1麻醉过程和产妇满意度

本研究显示两组产妇在外周静脉穿刺时VAS评分(VAS-peripheral)差异无统计学意义,表明两组产妇在穿刺过程中对疼痛的敏感程度在同一水平线,但是在椎管内穿刺时VAS评分(VAS-dural)及与外周静脉穿刺VAS评分差值(ΔVAS),M组明显低于S组,这与之前的研究一致[3]。M组产妇对麻醉过程的满意度高于S组,可能是因为在穿刺过程中较低的VAS评分,从而使得产妇对麻醉过程有良好的主观感受。

3.2产妇术后PDPH

本研究两组产妇术后2天PDPH发生率比较差异无统计学意义,与其他研究认为使用较细的穿刺针进行腰麻引起的PDPH没有减轻结果一致[3]。又有研究认为使用较小规格的25号尖侧孔针进行腰麻,PDPH发生率较低[9-10]。研究结果不一致的原因可能是S组用斜面针进行硬膜外穿刺未发生穿破硬脊膜导致严重的脑脊液渗漏,而且两组在进行蛛网膜下腔阻滞时均采用25号尖侧孔针。Cognat 等人[11]研究认为老年人PDPH的发生率低于年轻人,这可能与老年人疼痛感知或疼痛反应的降低有关,年龄可能是影响PDPH发生的重要因素。

3.3产妇术后LBP

有研究表明,剖宫产和硬膜外麻醉可能会增加术后慢性LBP的发生风险[7,12],甚至可以持续到术后6个月[6]。本研究结果显示,两组产妇LBP在术后2天的发生率没有差异,与其他研究一致[3],可能是由于直入法硬膜外麻醉穿刺过程中不可避免损伤皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,导致充血及反射性肌痉挛引起腰痛。然而我们在术后1周和2周的随访中发现,产妇LBP发生率在M组明显低于S组,可能是由于随着时间的延长,局部炎症虽然可以吸收,棘上韧带和棘间韧带等组织的修复过程漫长,引起腰痛。本研究中M组采用25G细针穿刺,对韧带损伤小,修复较S组快,可能是腰痛发生率较低的原因。同时在对术后2周发生LBP的多因素Logistic回归中发现尖侧孔针腰麻和术前有腰痛病史是其影响因素,这与其他研究结果一致[13-14]。尽管先前有腰痛病史是腰麻后LBP的危险因素,但是并不会加强其疼痛强度[13]。对纳入尖侧孔针腰麻和术前有腰痛病史这两个因素进行Logistic回归分析,并且针对该回归模型的概率预测值进行ROC分析,虽然该模型没有纳入体位,以及怀孕期间和分娩后的巨大生理变化如腰椎前凸、重心改变、腹部肌肉丧失支撑导致的背部剧烈拉伸等影响因素[7],但是AUC=0.656,P<0.05,仍然具有一定的预测价值。

3.4产妇术后穿刺点疼痛

M组在术后2天和术后1周的穿刺点疼痛发生率明显低于S组,这与其他研究一致[3],我们使用的25G尖侧孔针穿刺针对组织的损伤明显小于18G斜面硬膜外穿刺针,在术后1周随访中,M组产妇穿刺点均无疼痛感。通过多因素Logistic回归分析得出,采用尖侧孔针腰麻、血红蛋白和分娩次数是术后2天穿刺点疼痛的影响因素。对术后2天穿刺点疼痛Logistic回归模型的概率预测值进行诊断性分析,AUC=0.801,具有较高的诊断价值。两组产妇在首次腰椎穿刺成功率比较差异无统计学意义,均避免了重复穿刺造成的局部肌肉韧带损伤。两组产妇在麻醉平面、首次穿刺成功率、穿刺异感、手术时间、仰卧位低血压综合征发生率、间羟胺用量、婴儿出生时Apgar评分和脐静脉血气分析、尿管拔出时间和出院时间方面差异均无统计学意义,可见采用尖侧孔针腰麻技术安全有效。

3.5局限性

本研究存在一定的局限性:未纳入多胎妊娠和严重肥胖的产妇,有研究显示孕前BMI过高或者过低都增加了妊娠合并症和并发症的风险[15]。由于研究目的和伦理限制,未对任何产妇进行脊柱磁共振检查。此外,本研究是单中心研究,以后应招募更多的产妇,增加研究机构,增加随访时间,以获得更可靠的结论。

综上所述,采用尖侧孔针腰麻可以降低剖宫产术后腰痛和穿刺点疼痛发生率,提升了产妇满意度,且不影响手术进程和胎儿分娩结局,安全、可靠。

本研究作者之间不存在利益冲突。