Lich-Gregoir和Cohen两种经腹腔镜术式治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的效果和安全性比较

邱杰 喻正波 陈玉烛 施晓欣 罗震 庄利恺 顾胜利

1遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）小儿外科（贵州遵义 563000）；遵义医科大学附属医院2泌尿外科，3小儿泌尿外科（贵州遵义 563000）；4复旦大学附属儿科医院泌尿外科（上海 201102）

儿童输尿管膀胱连接部畸形是儿科临床常见一种泌尿系统疾病，在尿路感染儿童中发病率可高达30%～50%，年龄越小发病率越高［1］。该病病因主要包括输尿管连接部狭窄、输尿管末端囊肿、膀胱输尿管反流等，可引起患儿泌尿道反复感染、肾损伤，患儿成年后还可能出现肾性高血压、肾功能衰竭等严重并发症［2］。随着腹腔镜微创手术的不断成熟和进步，经腹腔镜Lich-Gregoir 术式［3］和经气膀胱腹腔镜Cohen 术式［4］逐渐成为当前治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的主要术式，但两种术式的优劣目前并无定论，本研究回顾分析了本院小儿外科近几年收治的收治的70 例儿童输尿管旁观连接部畸形患儿的临床资料，从临床疗效、并发症、氧化应激和炎症因子水平等方向系统比较了两种术式的差异，现将研究内容和结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院小儿外科2018 年2 月至2022 年9 月收治的70 例儿童输尿管旁观连接部畸形患儿的临床资料，根据治疗术式不同分为A 组和B 组，各有35 例，两组患儿的一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究所有患儿家长均知情同意并签署知情同意书，遵义市第一人民医院伦理委员会已批准此项研究。

表1 两组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患儿一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

组别A组（n=35）B组（n=35）χ2/t值P值性别［ 例（%）］男女0.060 0.806年龄（岁）体质量（kg）连接部畸形［ 例（%）］21（60.00）14（40.00）4.27±0.87 16.28±3.87 22（62.86）13（37.14）4.15±0.94 16.73±3.64 0.554 0.501 0.581 0.618左右22（62.86）13（37.14）21（60.00）14（40.00）0.060 0.806类型［ 例（%）］输尿管重度反流输尿管末端狭窄输尿管末端囊肿输尿管反流等级［ 例（%）］4级5级16（45.71）11（31.43）8（22.86）16（45.71）14（40.00）5（14.29）1.052 0.591 17（48.57）18（51.43）15（42.86）20（57.14）0.230 0.631

纳入标准：（1）术前经排尿性膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）+检查确诊为单侧先天性膀胱输尿管连接部畸形［5］；（2）输尿管反流4～5 级、输尿管末端狭窄、输尿管扩张伴有肾盂积水；（3）符合经腹腔镜Lich-Gregoir 术式和经气膀胱腹腔镜Cohen 术式治疗适应证；（4）各项临床资料和随访资料完整。

排除标准：（1）经VCUG 检查提示为神经源性膀胱、后尿道瓣膜疾病者；（2）合并其他泌尿系统疾病或者先天畸形；（3）术后3 个月内失访或者未按要求复查者。

1.2 方法

1.2.1 A 组该组患儿采用经腹腔镜Lich-Gregoir术式。气管插管下全身麻醉，取平卧位置于床边，在脐上缘0.5～1.0 cm 穿刺置入相应口径的trocar目镜，直视下钝性分离，打开腹膜，置入0.5 cm或者1.0 cmtrocar 套管建立气腹，压力维持在8～10 mmHg。在旁正中线脐下约2～3 cm 处置入2 个0.5 cm trocar 套管作为操作孔。在患侧输精管或者子宫圆韧带前内方打开腹膜，注意保护输精管（男童）和子宫圆韧带（女童），找到跨髂外动脉的输尿管并向下钝性分离至输尿管膀胱连接部，通过注射生理盐水保持膀胱处于半充盈状态，对于输尿管反流患儿，沿输尿管走向使用电钩打开膀胱侧外方膀胱逼尿肌直达黏膜，膀胱黏膜膨出至输尿管再植长度的4～5 倍，宽度为2 倍；若患儿为输尿管末端狭窄者应切除狭窄段，于隧道尾端重新开孔，并将该开孔与输尿管吻合，之后行逼尿肌间断缝合包埋。经Trocar 管放置引流管。见图1。

图1 两种手术方法示意图Fig.1 A Schematic representation of the two surgical procedures

1.2.2 B 组该组患儿采用经气膀胱腹腔镜Cohen术式。气管插管下全身麻醉，取平卧位置于床边，经尿道插入8F 球囊导尿管，膀胱内注入生理盐水，保证术中膀胱处于充盈状态。在膀胱顶部置入0.5 cm trocar 套管立气腹，压力维持在12～15 mmHg。在内镜引导下，分别在脐下两方稍靠下位置置入2 个0.5 cm trocar 套管作为操作孔。切开输尿管口黏膜，沿着输尿管电切分离管壁内段。牵拉输尿管并将膀胱壁外部分约5 cm，牵入膀胱，输尿管和膀胱肌层分别缝合固定避免回缩。电钩经黏膜下方横向钝性分离约3 cm 长的隧道，切除狭窄或者病变输尿管口，逐层缝合。见图1。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标记录两组患儿手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后留置尿管时间、住院时间等手术指标。

1.3.2 治疗效果在术后3 个月时采用VCUG 复查，评价治疗效果。

1.3.3 并发症记录两组患儿术后尿路感染、吻合口狭窄等并发症情况。

1.3.4 氧化应激指标分别于术前和术毕时抽取患儿静脉血3 mL，3 000 r/min 离心15 min 后分离血清，采用南京建成生物工程有限公司生产的酶联免疫法检测试剂盒检测血清中超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、皮质醇（cortisol，Cor）和肾上腺素（epinephrine，E）等氧化应激指标水平。检测设备为ThermoFisher 公司生产的MK-型酶标分析仪。

1.3.5 炎性因子指标采用青岛瑞斯凯尔生物科技有限公司生产的RaiseCyte 2L6C 型流式细胞仪及配套的多重微球流式免疫荧光发光法试剂盒检测血清中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）和IL-10等炎性因子水平。

1.4 统计学方法采用SPSS 26.0软件对本研究数据进行统计学处理和分析。计量资料符合正态分布，表示为“平均数±标准差”，组间比较采用t检验；计数资料表示为例数（百分比），组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术指标比较两组患儿手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后留置尿管时间差异无统计学意义（P＞0.05）。B 组患儿住院时间显著少于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 手术指标比较Tab.2 Comparison of surgical indexx ±s

表2 手术指标比较Tab.2 Comparison of surgical indexx ±s

注：与A 组比较，*P＜0.05

手术指标手术时间（min）术中出血量（mL）术后下床活动时间（h）术后留置尿管时间（d）术后住院时间（d）B 组（n = 35）83.26 ± 14.17 15.04 ± 4.87 2.76 ± 0.95 4.37 ± 0.86 7.34 ± 1.24*A 组（n = 35）82.17 ± 11.54 14.37 ± 5.94 2.98 ± 1.02 4.48 ± 0.98 8.64 ± 1.32

2.2 疗效比较术后3 个月时对所有患儿进行VCUG 复查，提示所有患儿肾积水成都均减轻，无反流。

2.3 术后并发症比较B 组1 例患儿发生轻微尿潴留，留置导尿管5 d 后症状消失，1 例血尿患儿症状在3 d 内逐渐消退；A 组1 例尿路感染患儿经抗感染治疗后痊愈。两组患儿术后并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术后并发症情况比较Tab.3 Comparison of the postoperative complications 例（%）

2.4 血清氧化应激指标水平比较与术前比较，两组患儿术毕时血清SOD 活性显著降低，MDA、Cor 和E 水平显著增加（P＜0.05）。但两组患儿术毕时各项氧化应激指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 氧化应激指标水平比较Tab.4 Comparison of oxidative stress indicators ±s

表4 氧化应激指标水平比较Tab.4 Comparison of oxidative stress indicators ±s

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

指标MDA（nmol/L）SOD（U/L）Cor（μg/L）E（ng/L）B 组（n = 35）18.63 ± 2.32 28.95 ± 2.87*44.37 ± 3.62 33.81 ± 4.27*102.91 ± 13.20 152.92 ± 25.37*91.34 ± 16.54 163.28 ± 19.04*时间术前术毕时术前术毕时术前术毕时术前术毕时A 组（n = 35）18.17 ± 2.02 29.52 ± 3.17*43.98 ± 3.87 32.91 ± 4.02*104.38 ± 12.02 149.82 ± 23.81*89.01 ± 15.92 160.21 ± 18.75*

2.5 炎性因子水平比较与术前比较，两组患儿术毕时血清TNF-α、IL-8 和IL-10 显著增加（P＜0.05）。但两组患儿术毕时各项炎性因子水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 血清炎性因子水平比较Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors ±s，ng/L

表5 血清炎性因子水平比较Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors ±s，ng/L

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

指标TNF-α IL-8 IL-10时间术前术毕时术前术毕时术前术毕时A 组（n = 35）0.83 ± 0.22 1.62 ± 0.34*126.27 ± 27.83 157.26 ± 31.02*11.53 ± 1.78 17.92 ± 2.04*B 组（n = 35）0.79 ± 0.25 1.71 ± 0.31*130.64 ± 26.54 162.71 ± 34.73*11.91 ± 1.65 18.36 ± 2.37*

3 讨论

传统手术多通过延长膀胱黏膜下段输尿管长度抵抗反流来治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形，但该类手术创伤大，术中出血量较大，使得手术野模糊不清，容易发生血尿、感染等并发症［6］。SANDHU等［7］在上世纪90 年代初首创腹腔镜Lich-Gregoir 术式，并成功修复多例膀胱输尿管反流患儿；SASAKI等［8］则采用气膀胱Cohen 输尿管再植手术。经过近30 年发展，上述两种术式已经成为当今临床治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的最重要术式，我国最早在2008 年引入腹腔镜Lich-Gregoir 术，随后经气膀胱腹腔镜Cohen 术也在我国获得较广泛的应用［9-10］。两种术式具有以下不同［11-12］：（1）隧道建立方式不同，Lich-Gregoir 术是在膀胱外侧切开膀胱壁进而建立隧道，Cohen 术则是在膀胱充气条件上在膀胱黏膜下方建立隧道；（2）隧道走行不同，Lich-Gregoir 术是同侧纵向走行，Cohen 术为横向走行抵达对侧。但无论如何，两种术式都是利用了膀胱充盈状态下内压增加，游离输尿管管壁受压关闭这一原理实现抗反流效果。

但目前国内外较多的研究集中在探讨Lich-Gregoir 术或Cohen 术与开放手术治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的效果和安全性，较少有报道比较和分析Lich-Gregoir 术与Cohen 术对该病的治疗效果。本研究以本院近几年收治的70 例输尿管膀胱连接部畸形患儿作为研究对象，回顾性分析了两种术式的应用效果，结果表明，除Lich-Gregoir术组（A组）患儿住院时间显著长于Cohen术组（B组）外，两组患儿各项手术指标、临床疗效、并发症发生率无明显差异，说明两种术式治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形疗效相当，安全性均较高。而Lich-Gregoir 术术后患者住院时间较长的原因在于经腹腔镜Lich-Gregoir 手术需切开盆腔底部腹膜，腹腔骚扰大，有诱发肠管黏连的可能，且经腹部易损伤腹腔脏器，对患者肠胃功能干扰较大，患者术后肠胃功能恢复时间也较慢，因此临床上需延长住院时间观察患者体征，达到出院指征后方可出院。李骥等［13］比较了经气膀胱腹腔镜Cohen 术和经腹腔镜Lich-Gregoir 术式治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的效果，结果也表明两种术式具有相当的疗效，与本研究结果一致。

目前认为腹腔镜手术患者氧化应激指标和炎性因子水平变化程度均显著低于开放性手术［14-15］，但是关于经腹腔镜Lich-Gregoir 术式和经气膀胱腹腔镜Cohen 术式对于机体的损伤程度的比较未见报道。本研究结果显示，术毕时两组患儿血清各项氧化应激及炎症因子水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明提示两种术式对患儿造成的损伤程度接近。手术创伤一般都会激活机体应激反应，MDA、SOD、Cor、E 均能反映机体的氧化应激水平［16-19］，当机体中出现MDA、Cor、E 升高、SOD 下降则说明机体出现损伤，引起了脂质过氧化，产生了氧化应激。IL-8、IL-10 和TNF-α 等炎性细胞因子在创伤后由单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞释放，手术作为一种创伤性操作，会导致大量炎性细胞因子进入血液，促使机体发生不同程度的应激反应。以往的研究表明，开放性手术由于创伤大，患者应激反应更强烈，炎症因子指标变化幅度更大［20-21］，而本研究的结果说明经腹腔镜Lich-Gregoir 术式和经气膀胱腹腔镜Cohen 术式对患儿造成的损伤相近，可为临床术式的选择提供参考。尽管两种术式在儿童输尿管膀胱连接部畸形治疗中效果相当，但仍需要结合患儿实际和手术团队手术熟练程度合理选择。经腹腔镜Lich-Gregoir 术操作时腹腔空间较大，术者学习曲线短，容易熟练掌握［22］。经气膀胱腹腔镜Cohen 术操作时膀胱容积小，术者操作空间小，学习曲线较长，术者熟练掌握更加困难；另一方面，该术式对于麻醉深度要求较高，麻醉较浅容易造成肠管压迫膀胱，进一步限制了手术操作空间［23］。多数情况下可首先考虑应用经腹腔镜Lich-Gregoir 术，但对于输尿管末端囊肿较大已经影响排尿的患儿，因经气膀胱腹腔镜Cohen 术全部过程均在膀胱内完成，能够在术中同时处理囊肿，使用该术式更有优势［24］。而对于输尿管迂曲明显的患儿，若采用经腹腔镜Lich-Gregoir 术可能因输尿管膨出不能根治影响正常排尿的功能，造成疗效不佳，术后发生重度输尿管反流风险高；而采用经气膀胱腹腔镜Cohen 术能够经输尿管拖至膀胱后切除多余输尿管，提高临床疗效［25］。

综上所述，经腹腔镜Lich-Gregoir 术式和经气膀胱腹腔镜Cohen 术式治疗儿童输尿管膀胱连接部畸形的疗效和安全性相当，对患儿应激和炎性程度影响接近，临床医生应根据患儿病情和术式熟练程度择优选择。