胸痛中心的建立在STEMI患者救治中的影响

王 丽,高 雯,周志宏

(巴彦淖尔市医院,内蒙古 巴彦淖尔 015002)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction ,STEMI)作为一种常见危重症,患病人群比例高,致死致残率高,且死亡率随年龄的增长而增加[1]。随着近些年胸痛中心的成立以及经皮冠状动脉介入 ( percutaneous coronary intervention,PCI)治疗广泛开展,极大程度降低了STEMI患者急性期的并发症及病死率,提高了抢救成功率[2-3]。胸痛中心通过整合资源,形成院前急救、各级网络医院、院内就诊绿色通道协调合作的就诊流程,将患者抢救时间窗前移,缩短STEMI患者心肌细胞缺血时间,尽早恢复闭塞血管的再灌注,改善其临床预后[4-7]。本文旨在对比行PCI的STEMI患者在巴彦淖尔市医院胸痛中心成立前后救治效果方面是否存在差异。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院胸痛中心成立前(2017年11月-2018年5月)收治的160例STEMI患者设为对照组,将胸痛中心建立后(2018年7月-2019年2月)收治的200例STEMI患者设为试验组。入选患者均填STEMI患者调查表,建立数据库,患者的诊断及治疗均依据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2015版)[8]。纳入标准:①存在心肌缺血的临床症状(发病<12 h);②心电图相邻≥2个导联的ST段抬高>0.1 mV(其中V2、V3导联在年龄<40 岁的男性患者中ST段抬高≥2.5 mm,年龄>40 岁男性患者ST段抬高≥2.0 mm,女性患者ST段抬高≥1.5 mm);③心肌损伤标志物(如cTn、CK-MB)符合急性STEMI诊断标准;④同意行PCI治疗并明确记录重要时间节点。排除标准:①发病>12 h且无心肌缺血临床症状和血液动力学稳定者;②心、肾等重要器官严重功能障碍;③对冠状动脉造影存在禁忌证;④合并有恶性肿瘤疾病;⑤院前溶栓后再通;⑥病例资料缺失,依从性偏低。本研究通过医院医学伦理委员会批准,患者及家属知情同意。

1.2方法 (1)收集研究对象基本临床资料:年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史及冠脉造影相关指标(包括病变血管数、梗死相关血管、置入支架数)。(2)检查检验项目:血肌酐(Scr)、低密度脂蛋白(LDL-C)、住院期间心脏彩超射血分数(LVEF)、左心室舒张内径(LVEDD)。(3)时间指标:患者发病至首次医疗接触时间(S2FMC)、S2FMC时间达标比例;患者挂号就诊到球囊扩张的时间(D2B)、D2B时间达标比例。(4)社会、经济学指标:住院天数、住院费用。(5)救治质量指标:住院期间并发症(心力衰竭、恶性心律失常、心原性死亡、支架内血栓、无复流、大出血)及出院随访3个月、1年内主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE)(包括心力衰竭、再发心肌梗死、再发心绞痛、心源性死亡)发生率。

1.3随访 研究对象出院后均通过门诊或电话定期随访患者出院3个月及1年内MACE的发生情况,360例中失访23例,回访完整337例;试验组187例,对照组150例。

2 结果

2.1患者基础资料及检查结果比较 两组入选者在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、Scr、LDL-C、LVEF、LVEDD等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 胸痛中心成立前后两组患者基础资料及检查结果比较

2.2患者冠脉造影相关指标比较 两组患者梗死相关血管多为LAD及RCA,在梗死相关血管、病变血管数、置入支架数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 胸痛中心成立前后两组患者冠脉造影相关指标比较

2.3救治时间及住院时间、费用比较 两组患者S2FMC差异无统计学意义(P>0.05),但试验组S2FMC达标比例较对照组增高; 试验组D2B平均时间较对照组减少64.04 min,且试验组D2B达标比例较对照组明显提高(P<0.05)。试验组住院天数较对照组明显缩短(P<0.05),但住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 胸痛中心成立前后两组相关救治时间指标及住院时间、费用比较

2.4住院期间并发症及随访3个月、1年MACE发生比例比较 两组患者在住院期间支架内血栓、无复流、大出血方面差异无统计学意义(P>0.05);试验组心力衰竭、恶性心律失常、心源性死亡发生率均明显小于对照组(P<0.05);两组随访3个月MACE,在心力衰竭、再发心绞痛方面差异均有统计学意义(P<0.05),而再发心肌梗死及心源性死亡方面差异无统计学意义(P>0.05);随访1年MACE,试验组在心力衰竭、再发心肌梗死、再发心绞痛均明显低于对照组(P<0.05)。见表4、表5。

表4 两组患者住院期间并发症发生比例比较[n(%)]

表5 两组患者随访3个月、1年MACE发生比例比较[n(%)]

2.5发生MACE影响因素的Logistic回归分析 以发生MACE为因变量,年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟史、血肌酐、LDC-L、LVEF、LVEDD、梗死相关血管、FMC2B时间、D2B时间为自变量,进行二元Logistic回归分析,结果显示年龄(OR=1.043,P<0.001)、糖尿病(OR=2.325,P=0.019)、吸烟史(OR=1.726,P=0.035)、LVEF(OR=0.949,P<0.001)为患者发生MACE的相关影响因素,其中年龄、LVEF与其显著相关。见表6。

3 讨论

胸痛中心是一种针对胸痛患者科学分类诊疗的新型医学模式,其技术团队架构基于多学科的共同协作,通过建立规范化的胸痛诊治流程,能早期快速甄别、危险评估分层、正确分流、科学救治,筛查急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等高危患者,减少误诊率、漏诊率及过度诊疗,提高胸痛患者就医质量。急性心肌梗死救治成功的关键是早期、充分、持续开通梗塞血管。冠脉血管闭塞时间达20 min后则可发生不可逆的损伤,闭塞40 min后坏死面积为梗死血管供血总面积的30 %,如于3 h内恢复有效再灌注,可使50 %以上心肌免于坏死[9]。开通时间愈早,救治效果愈理想。就诊延迟、再灌注时间延迟、患者合并较严重并发症等依然是STEMI患者病死率居高不下、MACE发生率增加的主要原因,随着胸痛中心的成立及PCI术的广泛开展,再灌注治疗使STEMI患者并发症及死亡的风险大大降低[10-11]。而在STEMI患者 PCI治疗中,如何缩短FMC2B时间、D2B时间,成为了临床救治的重点[12]。本研究显示,我医院在胸痛中心成立后, D2B平均时间为82.54 min,较胸痛中心成立前的平均时间146.58 min减少64.04 min,D2B达标比例也有大幅提升;住院天数(10.97 ± 2.95)d,较胸痛中心成立前的住院天数缩短;患者院内主要并发症及院外随访3个月、1年的MACE发生率较胸痛中心成立前也明显下降。周亚军[7]选取中国胸痛中心对比认证前后的所有行 PCI 的急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)病例,结果显示认证后患者入院到球囊扩张成形时间(D2B)明显缩短(65.18±7.72vs46.22±2.66,P=0.014),胸痛中心建设的完善能有效缩小胸痛患者诊疗时间窗,改善急诊 PCI 患者的近期预后,并减少住院费用。有研究[13]也验证了优化院内综合急救流程明显缩短了D2B时间,并能使STEMI患者3个月总体心血管不良事件发生率显著降低。本研究与周亚军和管甲亮等[7,12]的研究结果相一致。

胸痛中心的建设工作,绝非具备PCI医院独自承担,既需要强化院内各科室之间的协调合作,也需要院前与院内急救网络无缝衔接、各县级网络医院密切配合及途中的安全转运等。急性STEMI治疗中缩短救治时间,其中S2FMC时间<120 min、D2B时间<90 min,是衡量救治质量及病人预后的重要指标。虽然胸痛中心成立后D2B时间较前明显缩短,但S2FMC时间达标仍存在众多挑战,这与我市地处祖国边陲、地域辽阔,医疗资源分布的局限、患者思想上忽视、经济能力的制约等因素相关,因此需要进一步加强体制建设、因地制宜、结合当地实际情况合理推进,减少胸痛患者漏诊、误诊,节约医疗资源。

据欧洲心血管协会(ESC)报道,STEMI住院期间全因死亡率为7.9 %,相应的心脏死亡率为7.3 %,PCI术后1年全因病死率为11.4 %,心脏死亡率为8.4 %[14-15]。因此本研究对STEMI患者发生MACE的高危因素进行了Logistic回归分析,研究结果显示年龄(OR=1.043,P<0.001)、糖尿病(OR=2.325,P=0.019)、吸烟史(OR=1.726,P=0.035)、LVEF(OR=0.949,P<0.001)为患者发生MACE的相关影响因素,其中年龄、LVEF与其显著相关。提示临床上遇到此类高危患者要早期识别干预,加强监测与预防,积极宣教与定期随访,可以降低MACE发生风险,同时要注重急性冠脉综合征(ACS)患者的二级预防。

综上所述,随着我市胸痛中心的成立与建设、急救流程的规范化,STEMI患者救治时间窗前移,院内及院外不良心血管事件发生率降低,切实改善了患者预后。由于本研究样本量有限,可能对研究结果产生干扰;研究期间胸痛中心仍处于不断改进的过程,相关数据可能有偏差;且受其他客观因素的限制,可能存在一定的选择偏倚,仍需要大样本量多中心临床研究来验证。