降阶梯思维模式引导的电子分诊系统在非创伤性腹痛患者分诊中的应用

周丽芳,王洪翠,朱丽利,刘四琴

(江苏盛泽医院 江苏苏州215228)

非创伤性急腹症是以急性腹痛为临床表现的疾病总称,肝胆系统疾病、急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作及血管源性疾病均为常见发病原因[1]。患者常因剧烈腹痛不适来院就诊,医护人员需对其病情进行快速评估,以便后续急救治疗,建立完善的急诊分诊系统是保证其生命安全,保证急诊工作效率的重要措施[2]。电子分诊是由电子技术构成的具有自动化程序的分诊系统,通过完善分诊系统,可充分利用急诊科医疗资源,提升各方面效率,目前已成为医院电子化信息化建设的重要组成部分[3]。但由于非创伤性腹痛患者早期并无特异性表现,病情变化迅速,在对该类患者进行急诊分诊时,在完善的分诊系统基础上还需医护人员具有合理有效的临床思维方式帮助急诊疾病划分工作的顺利开展。传统分诊工作中,护理人员常规分诊思维按照“穷举法”开展,在了解病史检查等相关资料后将可能发生的疾病全部罗列,很难对疾病快速做出准确诊断,易造成误诊漏诊。同时在疾病分诊过程中,危重患者可随时发生病情变化,易延误最佳治疗时间[4]。找到一种适用于急危重症患者诊断的思维模式对降低分诊漏诊率,为其争取足够的抢救治疗时间至关重要。降阶梯思维模式最早在2007年由王佩燕教授提出,以提升救治效率为目标,在危重疾病诊断中根据从严重到轻症,先急后缓原则进行处理。目前该思维方式在主动脉夹层病情观察、心肌梗死患者治疗等方面均有应用,并取得良好效果,但与电子分诊系统结合应用于非创伤性腹痛患者急诊分诊中的相关研究较少[5-6]。基于此,本研究将降阶梯思维模式引导的电子分诊系统应用于非创伤性腹痛患者急诊分诊中。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月1日～2021年7月31日急诊收治的82例非创伤性腹痛患者为研究对象。纳入标准:①年龄>18岁者;②发病时间≤6 h者;③视觉疼痛模拟评分(VAS)在3～10分者;④疼痛时间≤6 h者;⑤患者和(或)家属理解认知功能正常,知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准:①合并创伤性腹痛者;②合并听觉、视觉等感官功能障碍者;③妊娠或哺乳期妇女;④合并其他严重器质性疾病者;⑤合并神经系统疾病者;⑥伴有腹部受伤史或腹部手术史者。剔除标准:①中途病情严重恶化或死亡不能继续参与研究;②中途自愿中断治疗或退出研究。根据随机数字表法将患者分为对照组和研究组各41例。对照组男23例(56.10%)、女18例(43.90%),年龄(43.54±12.12)年;患病时间(3.52±2.13)h;疼痛性质:锐痛8例(19.51%),烧灼痛12例(29.27%),钝痛11例(26.83%),其他10例(24.39%);基础疾病:糖尿病5例(12.20%),冠心病12例(29.27%),高血压9例(21.95%),其他15例(36.59%)。研究组男21例(51.22%)、女20例(48.78%),年龄(43.29±12.09)年;患病时间(3.49±2.36)h;疼痛性质:锐痛9例(21.95%),烧灼痛10例(24.39%),钝痛10例(24.39%),其他12例(29.27%);基础疾病:糖尿病7例(17.07%),冠心病10例(24.39%),高血压11例(26.83%),其他13例(31.71%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组根据疼痛“PQRST”分诊法[7]制订非创伤性腹痛评估单,将评估单整理纳入电子分诊系统,根据评估单确定分诊方案。非创伤性腹痛评估单见表1。

表1 非创伤性腹痛评估单

1.2.1 对照组 采用常规思维模式。首次来院就诊者均为初诊,详细询问患者临床症状、患者需求及来院目的,针对不同症状,通过娴熟专业知识准确分诊。协助患者填写分诊评估单,了解患者病史、疼痛部位、疼痛性质等,进行生命体征、面容等一般检查和触诊、叩诊、听诊等腹部检查。协助医生根据患者主诉,临床症状及急诊救治经验进行经验性分诊,根据患者表现判断病变性质。使用“穷举法”全部罗列可能出现的非创伤性腹痛症状的疾病,在全面了解病史信息的基础上进行综合判断。

1.2.2 研究组 采用降阶梯思维模式。①建立降阶梯思维模式护理小组:小组组长为急诊护士长,其余组成员为专科及以上受教育程度,工作经验1年以上的专科急救护理人员3名。开展培训,培训内容包括专科理论操作知识、急诊分诊知识和降阶梯思维模式分诊理论和应用知识。培训时间为2周,培训结束后以填写问卷形式考核小组成员,考核问卷满分为100分,≥95分为合格,经考核未合格者继续参与培训,直至考核合格。组长负责制订培训内容,对小组成员开展培训并制订考核制度。小组成员以老带新、以强带弱的形式带领其余急救人员开展降阶梯思维模式分诊。②护理流程及内容:a.分诊评估。护理人员通过降阶梯思维模式开展分诊模式。将心率>170次/min或≤40次/min,收缩压为≤70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或急性血压骤降,呼吸困难,剧烈疼痛,VAS在9～10分为急危症;心率150～170次/min或41～50次/min,收缩压≥200 mm Hg或70～80 mm Hg,呼吸急促,VAS为6～8分者为急重症;将心率在100～149次/min或51～55次/min,收缩压140～150 mm Hg或80～90 mm Hg,发热,VAS在4～5分者为急症;将生命体征平稳,VAS评分<4分者为亚急性。急危患者立即进行开展抢救,急重患者处理时间延误可能导致病情恶化危及生命,应在3～6 min内给予急救措施,急症患者未及时抢救潜在生命威胁,在15～20 min开展急诊处理,亚急症患者未及时抢救将加重病情但一般不危及生命,应根据具体情况优先考虑危重患者适当延后诊治。b.诊断评估。护理人员配合医生采用降阶梯思维模式进行诊断,根据危症疾病、急重症疾病、急症疾病、亚急症疾病的降次顺序确定诊断。将非创伤性腹痛疾病进行归纳总结,急危出血性疾病包括主动脉夹层、异位妊娠破裂、脏器破裂等,缺血性疾病包括心肌梗死、肠系膜动脉栓塞。急重症包括胃十二指肠穿孔、化脓性阑尾炎,急性绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。急症疾病包括胆石症、尿路梗阻、急性中毒等。亚急性包括胃肠炎、盆腔炎、肿瘤、结核等。将危症疾病患者和急重症患者安排至红色区域,急症疾病和亚急症疾病分别安排至黄色和绿色区域。由于患者病情随时发生变化,在急诊分诊过程中,以先解决迅速致命,后处理进展缓慢的顺序,落实患者临床症状体征的检查处理,并及时给予相应决策。

1.3 观察指标 ①急诊时间:观察两组分诊时间、排除危重疾病时间、确诊时间。②急危重疾病漏诊率:分诊时将急危重患者划分至绿色区域或黄色区域的非危重病区。急危重疾病漏诊率(%)=急危重疾病漏诊例数/患者总例数×100%。

2 结果

2.1 两组急诊分诊、排除危重疾病时间及确诊时间比较 见表2。

表2 两组急诊分诊、排除危重疾病时间及确诊时间比较

2.2 两组急危重疾病漏诊率比较 研究组漏诊2例,分别为急性胰腺炎1例,肺栓塞1例,危重疾病漏诊率为4.88%;对照组漏诊6例,分别为急性胰腺炎1例,糖尿病酮症酸中毒2例,肺栓塞1例,主动脉夹层1例,肠系膜动脉栓塞1例,危重疾病漏诊率为14.63%。两组急危重疾病漏诊率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

非创伤性急腹症患者常因剧烈腹痛来院就诊,该病症多由腹腔内外脏器或全身性疾病引起,具有病因复杂、发病快、病情多变的特点,在急诊中易发生误诊漏诊,严重影响患者后续治疗,甚至危及生命。急诊医学首要任务是抢救生命、稳定病情和安全转运,为满足急诊患者特点,急诊护理人员不能根据常规程序按部就班询问病史、等待实验室检查结果,而是应快速做出判断,明确病情,稳定生命体征,迅速开展适当的处理措施,为后续治疗提供宝贵时间[8]。尤其对于非创伤性腹痛患者来说,学科涉及范围较广,在疾病早期阶段,不确定因素较多,病情可能向好转的方向发展也可能向恶化的方向演变,分诊的时间长短可影响后续治疗和疾病的预后,针对该类患者在明确诊断之前就应该进行医疗干预。这就要求护理人员利用科学思维,在有限的时间内快速分析综合判断。

本研究将降阶梯思维模式指导的电子分诊系统应用于非创伤性腹痛患者中,根据疼痛“PQRST”分诊法制订属于非创伤性腹痛的专属评估单,将评估单纳入电子分诊系统,该系统的运行基础要求护理人员具备一定理论知识,帮助分诊医生快速收集病史,为非创伤性腹痛患者分诊提供可靠的理论依据[9]。同时,在降阶梯思维模式的引导下,按照疾病严重程度和疾病的轻重缓急对患者进行预科分诊,缩短分诊时间,为患者后续治疗提供良好基础[10]。本研究结果显示,研究组分诊时间、急危重疾病排除时间、确诊时间均短于对照组(P<0.05),急危重疾病漏诊率低于对照组(P<0.05)。降阶梯思维模式是指在急诊中对非创伤性腹痛患者进行疾病鉴别时,按照危症、急重症、急症和亚急症顺序开展,从迅速致命疾病到进展缓慢疾病顺序一级一级排除,依次鉴别的思维方式。该思维模式以确保患者生命安全为第一,严格抓住威胁患者生命安全的主要矛盾,以提升分诊效率为主要目标。以降阶梯思维模式为引导的非创伤性腹痛评估单电子分诊系统应用于患者疾病鉴别中,护理人员在分诊评估中根据生命体征、急性症状和疼痛评分制订危症、急重症、急症和亚急症评定标准,严格根据评定标准开展分诊,可快速鉴别危重患者,避免不必要的医疗纠纷。在协助医生进行疾病诊断中,对护理人员提出较高要求,要求护理人员掌握各学科理论知识,具备知识储备,从而整理归纳急腹症危症、急重症、急症、亚急症相关疾病,明确相应疾病紧急处理方式,协助医生诊断疾病和制订治疗方案,可提升护理人员各科知识储备、学习积极性,保证分诊质量。与根据“穷举法”将可能出现腹痛的症状全部进行罗列的分诊的思维方式不同,降阶梯思维方式严格强调时间窗概念,先排除危重疾病和致命性疾病,后考虑一般疾病和进展缓慢疾病,尤其适用于原因复杂病情不明的非创伤性腹痛患者分诊。如从评估单得知患者疼痛部位为上腹部,根据其生命体征波动情况和疼痛特点性质进行初步分诊,给予相应急救措施,后协助医生进行疾病诊断,首先考虑腹主动脉瘤破裂等上腹部致命性疾病,不对其余一般性疾病进行考虑,待排除急危重疾病后,考虑一般性疾病和进展缓慢病变,避免在常规分诊流程中,危重患者突发病情恶化,延误最佳治疗时间。在完善急诊分诊系统基础上,以降阶梯思维模式为引导,将分诊流程清晰化,迅速分诊协助医生迅速做出判断,可缩短分诊时间,降低漏诊率,为后续治疗奠定良好基础。

综上所述,非创伤性腹痛患者分诊中应用降阶梯思维模式引导的电子分诊系统效果较好,可缩短分诊时间,降低急危重疾病漏诊率。