清痂时机的选择对寻常型天疱疮患者皮损愈合的影响

张玉荣,吴淑萍,樊 星,许昉方

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南郑州450000)

寻常型天疱疮(PV)是指棘细胞层间的黏合物质成为自身抗原而诱发自身免疫反应,从而形成自身免疫性大疱性皮肤病,其以口腔黏膜、皮肤出现水疱、大疱等症状为主要临床表现,疱壁薄,易破溃形成糜烂面,可结痂,易引发渗液、感染等不良反应,同时伴有不同程度的疼痛感,在威胁患者生理健康的同时,严重威胁其生活质量[1]。目前,临床常采用糖皮质激素对患者进行治疗,在此基础上联合清痂、营养支持、皮肤清洁等护理措施进行干预,以促进患者恢复。但结合以往临床治疗案例可以发现,PV患者在清痂阶段,受机体耐受、不同结痂情况等原因影响,清痂效果尚不统一,进一步影响皮损愈合速度,而目前关于清痂处理的开展时机仍存在部分争议[2]。有研究指出,入院时立即清理全部结痂可促进相关治疗措施的顺利进行,提升治疗效率[3]。另有研究表明,于治疗初步起效后行清痂处理能够减轻清痂难度[4]。但而本研究通过检索相关文献资料发现,鲜有研究明确表明不同时机开展清痂处理的影响效果,为此本研究通过对PV患者实行不同时机清痂护理,旨在明确清痂措施的最佳开展时机,为相关护理内容提供基础数据,提高临床治疗与护理质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2022年12月31日收治的130例PV患者为研究对象。纳入标准:①入院时均已出现水疱、结痂、糜烂等症状反应,经棘层细胞松懈现象检查法、血常规、免疫荧光等检查,符合《寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议(2020年版)》[5]诊断标准,可确诊为PV;②年龄>18岁者;③认知功能正常者;④自愿参与本次研究者。排除标准:①合并凝血功能障碍者;②合并心、肝、肾等脏器功能不全者;③伴有严重营养不良者;④合并其他免疫系统疾病者;⑤近3个月内参与过相关临床研究者。根据入院顺序将患者进行数字编号,其中奇数编号为为对照组65例,偶数编号为观察组65例。对照组男30例(46.15%)、女35例(53.85%),年龄(50.37±1.02)岁;病程(5.99±1.14)个月;皮损面积:体表>30%37例(56.92%),体表≤30%28例(43.08%)。观察组男32例(49.23%)、女33例(50.77%),年龄(50.29±1.38)岁;病程(6.01±1.09)个月;皮损面积:体表>30%34例(52.31%),体表≤30%31例(47.69%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均采用糖皮质激素治疗15 d,皮损面积<体表10%的患者,可通过静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液0.5 g,用药剂量为15 mg/kg。皮损面积占体表10%～30%的患者,静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液,用药剂量为20 mg/kg,外加美宝湿润烧伤膏(每支40 g)油纱外敷。皮损面积>体表30%的患者,静脉输注甲泼尼龙琥珀酸钠注射液,用药剂量为30 mg/kg,对存在口腔糜烂患者,可通过口含醋酸泼尼松片,缓解疾病症状,在此基础上进行外敷。随着病情好转程度逐渐减少用药剂量。

1.2.2 护理方法 两组均给予常规护理,具体内容如下。①饮食调理:选择低盐、低脂肪、低胆固醇、富含钙质和维生素的新鲜蔬果,少食油腻、辛辣刺激性食物,并遵循少量多餐原则,4餐/d。②日常护理:每间隔12 h病房消毒1次,保持病室内空气流通,防止交叉感染。注意口腔卫生,每日使用漱口水漱口3次,严禁剧烈运动,劳逸结合,每间隔1 d更换创面敷料1次,患者衣物每日更换1次,换洗衣物进行高压灭菌处理。③心理干预:针对存在负性情绪的患者,给予相应的心理引导,如通过言语激励(健康话术:“现代医学技术如此发达,一切都会好起来的!”)、注意力转移(播放患者个人喜欢的音乐、电影等)、护患沟通(分享成功治疗案例、讨论未来规划等),稳定患者不良情绪,并采用询问法引导患者主动诉说内心痛苦,并以轻拍、抚触等肢体语言给予患者基础安慰。④皮肤护理:每日由责任护士或家属对患者进行局部按摩,促进血液循环,密切监视患者的皮肤创面情况,每日更换敷料时,使用生理盐水清洁创口表面,确保无污染无残留。

1.2.3 清痂方法 选用红霉素软膏(每支10 g),于患者去痂前6 h,将其涂抹至患者痂皮位置,另采用医用无菌纱布进行覆盖,最后通过医用胶带固定,防止纱布脱落,清痂前1 h,将纱布揭开,用无菌碘伏棉签将结痂周围5 cm范围内进行初步消毒,随后采用无菌钳逐渐将痂皮去除,此项操作完成后,使用碘伏棉签进行二次消毒,消毒完成后,再次使用红霉素软膏进行封包处理,反复操作,直至皮损创面愈合,待皮肤呈现红色基底后,将其完全暴露。

1.2.4 清痂时机 选择对照组于入院时将患者黄色结痂与褐色结痂全部进行清痂处理,后续阶段新痂皮形成时立即行清痂处理,观察组根据患者入院时的结痂颜色选择清痂处理时机,其中黄色糜烂结痂部位于患者入院时立即开展清痂处理,褐色结痂于患者治疗3 d时进行清痂处理,后续阶段新痂皮形成时立即清理黄色结痂,后每间隔3 d处理褐色结痂,直至患者皮损完全愈合,具体清痂方法同上。

1.3 质量控制 ①人员安排:两组医护人员分别对观察组与对照组实施对应干预措施,各10名,其全部执有相关资格证书,工作经验为1年以上。②数据录入:本次研究相关数据所采用的是双人平行录入法,已经过系统严格核对,避免出现数据录入错误等问题。③资料收集:所有资料现场查漏补缺,保证资料完整性和有效性,及时收回,针对院外患者可通过随访调查的方式搜集信息,随访方式包括电话随访、视频随访、上门随访,避免失访对象产生。

1.4 观察指标 ①清痂及皮损愈合情况:清痂时间主要是指清理结痂时所用时间,不包括间隔时间。清痂疼痛程度使用视觉疼痛模拟评分(VAS)[6]进行评估,该评分量由Jensen等在2003年修订,主要以10 cm直线构成,0～3 cm为0～3分,即轻度程度,4～6 cm为4～6分,即中度程度,7～10 cm为7～10分,即重度疼痛。本研究该量表Cronbach′s α为0.725～0.934,I-CVI为0.810～0.964,S-CVI为0.974。创口愈合时间主要是指皮损创面完全修复,疱疹全消,无疼痛感,表面光滑如初。②皮损愈合有效率:通过留在院观察及跟踪回访,于患者治疗15 d时,由护士长统计比较两组皮损愈合有效率,具体评定标准为:痊愈皮损创面完全修复,疱疹全消,表面光滑如初;好转,存在少量渗液,VAS≤6分,创面潮湿;无效:结痂增多,存在持续性疼痛,渗液不止,创面分泌物加重。总有效率(%)=(痊愈例数+好转例数)/总例数×100%。③不良反应发生情况:比较两组感染、发热、电解质紊乱等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组清痂时间、VAS评分及创口愈合时间比较 见表1。

表1 两组清痂时间、VAS评分及创口愈合时间比较

2.2 两组皮损愈合总有效率比较 见表2。

表2 两组皮损愈合总有效率比较[例(%)]

2.3 两组不良反应发生情况比较 见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

PV作为一种自身免疫性皮肤病,目前临床并不常见。据相关临床研究显示,该疾病的年发病率为0.5%～1.6%,多发于40～60岁的中年群体,直至2021年,该疾病的治愈率高达95%[7]。但由于该疾病会引起严重的皮肤黏膜损害,从而直接干扰患者的日常生活,因此对于提升其恢复速度仍是目前临床的重点关注问题[8]。而作为PV治疗的重要环节之一,清痂会直接影响患者的皮肤愈合效果,由此可见,清痂时机的选择具有重要的临床意义。

3.1 不同时机清痂护理对PV患者清痂及皮损愈合情况的影响 本研究结果显示,观察组清痂时间、VAS评分及创口愈合时间均优于对照组(P<0.05),与李华云[9]研究结果一致。说明根据患者入院时的结痂颜色选择清痂处理时机对促进患者皮损恢复效果更为显著。究其原因为:入院清痂方式虽能够及时去除PV皮损结痂,保证治疗效率,但易忽视过早清痂对皮肤创面带来的负面影响,黄色结痂下的皮肤组织存在炎症反应,如溃疡、糜烂、渗液等,因此需及时进行清痂处理,降低感染风险,而褐色结痂是指皮下组织处于恢复阶段,皮损创面开始愈合,随时间推移,可自行脱落,但若在皮肤创面未完全修复而提前清痂,会进一步延长皮损愈合时间,导致半恢复状态的皮肤创面再次形成痂皮,从而提升感染风险,而观察组入院时仅清理黄色结痂,可有效控制皮损情况加重,而褐色结痂在治疗3 d时进行清理,能够以此判断褐色结痂周围组织是否存在水疱的形成风险,同时保证皮下组织能够初步修复,减少清痂难度,缩短清痂时间,同时加快创面愈合速度,提升治疗效果。本研究结果显示,观察组皮损愈合有效率高于对照组(P<0.05),有效证实了此项观点的正确性,从而促进患者创面愈合。

3.2 不同时机清痂护理对PV患者不良反应发生率的影响 本研究结果显示,观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05),与曾小芳等[10]研究结果一致,说明根据患者入院时的结痂颜色选择清痂处理时机对减少PV患者不良反应具有良好效果。究其原因:该清痂方式能够通过早期清理黄素结痂,抑制细菌滋生,减少感染事件的发生,同时于治疗后清理褐色结痂,可为创面修复创造有利条件,充分发挥皮肤黏膜的屏障作用,在此基础上联合饮食、心理、日常行为控制等护理措施,提升患者机体免疫力,降低治疗期间的不良风险,降低不良反应发生率。

综上所述,根据患者结痂颜色选择清痂时机能够有效缩短PV患者的清痂时间,缓解清痂疼痛感,加快皮损愈合速度,降低不良反应发生率。但本研究仍存在一定局限性,如观察时间较短、忽视不同患者自身体质的影响,其具体临床推广价值仍需前瞻性的临床研究进一步验证,为此建议,可通过延长研究时间、扩大研究方向等方式,强化研究的真实性与合理性。