家庭参与式安宁疗护对晚期肺癌患者癌性疼痛和生存质量的影响

孙晶波,王齐芳,蒋 姗

(阜宁县人民医院 江苏阜宁224400)

全球肿瘤数据显示,全球新增肺癌病例数量达到209.4万,死亡人数高达176.1万,其中以中老年人居多[1]。目前,国内肺癌发病率和病死率同样居高不下,80%的患者在诊断时已经丧失了手术治疗机会,生存质量较差[2]。由于肺癌发病比较隐匿,早期无明显的临床表现,确诊后已经是中晚期,耽误治愈时机。该病主要临床表现为呼吸困难、疼痛、失眠、呕吐等症状,严重影响预后。为此,改善生活质量,需持续性观察患者生理指标变化并采取有效护理手段。安宁疗护被英国桑德斯医师提出后,被广泛应用于现代癌症晚期疾病照护中。颜丽霞等[3]报道显示,安宁疗护不仅能满足癌症患者的身心多元化需要,同时在肿瘤领域、颅脑外伤等重症疾病领域被广泛应用,以此为基础的家庭参与式护理研究相对较少。2019年10月1日～2021年9月1日,我们对30例晚期肺癌患者实施家庭参与式安宁疗护,旨在促进疾病转归,提高生存质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的60例晚期肺癌患者为研究对象。纳入标准:①符合《中国非小细胞肺癌免疫检查点抑制剂治疗专家共识(2019年版)》诊断标准[4]者;②肿瘤TNM分期:Ⅲ期、Ⅳ期者;③符合安宁疗护适应证者;④无视听障碍,智力正常者;⑤年龄55～75岁;⑥无其他终末期疾病者;⑦无精神病史,近3个月无抗精神药物服用史者。排除标准:①入院信息不全者;②合并其他传染病或者器质性疾病者;③预计生存期<6周者;④神志不清者;⑤未签订知情同意书者;⑥不能配合本研究或中途死亡者。依据入院前后顺序将患者分为观察组和对照组各30例。观察组男19例、女11例,年龄55～75(67.18±3.95)岁;体质量指数(BMI)19～26(22.32±2.01);病程1～12(5.82±0.71)年;肿瘤TNM分期:Ⅲ期16例,Ⅳ期14例;合并高血压12例,合并糖尿病18例;家庭收入:<5000元11例,5000～10000元13例,>10000元6例。对照组男18例、女12例,年龄54～74(66.21±3.14)岁;BMI 19～25(22.13±2.31);病程1～11(4.82±0.31)年;肿瘤TNM分期:Ⅲ期15例,Ⅳ期15例;合并高血压13例,合并糖尿病17例;家庭收入:<5000元12例,5000～10000元11例,>10000元7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法 所有患者口服吗啡缓释片和羟考酮缓释片进行癌性镇痛。

1.2.1 对照组 实施常规护理,在住院第1天由护士依据专科护理评估表对患者进行评价,主要内容如下。①健康教育:介绍医院情况、科室环境、医护人员、住院期间的医疗和生活设备、安全教育及注意事项等,通过给患者准备报纸、书籍等分散注意力;建议家属多陪护。②日常护理:基本满足患者需要。③心理护理:发放有关的卫生知识手册,时刻注意患者心理状态,每周进行1次健康教育,每次30 min,通过讲座、一对一地面对面交流,让患者和家人更好地面对病情,在认识到病情严重性的同时,能查找病情可控的特点,让患者主动配合检查、治疗、服药,树立坚定的信心。护理周期6周。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施家庭参与式安宁疗护,具体内容如下:①准备阶段。构建安宁疗护小组,以护士长为组长,小组成员包括1名高年资肿瘤护士、3名心理咨询师以及5名低年资护士,对其进行健康理念及安宁治疗技巧培训后方可上岗。护士与患者进行1次一对一谈话与深度访谈,评估患者总体状况,经由小组会议讨论确定特定的护理主题,以8～10人为1组建立个人健康档案(包括年龄、性别、心理状态、生存质量等)。由培训合格的护士继续培训患者家属(一般为家庭主要照顾者),包括介绍慢性肺癌治疗程序、相关治疗仪器用法、用药剂量、患者生命体征变化等方面,重点强调安宁疗护的重要性,加强医患沟通关系。②实行阶段。第1周:主题式安宁疗护。以“树立自信”为培训主题进行安宁疗护家属培训。护士耐心向家属或主要照顾者讲解,使其了解患者生命体征、情绪变化的重要性,告诫在护理过程中注重情绪、心态能促进身体健康和增强免疫功能。第2周:陪伴式安宁疗护。通过家属陪伴式听音乐、看电影等方式,鼓励患者善于发现生活中的乐趣。第3周:游戏式安宁疗护。依据家属与患者上一周护理效果,给予正面评价,并分析家属在疗护过程中存在问题,根据患者实际情况耐心开导,培训患者与家属做游戏,让患者从沮丧、抑郁情绪中恢复,进一步提高家庭和睦关系。第4周:目标式安宁疗护。由家属转述,为患者讲解“怒”和“乐”的联系,引导患者进行肌肉放松、深呼吸、静坐、全身关节运动等,通过表达情感的方式,寻找快乐与愉悦的情绪,积极引导患者回忆曾经快乐的事情。第5周:教育式安宁疗护。由护士组建培训健康讲座,并在家属陪同下参与,由专业心理咨询师讲解安宁疗护的要点,并强调安宁疗护过程中疾病护理与家属参与的重要性,做好居家护理与长期护理计划。第6周:巩固式安宁疗护。通过电话、微信等互联网渠道与家属进行沟通,重新制订居家看护方案,与家属耐心交流护理过程患者心理、疾病价值观等问题。整个安宁疗护每周培训家属1次,每次2 h。共6周。

1.3 评价标准 ①癌性疼痛:于护理前、护理6周后,采用疼痛数字评分法(NRS)评估晚期肺癌患者癌性疼痛情况,分值0～10分,0分代表完全无痛,10分代表疼痛剧烈,分值越高表示癌性疼痛更严重[5]。②生存质量:于护理前、护理6周后,采用肺癌患者生存质量量表(QLICP-LU)对晚期肺癌患者的生存质量进行评估,由万崇华等[6]翻译并报道,包括共性症状和副作用、社会功能、心理功能、躯体功能、特异模块5个方面、40个条目(0～200分),采取Likert 5级评分法,得分越高表示生活质量越高,Cronbach′s α为0.824。③希望水平:于护理前、护理6周后,通过中文版Herth希望量表(HHI)评估两组希望水平,由王艳华[7]报道,包括对现实与未来的积极态度、采取的积极行动、与他人保持亲密的关系3个方面、共12个条目,采用Likert 4评分法,分值12～48分,得分≤23分表示低水平、24～35分表示中等水平、36～48分表示高水平。Cronbach′s α为0.850。

2 结果

2.1 两组护理前后NRS评分比较 见表1。

表1 两组护理前后NRS评分比较(分,

2.2 两组护理前后QLICP-LU评分比较 见表2。

表2 两组护理前后QLICP-LU评分比较(分,

2.3 两组护理前后HHI水平比较 见表3。

表3 两组护理前后HHI水平比较[例(%)]

3 讨论

肺癌是一种病死率高的疾病,患者在患病过程中长期遭受身心双重摧残,容易产生焦虑、抑郁等不良情绪,不但影响生活质量,还会导致癌症恶化造成恶性循环[8]。其中疼痛是肺癌后期的症状表现之一[9]。据报道,74%的中晚期肺癌患者感到疼痛,82%患者认为肺癌治疗预后很差,同时癌症后续有关的疼痛治疗会加重家庭经济负担,患者承受巨大的生存压力[10]。既往研究表明,对晚期肺癌患者进行持续性护理干预,可以改善生存质量,但大多限于心理护理,往往忽视对临终关怀的关注,缺少人性化管理[11]。同时,由于缺少系统的理论指导,导致其实施效果不佳,因此,寻求新的干预方式十分重要。

肺癌癌痛早期症状为不规则的隐痛或钝痛,局部发展为尖锐、断续的胸膜痛,也会有持续性剧烈刺痛,不能用药物抑制,对患者而言是一种折磨。同时在国内发病率和病死率很高,一旦被诊断对患者和家属有很大的影响;对癌症恐惧会让家属感到极度焦虑,而这种消极的情绪会加剧患者痛苦。在医疗护理中,建立一座医患心理联系的桥梁,以减轻此类患者生理和精神痛苦。安宁疗护是带着尊严、无遗憾,安详地离开人世,是指对患者进行正面关怀,以此减轻痛苦和其他症状,最大限度地提高患者生活质量[12]。近年来,以家庭参与为核心,通过培训家属参与癌症患者管理对癌症患者有积极意义[13]。本研究结果显示,护理6周后,两组NRS评分低于护理前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.01),提示家庭参与式安宁疗护能够缓解晚期肺癌患者癌性疼痛,与黄丽眉等[14]研究结果相似。

由于肺癌发病情况比较复杂,受教育程度、社会经验、经济状况等因素影响较大,同时年龄、心理承受能力等会造成负性情绪的产生。因此,对患者进行心理护理与健康教育,使其更全面、客观地了解肺癌,避免不确定因素而增加精神压力,从而影响对痛苦的认识和正常生活。本研究结果显示,两组QLICP-LU评分高于护理前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01),提示了家庭参与式安宁疗护可提高晚期肺癌患者生存质量,与胡明丽等[15]研究结果一致。在家庭参与式安宁疗护下,让家属参与到护理过程中,让患者感受到亲情式陪伴,让患者感受到关心,降低了疾病产生的心理负担。此外,家庭参与式护理扩大了护理过程与范围。在心理、饮食、用药方面进行延续性干预,增强患者对疾病的认识和理解,提高了治疗信心。本研究结果显示,观察组希望水平均优于对照组(P<0.05),说明家庭参与式安宁疗护可提高晚期肺癌患者希望水平。分析原因:传统的护理模式未对患者心理状况进行评价和引导,需要护士与患者建立良好的医患关系,全方位了解其病情变化并进行健康教育,提高对肺癌的认识。但由于治疗方法的限制,大部分是护士的口头安慰,而忽略了家庭对患者的影响,虽然在一定程度上侧重于心理关怀,但未与患者家属进行一对一沟通,在临终关怀上难免有所不足,因此,护理过程并不全面。本研究通过引导家属参与并陪伴患者的方式,加强护理管理,缓解医患关系同时为患者提供了更多的临终关怀,减轻了长期住院及遭受癌性疼痛的心理压力。实施家庭参与式安宁疗护对患者疼痛进行动态评价,并根据疼痛状况制订镇痛方案,按照医嘱进行人文关怀,使患者及家属对疼痛和镇痛药物有客观的认识,从而提高镇痛治疗的依从性,改善疼痛控制水平。精神科医生通过音乐疗法、香薰疗法、呼吸法等方式,缓解患者痛苦。此外,安宁疗养法还可以增加社会支持、心理支持和精神关怀,降低患者癌性疼痛。

综上所述,采取家庭参与式安宁疗护能够有效改善晚期肺癌患者癌性疼痛,同时提高生存质量与希望水平,对疾病转归与预后恢复具有重要意义。但本次研究中样本量相对偏少,对当前选题论证性有待加强,因此,在今后研究中应扩充样本量及研究范围,从而提高论证性。