基于“去腐生新”理论研究速愈丹对低位单纯性肛瘘术后创面愈合的影响

孙兴红,安永康,吴毅娟,张相安

(1. 河南中医药大学,河南 郑州 450046;2. 河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000)

肛瘘指肛管或直肠因病理原因形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常管道,是常见、多发的肛门直肠疾病之一。肛瘘好发于20～40岁的青壮年,且男性发病率高于女性,男女比例约为1.8∶1.3［1-2］。根据近年来的报道,该病在我国发病率呈上升趋势［3］,严重影响患者的生活质量。肛瘘一旦形成,很难自行愈合,选择药物保守治疗只能缓解疼痛、流脓等临床症状。若不尽快找到肛瘘内口,完整切除管壁组织,其临床症状很容易复发,缠绵难愈,甚至继发癌变。肛瘘手术后,由于排便、渗液等反复刺激,创面愈合环境相对复杂,创面愈合时间较长［4］。创面愈合缓慢不仅导致患者的生活质量下降,而且加大患者的治疗成本。因此,如何加快肛瘘术后创面愈合是目前肛肠界研究的重点和难点。中医药在促进肛瘘术后创面愈合方面历史悠久、经验丰富,且临床疗效显著。肛瘘术后局部外用中药治疗,具有直达病所、吸收迅速等优势［5］。速愈丹是国家级名老中医张东岳教授在“去腐生新”理论的指导下,根据多年临床实践经验研制而成,具有去腐生新、消肿止痛、收敛生肌之效。本研究通过与常规术后换药应用灭菌凡士林纱条相比较,一方面从创面愈合时间、术后创面疼痛程度等方面观察速愈丹对低位肛瘘术后创面的治疗作用,另一方面从组织病理学角度探讨速愈丹对创面组织血管内皮生长因子(VEGF)、血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)的作用,探讨其作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合2012年中华中医药学会发布的《中医肛肠科常见病诊疗指南》［6］中低位单纯性肛瘘诊断标准:内口在肛隐窝,仅有1个瘘管通过外括约肌皮下部或浅部与皮肤相通。

1.1.2中医诊断标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)［7］中肛漏的诊断依据、证候分类,中医证型为湿毒蕴结型。表现为肛周流脓水,脓质稠厚,肛门胀痛,局部红肿灼热,肛周有溃口,渴不欲饮,形体困重,大便不爽,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准的患者;②年龄在18～65岁,性别不限;③同意行低位肛瘘切除术且术前常规检查无明显异常;④既往无肛门手术史,且肛门形态及功能无异常;⑤同意参加本研究,并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①孕期及哺乳期女性;②合并严重心、脑、肾等系统疾病,精神病患者;③合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤等肠道疾病者;④合并痔疮、肛裂、肛乳头瘤等肛门疾病患者;⑤伴结核、肝炎、梅毒、艾滋病等传染病者;⑥既往有肛门部手术史、肛门畸形及功能异常者;⑦过敏体质及对观察药过敏者;⑧正在参加其他临床实验者。

1.4一般资料 选取2021年1—12月于河南中医药大学第一附属医院肛肠病诊疗中心住院的低位单纯性肛瘘患者60例,依据随机数字表法分为试验组和对照组,每组30例。试验组男24例,女6例;年龄19～58(36.7±10.5)岁。对照组男23例,女7例;年龄25～63(40.9±9.1)岁。2组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过(2021HL-248-01)。

1.5治疗方案 患者完善相关检查后,告知病情并签署手术知情同意书,手术前一晚12点后禁食水,术日晨起予以一次性温皂水灌肠,以清洁肠道。手术方式为低位肛瘘切除术,术后监测生命体征,密切观察患者术后伤口有无渗血及渗液等情况,术后选择适当、足量抗生素静滴2～3 d预防感染。患者均于术后第2天开始常规换药,每日1次。对照组换药时先用碘伏在创面伤口常规消毒后,再用干棉球擦拭创面,然后将灭菌凡士林纱布放置在创面切口,使其达到引流通畅的目的,最后用无菌纱布覆盖完整创面,胶布固定。治疗组在对照组基础上给予速愈丹(河南中医药大学第一附属医院肛肠病诊疗中心统一制备,方药组成:醋乳香20 g、醋没药20 g、海螵蛸15 g、珍珠粉10 g、天龙6 g、麝香0.3 g、象皮粉10 g)均匀撒于创面。2组患者均持续换药至创面完全愈合。

1.6观察指标 ①创面愈合时间:从术后第2天换药时起,统计创面完全愈合所需要的时间。愈合标准:创面上皮全部覆盖,无肉芽显露,无出血,瘢痕坚实无不适。②创面愈合面积:将术后第15天创面面积与原始面积(术后第1天创面面积)进行对比。创面面积计算方法:创面面积=创面横径×创面纵径。③创面分泌物积分:按自拟的积分标准,分别记录术后第5天、第10天、第15天的创面分泌物积分。积分为创面分泌物性状积分和量的积分之和。创面分泌物性状积分评定标准:创面分泌物黄白而稠记4分,黄浊而稠记3分,黄白质稀记2分,色灰而质稀记1分。创面分泌物量的积分评定标准:根据换药前分泌物浸透纱布块的层数计分。创面分泌物浸透纱布<2层记0分;2层≤创面分泌物浸透纱布<4层记1分;4层≤创面分泌物浸透纱布<6层记2分;创面分泌物浸透纱布≥6层记3分。④创面疼痛评分:分别于术后第5天、第10天、第15天采用视觉模拟评分法(VAS)进行创面疼痛评分,术后患者无疼痛感觉记0分;轻度疼痛,不需口服止痛药物记1分;中度疼痛,需口服或纳肛一般止痛药记2分;重度疼痛,需使用吗啡类镇痛药记3分。⑤创面组织中VEGF、VEGFR-2表达量:于术后第5天、10天分别取患者创面中央区域肉芽组织约0.2 cm×0.2 cm,制作病理石蜡切片,利用免疫组织化学法测定。⑥临床疗效:根据《中医病证诊断疗效标准》［8］相关疗效评定标准,于用药28 d后进行疗效评价。痊愈:创面完全愈合,无任何不适;显效:创面缩小75%～100%,创面无水肿、无脓性分泌物;有效:创面缩小25%～75%,创面轻度水肿,少量脓性分泌物;无效:创面缩小不足25%,创面大范围水肿,大量脓性分泌物。⑦安全性:治疗过程中观察2组患者的一般生命体征,包括体温、脉搏、心率、血压、呼吸等情况,观察有无变态反应或其他药物不良反应。

1.7统计学方法 本研究采用SPSS 26.0软件进行统计处理。计数资料采用2检验,等级资料使用Mann-WhitneyU检验。计量资料如数据符合正态分布用表示,组间比较采用独立样本t检验;如不符合正态分布、方差不齐的采用M(Q1,Q3)描述,用非参数秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组创面愈合时间比较 试验组创面愈合时间为(25.0±1.4)d,对照组创面愈合时间为(29.2±1.8)d,试验组创面愈合时间明显短于对照组(t=9.976,P<0.05)。

2.22组创面愈合面积比较 2组原始创面面积比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第15天,2组的创面面积与原始创面面积比较明显缩小(P均<0.05),且试验组创面面积明显小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组单纯性肛瘘患者创面面积比较［M(Q1,Q3),cm2］

2.32组创面分泌物积分比较 2组术后第5天创面分泌物评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第10天、术后第15天,试验组创面分泌物积分明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组单纯性肛瘘患者创面分泌物积分比较［M(Q1,Q3),分］

2.42组创面疼痛评分比较 试验组患者术后第5天、第10天、第15天创面疼痛VAS评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组单纯性肛瘘患者创面疼痛评分比较分)

2.52组创面组织VEGF、VEGFR-2表达量比较试验组患者术后第5天、第10天创面组织中VEGF、VEGFR-2表达量均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组单纯性肛瘘患者创面组织中VEGF、VEGFR-2表达量比较

2.62组临床疗效比较 试验组痊愈30例,临床有效率为100%;对照组痊愈11例,显效19例,临床有效率为100%。经等级非参数秩和检验分析,试验组临床疗效明显优于对照组(Z=5.229,P<0.05)。

2.72组安全性比较 2组患者治疗期间及治疗后复查生命体征平稳,均未发生不良事件。

3 讨 论

肛瘘术后创面愈合延迟或愈合不佳,不仅导致患者的生活质量下降、治疗成本增加,而且由于肛门解剖位置的特殊性,容易继发感染,导致创面更加难以愈合。现代医学认为影响肛瘘术后创面愈合的因素有瘘管清除不完全、创面引流不畅、继发感染及合并特殊疾病等［9］。创面愈合的过程主要包括炎症反应期、肉芽组织增生期、瘢痕形成期三个阶段,许多细胞因子参与了这一修复过程,其中VEGF是目前促血管生成活性最强的因子［10］。VEGF 作为创面血管生成的中间调控因子,与血管内皮细胞上的特异性受体VEGFR-2结合,激活VEGF/VEGFR-2信号通路及下游的促血管形成机制,介导血管内皮细胞增殖和迁移,促进新生血管形成,从而促进创面愈合［11］。

肛瘘术后的创面归属中医外科“疮疡”范畴。肛瘘手术虽可切除病灶,但金刃伤及周围组织,损及血脉,排便时创口污染,再加上湿热余毒未尽,蕴结于内,经络阻滞、腐肉未净、血脉不畅,导致术后创面愈合缓慢。中医药在促进疮疡愈合方面经验丰富,主要原则是根据不同阶段分别采取“消、托、补”大法,而肛瘘术后湿热余毒未尽,又因手术耗伤气血,故病机以湿热瘀毒为标、气血亏损为本,治疗以去腐生新、益气养血、活血化瘀为基本原则。“去腐生新”理论对于慢性难愈性创面的治疗具有重要意义。唐代孙思邈在《备急千金要方·卷第二十二·疔肿痈疽》中云:“夫痈坏后有恶肉者,宜猪蹄汤洗去秽,次缚蚀肉膏散,恶肉去后,敷生肌散,及摩四边令好肉速生。”明确提出了先“去腐”再“生新”的治疗理论。《医宗金鉴》曰:“腐者,坏肉也。诸书云:腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也,当速去之。”腐去新生是创面向愈的规律,“去腐生新”理论是在遵循伤口愈合规律的基础上而得出的宝贵经验［12-13］。

本研究在“去腐生新”理论的指导下,将张东岳教授经验方速愈丹用于肛瘘术后创面,用时以干粉撒于创面,以去腐生新、消肿止痛、收敛生肌。方中乳香、没药调气活血,通气化滞,消肿止痛,去腐生新。海螵蛸除湿制酸,止血敛疮;珍珠粉甘、咸、寒,镇心安神,养阴息风,清热去痰,解毒生肌,解结毒,化恶疮,敛溃疡。天龙(亦名壁虎、守宫)乃飞檐走壁之兽,有解毒祛瘀、消肿生肌之特效。麝香辛温,开窍醒脑,散瘀通络。象皮粉甘、咸、温,功能止血敛疮,去腐生新,生肌长肉。现代药理研究表明,乳香化学成分以萜类、酸类为主,乳香酸类是其特征性的化学成分,具有抗炎、抗肿瘤、抗哮喘、抗纤维化、抗菌、调节糖脂代谢等多种生物活性［14］。没药的化学成分以萜类、木脂素类、黄酮类为主, 挥发油类是其特征性的化学成分,具有抗炎、抗肿瘤、镇痛、抗组胺等多种生物活性［15］。海螵蛸含有多种活性成分,比如碳酸钙、蛋白多肽、海螵蛸多糖、甲壳素、壳聚糖等,具有止血凝血、抗菌消炎、表皮修复等多种药理作用［16］。珍珠粉具有抗疲劳、抗衰老、提高免疫力、抗炎、促进伤口愈合等作用［17］。壁虎具有突出的抗肿瘤活性［18］。麝香的有效成分主要包括甾体类、大环酮类和多肽蛋白质类化合物［19］,麝香酮是天然麝香的主要生理活性物质,具有改善血脑屏障通透性,抗脑缺血、心肌缺血、脑水肿,镇静催眠,抗惊厥、抗炎、抗肿瘤、逆转多药耐药、抗溃疡和抗菌等作用［20］。象皮粉可促进表皮细胞增殖分化、伤口毛细血管再生,增加伤口渗液中溶菌酶含量,激活和增强巨噬细胞趋化性、吞噬能力和局部免疫力,改善伤口酸性环境,加速酸碱变化过程,改善局部组织血供,促进肉芽组织生长［21］。

本研究结果显示,试验组创面愈合时间短于对照组,表明速愈丹可以加快创面愈合,明显缩短愈合时间。试验组术后第15天创面面积明显小于对照组,说明速愈丹可以有效缩小创面面积,加速创面生长。2组术后第5天创面分泌物评分差异不明显,术后第10天、第15天试验组创面分泌物评分低于对照组,表明速愈丹能有效清除坏死组织,减少炎性渗出,从而减少创面分泌物,改善创面分泌物性状。试验组术后第5,10,15天的创面疼痛评分均低于对照组,表明速愈丹具有一定的止痛作用,试验组临床疗效优于对照组。试验组术后第5天、第10天创面组织中VEGF、VEGFR-2表达量明显高于对照组,表明速愈丹能促进创面组织中VEGF、VEGFR-2的表达,促进毛细血管的生成,从而促进创面愈合。2组患者在治疗期间及治疗后随访均未发生不良事件,表明速愈丹安全性较好。

综上,在“去腐生新”理论的指导下,速愈丹用于肛瘘术后创面可以显著缩短创面愈合时间,缓解创面疼痛,减少创面渗液;可通过调节创面组织VEGF、VEGFR-2的表达来促进创面毛细血管形成,促使肉芽组织生长与表皮修复;且安全性较好,药物费用低,疗效显著。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。