基于循证的新生儿足底采血疼痛综合管理的临床实践

冉 琼,刘小梅,唐佳玉,唐 婕,陈 洁,杨 红,黎 凡,曹 佳,陈冬梅,朱宏蛟,王 英

达州市中心医院,四川635000

血片采集是新生儿疾病筛查技术流程中最重要环节之一[1],最常用的采血方法是足跟采血法。这种有创性操作将给宝宝带来疼痛刺激。新生儿在生命早期经历反复疼痛会对其生长发育产生短期和长期的不良影响[2-6]。因此,国际社会越来越重视新生儿疼痛的管理,包括评估和控制[7-8]。我国对新生儿疼痛管理的研究起步较晚,尚未建立起以循证为基础的儿童疼痛管理临床实践指南,住院新生儿疼痛没有得到应有的重视和恰当的处理[9-11]。亟待构建规范化、标准化的疼痛管理项目,通过非药物性的综合管理,预防或减少新生儿足底采血引起的疼痛。本研究旨在将最佳证据应用于新生儿足底采血的疼痛管理中,预防或减少新生儿足底采血引起的疼痛。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020年3月—8月在我院产科出生的120名正常新生儿为研究对象,将2020年3月1日—5月30日的60名正常新生儿纳入对照组,2020年6月1日—8月30日的60名正常新生儿纳入干预组。纳入标准:1)孕周37～42周;2)体重≥2 500 g;3)出生后日龄≥48 h,充分哺乳8次以上;4)Apgar评分>8分;5)新生儿父母知情同意并自愿参加。排除标准:1)新生儿父母不同意参加;2)采血前24 h接受过镇静或镇痛药注射;3)新生儿足跟采血前2 min内啼哭者。本研究已经我院医学伦理委员会批准(审批号:2020045)。

1.2 研究方法

采用复旦大学循证护理中心基于证据的持续质量改进模式图,包括证据获取、现状审查、证据引入及效果评价4个步骤,进行2轮基于证据的持续改进。

1.2.1 第1阶段:证据获取

1.2.1.1 确定问题

遵循Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健模式,应用循证护理的方法提出循证问题“新生儿足底采血疼痛管理的最佳证据是什么?怎样将最佳证据应用于足底采血的疼痛管理中?”通过PIPOST构建结构化问题[12]。人群(P),即为正常足月健康新生儿(无新生儿疾病筛查禁忌证;Apgar评分>8分,出生后48 h,并充分哺乳8次以上);干预措施(I),非药物性干预措施包括新生儿疼痛评估和疼痛管理;应用证据的专业人员(P),包括产科医生、护士、助产士及新生儿父母;结局(O),包括系统层面结构(新生儿足底采血流程)、实践者层面(护士对新生儿疼痛知识水平、一次性采血成功率)、新生儿层面[疼痛程度、新生儿啼哭时长]、两组新生儿采血的成本效益;证据应用场景(S),指产科;证据类型(T),包括指南、系统评价和证据总结。

1.2.1.2 检索策略

检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网(CNKI)、PubMed、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、Up To Date、the Cochrane Library、美国指南网(National Guideline Clearing House,NGC)、美国儿科协会(American Academy of Pediatrics,AAP)和加拿大儿科麻醉协会(Canadian Pediatric Anesthesia Society)网站。根据“6S”证据模型,纳入文献类型为指南、证据总结、最佳实践、推荐实践、系统评价、专家共识。英文检索式为:(newborn OR infant OR neonate OR neonatal)AND(heel)AND(pain OR ache);中文关键词为新生儿、儿童、足底采血、新生儿筛查、疼痛。检索时限为各数据库建库至2020年1月。排除标准:不能获得全文或无参考文献的文献、翻译或改编的指南。对来源于JBI的证据直接采用证据分级及推荐级别,对其他非JBI来源的证据,统一采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统[13]对证据原始文献进行分级,并根据JBI的FAME结构,对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价,确定证据的推荐级别,形成最佳证据。最终纳入了2篇指南[14-15]、1篇证据总结[16]和1篇专家共识[17]。最终共提取了9条新生儿足底采血疼痛综合管理的证据,见表1。

表1 新生儿足底采血疼痛管理最佳证据

1.2.1.3 制定指标:证据评价小组将最佳证据转化成审查指标

依据FAME原则构建了4条质量审查标准。标准1:对产科医护人员进行疼痛评估和技能的培训;标准2:制定新生儿足底采血疼痛护理流程;标准3:在新生儿操作中采用新生儿疼痛评估量表(NIPS)进行疼痛评估、记录生命体征;标准4:采取舒适性综合照护措施(包括操作前母乳喂养;按摩足跟使变暖;室内播放摇篮曲轻音乐,不超过75 dB;采血助手将新生儿四肢弯曲并襁褓式抱住新生儿,头高足底位;用语言安抚新生儿;采用触压式一次性末梢采血器;不挤压采血部位并轻压止血)。

1.2.2 第2阶段:现状审查

1.2.2.1 组建团队

组建循证应用小组,负责证据转化方法学的指导。由2名接受过循证护理方法学培训的护理硕士研究生负责项目的实施、团队的培训、证据实施流程控制及管理;由6名具有本科学历、工作经验>20年的护理管理者和医疗管理者负责各部门协调沟通、资源的合理利用。2名具有本科学历且产科工作经验>25年的助产士负责证据的应用。

1.2.2.2 收集资料

循证应用小组专人对采血护士进行培训;专人每日通过现场观察,查看采血护士是否按疼痛护理标准流程进行;采用自然观察和查看护理记录等收集资料;采用NIPS进行评估,并记录在新生儿足底采血疼痛观察表中。

1.2.2.3 选择审查场所

在我院产科病房进行本次质量审查,病房有45张床位,2名助产士专门负责新生儿足底采血,新生儿足底采血主要用于疾病筛查。

1.2.2.4 进行基线审查

2020年3月1日—2020年5月30日对2名助产士和60名新生儿完成基线审查,并做好记录。

1.2.3 第3阶段:证据引入

于2020年6月将新生儿足底采血的疼痛管理最佳证据引入到临床实践中。根据证据应用前基线审查结果,了解科室现状,找出与审查指标的差异;分析不足之处和障碍因素;构建解决方案;将现有最佳证据应用到临床实践变革中,规范新生儿足底采血流程及方案。

1.2.4 效果评价

2020年6月1日—8月30日证据应用后,对2名助产士及60名新生儿进行第2轮审查,审查工具及方法同基线审查。

评价由循证应用小组专人逐条进行质量审查。标准1,对产科护士进行疼痛评估和技能培训,培训前后对其疼痛知识进行测评。标准2,对系统层面审查,通过查看新生儿足底采血疼痛护理流程和现场核查采血过程的方式进行审查。标准3和标准4是对依从性的审查,审查结果为0(表示现实与证据内容不一致)或100%(表示现实与证据内容一致)。1)护士层面,采用自行编制的试卷对产科2名护士的新生儿疼痛知识水平进行测评,包括疼痛基本知识、疼痛评估、镇痛药物、镇痛措施4个方面,满分100分,于证据应用前和证据应用后各测评1次;统计两组一次采血成功率。现场观察和查看护理记录护士评估疼痛情况的依从性。2)新生儿层面审查指标,包括操作中NIPS得分[NIPS包括面部表情、哭闹、呼吸形式、活动(上肢、下肢)和睡觉/觉醒状态,总分0～7分[9]]、操作中新生儿啼哭时长、新生儿采血成本效益。根据每条标准的执行情况作出是(Y)、否(N)、不适用(NA)的判断,并将收集到的资料输入Excel软件,计算每条审查指标的执行情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 证据应用前后审查指标执行情况和疼痛知识水平

培训前,2名护士新生儿疼痛知识得分为65分,通过培训和学习后2名护士新生儿疼痛知识得分为100分。对照组一次采血成功率为78%(47/60),干预组一次采血成功率为97%(58/60)。证据应用前后标准2、标准3和标准4均由证据应用前的审查结果0上升为100%。

2.2 两组新生儿采血前后的疼痛评分和啼哭时长比较(见表2)

表2 证据应用前后两组新生儿疼痛评分和啼哭时长比较

2.3 其他指标

从卫生经济学的成本效益角度,对照组和干预组的人力成本是一样的,对照组所使用的采血针是上级部门发放的免费一次性采血针,而干预组采用的触压式一次性末梢采血器成本为4元。

3 讨论

新生儿感受疼痛的能力与生俱来,与成人相比,其感知到的疼痛更为剧烈和持久[7]。由于普遍开展了新生儿苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下筛查,每个新生儿都必须进行足底采血这项有创操作。Britto等[22]认为重复的足跟刺痛累积起的疼痛是巨大的,需及时采取非药物方法减轻疼痛。因此,开展对此项操作引起的疼痛干预是非常必要的,且刻不容缓。

3.1 基于循证的新生儿足底采血综合疼痛管理具有一定的新颖性和创新性

基于循证的新生儿足底采血综合疼痛管理的主要意义在于从人文关怀的角度用非药物干预的综合措施有效减轻新生儿足底采血的疼痛程度,对更多的新生儿提供科学的舒适性照护,提升临床对新生儿疼痛的管理水平。该研究方案经科学技术部西南信息中心查新中心进行立项查新(报告编号J20205001233881127),具有一定的新颖性和创新性。我院将规范化的流程整合到临床护理常规或医院信息系统中,实现证据的转化,达到了最佳证据效果。

3.2 审慎使用循证证据,使最佳证据更贴近临床

虽然喂蔗糖水是A级推荐[7,14,23-27],但是未获家长支持,而且从医患纠纷的角度考虑未采纳,而采取了采血前母乳喂养的方式;非营养性吸吮也是A级推荐[18],但是新生儿拒绝非营养性吸吮奶嘴,可能是因为新生儿均接受了母乳喂养,不接受非营养性吸吮,所以也未采纳。指南[14]认为采血前温暖足跟以增加局部血流的做法是无用的,但专家共识[17]认为温暖足跟措施为A级推荐,在实践中发现温暖足跟有利于采血量,所以采用了这条证据,而且也证明了是有效的。

3.3 对新生儿提供舒适性照护,更容易被家长接受

干预组有23例新生儿疼痛非常轻微,未发生啼哭,仅有皱眉。同时,从卫生经济学的角度出发,付出采血针成本4元,即可以减轻新生儿疼痛,家长也愿意接受。同时改进了流程并提供舒适性照护,整个采血过程只有2 min左右,并不会增加工作人员的人力成本,获得新生儿家长更高的满意度。

3.4 存在的不足

目前,仅在正常新生儿中进行了循证实践,还未在早产儿和重症新生儿中研究。而且仅在我院产科推广,还需要进一步进行多中心研究。

4 小结

本研究从人文关怀的角度,为新生儿提供了非药物干预的基于循证的足底采血综合措施,有效减轻了新生儿足底采血的疼痛程度。同时,通过改进舒适性照护流程,不增加工作人员的人力成本,付出较少的材料成本,获得了新生儿家长更高的满意度,值得临床进一步研究。