刘铁军运用大承气汤治疗急症验案5则*

王 汉，邓厚波，指导：刘铁军，冷 炎△

（1.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021；2.中国中医科学院博士后科研流动站，北京 100700）

刘铁军，长春中医药大学终身教授、博士生导师，吉林省名中医，第四批、第五批、第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、教学、科研工作40 余载，学验俱丰，擅长运用大承气汤治疗急症。关于“承气”的含义，《素问·六微旨大论》说：“亢则害，承乃制”，承气之名，似本于此。大承气汤是治疗阳明腑实证之主方，其适应证一般习惯称之为大承气汤证，包括大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出或下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块或热厥、痉病、发狂诸证。清代医家吴谦在《医宗金鉴》中说：“诸积热结于里而成痞满燥实者，均以大承气汤下之也。”将本方的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。大承气汤因其药力峻猛，力专效宏，常立起沉疴，作用显著，因此被广泛的运用于急危重症的治疗，并收到满意疗效，然而临床证象变化多端，典型者甚少，不典型居多，如果欲求症象典型而方敢使用者，则不惟有束茧自缚之嫌，且与大量临床实践之经验相悖。本文将从《伤寒论》原文出发，深刻体会“急下之”为其使用标准，结合刘铁军教授多年来运用大承气汤治疗急症验案，特附按语予以公之，以期对急症临床治疗有所裨益。

1 中风（中脏腑）案

患者某，男，41 岁，2017 年5 月7 日初诊。患者平素身体壮硕，BP140/90mmHg。于2017 年5 月3日在田间劳作期间，突然头痛如裂伴呕吐，急送本院诊治。入院时BP220/180mmHg，查头CT提示：颅内约有20ml出血。随即住院，准备行开颅手术。但患者血压太高，不能马上行手术，需待到血压下降到适应范围方可，只能在病房对症治疗。住院3d，见患者血压始终不降，家属遂请中医诊治。刻下症：患者极度消瘦，倦怠，昏睡时似失神，但睁开眼睛望诊却不失神，问答只是轻轻摇头，嗅到饭味呕吐加重，大便已5d未行，每到夜间烦躁加重，夜间收缩压最高时达230～240mmHg，舌质鲜红，苔黄厚粗糙，舌中有一条宽约1cm 无苔条带，脉浮大，沉取不空，似微有力。西医诊断：蛛网膜下腔出血；中医诊断：中风（中脏腑）；辨证为热结阳明，燥热上攻，精血亏虚，治以急下存阴，滋补肝肾。予大承气汤加熟地、麦冬、丹参；大黄7g，芒硝7g，厚朴8g，枳实7g，熟地50g，麦冬25g，丹参15g，急煎1 剂，煎取200ml，每次20ml多次频服。

二诊（2017 年5 月8 日）：家属述患者自服药后，逐渐安静，已能入睡，服药后5h能进稀粥1小盅，BP降至200/160mmHg，服药后8h 行大便1 次，粪质正常。上方去芒硝、厚朴加生地15g，2剂。

三诊（2017 年5 月11 日）：家属述患者5 月9 日输液时头痛，停用静点药，遂专服中药汤剂观察。今日复查头CT 提示：血肿完全吸收；BP 降至130/90mmHg，嘱其继进上方10 剂。随访患者至今安好。

按：患者阳气素盛，身体壮硕，田间劳作多汗，助长其阳亢，正值北方春季，天干风大，易于化燥，复加燥热之邪，直入阳明而发为本病。《素问·生气通天论》谓：“阳气者，烦劳则张”。本案中风是本虚标实之证，肝肾亏虚是其本，阳明结热为其标。肝肾精血不足，津液、精血同生互化，阴血不足而虚火内生，煎灼津液，“燥”从内生；木失濡养，肝风内动，内外合邪，阳明“燥热”与厥阴“肝风”合而为病，上冲于脑，终至络破血溢，形成了中风中脏腑之闭证。此与《金匮要略》“厥阳独行”病机相似。治法应“急下存阴，泻热通腑”降其阳明气火与“厥阴不治，取之阳明”之法吻合。意在清泻阳明同时，随着“气火”下降，厥阴之风亦因此而平熄。与曹颖甫《经方实验录》所论相互应：“头满头剧痛，病所在脑也，一下而愈，病源在肠也，合而言之，所谓上病下取，治求其本也。”待病情稳定后，视病情之虚实，可酌情选用培补肝肾，或养血熄风或活血通络之品。

该患者就诊时已发病5d，头痛呕吐如前，大便始终未行，烦躁不安，夜间血压高于白日，诸证夜间加重，这正是阳明主气旺于申酉的反应，与“阳明潮热”病机相类似。阳明经别上通于心，患者烦躁，为阳明实热循经上扰心神所致。见患者昏睡时似失神，疲惫，脉浮大，苔厚抽芯，显与阳明病脉“迟”“沉紧”“舌红苔黄”有悖，是实证中露出虚象。原因是壮火不断地灼伤阳明（津）而肝肾之精也被耗伤。叶天士有言：“邪热不燥胃津，必耗肾液。”此病案邪入少阴三四，入阳明之六七，证属虚实夹杂。从标实上看，阳明腑实证犹存，大承气汤适应症备俱。从虚证来看，肝肾亏虚，阴血已伤，治疗上应选用地黄饮子之君药熟地滋养阴血以辅之，意在培补填精，补血养阴，故而合方治之。如根据患者头痛，呕吐，烦躁，不大便症状误为单纯腑实证而峻下之，必如仲景所言：“额上生汗，手足逆冷”的脱证发生。患者此时胃气已伤，不耐重剂，攻下宜慎，其剂量、服法均应认真考虑，做到万无一失。

具体组方，可根据患者临床表现、虚实程度及胃气的承受度调整大承气汤与地黄的比例，此案为3:7。仲景告诫“下利，止后服”，此剂频服也有照顾胃气之意，此方不必服完，如有下利可停服。方中大黄入血，寒泻胃外油膜中藏热之源者为主[1]；芒硝润燥泻热使之下出；肠内油膜与肝相连，肝气下达疏泄油膜滞气，用枳、朴者是使之速降也；加熟地者，意在培补，滋阴养血，补以伤之血液；麦冬补肺阴，肺金生肾水，肾阴得以资助，阴血充足，阳得以潜也，使虚风得熄；丹参凉血活血化瘀。二诊患者大便通，急去芒硝，恐伤其残阴；去厚朴，恐再伤及不全之气；生地黄继以养阴熄风，亦有治“中伤血痹”之功，大黄、枳实以祛其余邪，并助胃以通降。

2 肛痈案

患者某，女，40岁，2015年2月17日初诊。患者自述肛门右侧有条索样肿块并向内延伸，有坠胀感，有压痛，表皮色泽无改变，大便已5d未行。遂前往某医院就诊，查血常规提示：白细胞升高（具体不详）。直肠镜检查：距肛门4cm 处有条索样肿块，并有向内溃烂形成肛瘘可能。给予抗炎治疗，未见疗效。刻下症：患处皮肤色泽无改变，肿块触之无根，有热感，并向里延伸，压痛阳性，夜不能寐，心烦，舌质红，苔略黄，脉沉数有力。西医诊断：肛周围脓肿；中医诊断：肛痈；辨证为热结阳明，腑气不通，气血壅滞，治以泻热通腑，活血化瘀，消痈散结。予大承气汤加桃仁；大黄6g，枳实8g，厚朴8g，芒硝9g，桃仁8g，上方1 剂，分次24h 内服完，下利后减半服。嘱其禁食24h，盆浴，禁止挤压患处，卧床休息。

二诊（2015年2月18日）：服药4h后自觉腹内有气体流动感，服药后8h 排便1 次，患处疼痛逐渐减轻，肿块减小，但仍有硬结，此是病根未去，继服1剂。

三诊（2015 年2 月19 日）：患处虽硬，但肿块消失，改清热解毒方药善后。

按：肛周围脓肿，中医称之为肛痈。其病机《医宗金鉴》概括为：“痈疽原是火毒精，经络阻隔气血凝。”是过食肥甘厚味，酿成湿热，阻滞经络，凝滞气血而成。因肛周组织为直肠的延续，辨治从阳明。王和安说：“胃气素实，或更有宿食，燥屎阻滞胃肠，则郁热不能下泄，必旁泻于肌……。”肛痈属外科肿疡之类，中医在疮疡初起、成脓及溃后，其治则分别以“消”“托”“补”为法。所谓消法，是用药物使初起的肿疡得以消散。患者症状以烦躁，汗出，下坠感，舌红苔黄，脉沉有力为主，阳明腑实证较为突出，且发病刚3 日，皮肤色泽未改变，条索样肿块根深，且硬，考虑到尚未成脓，或刚开始酿脓，此时如能正确运用通里法，即《薛己医案》所说：“其邪在内，法当疏其内”。仿曹颖甫的大承气汤加桃仁[2]，通腑泻热，荡涤宿滞，活血化瘀，可使痈消失于无形，免去溃破手术之苦。如果有少许脓液仍可用此法而使其“内疏”，嘱其禁食，盆浴，休息均为此而设。方中大黄入血，芒硝入气，泻热润燥通腑，枳、朴行气破结使其速也，加桃仁活血化瘀，润肠通便，一剂肿胀消，大便通，烦躁、汗出均减，脉象缓和，但患处仍有硬结，是病根未去，再进一剂。肿块消，清热解毒善其后。

3 吐血案

患者某，男，42 岁，2013 年4 月8 日初诊。患者平素酗酒，身体壮实，既往胃溃疡病史5 年，常有胃痛，口服“西咪替丁片”后减轻，偶有牙龈出血。自述因昨夜暴饮暴食，于今晨9时许突然胃痛，服上药后未缓解，伴有恶心呕吐，先是吐出一些血水挟少量血块并掺杂一些食物残渣，随后又吐出大量血块，继则吐出鲜血。刻下症：患者时时欲吐，胃脘部按之有抵抗感，腹微满，前额见有少许汗出，口有秽臭气，大便5d 未行。由于呕吐血水掺杂，望舌苔只隐约可见黄色，质红，脉滑数有力。西医诊断：上消化道出血；中医诊断：吐血；辨证为阳明腑实，热载血逆，治以急下存阴，通腑泻热。予大承气汤原方；大黄10g，枳实10g，厚朴12g，芒硝6g。病势急，急煎1 剂，服20ml，隔1h 再服。30min 后恶心呕吐缓解，1h 后病人平稳，脉象开始缓和。嘱其禁食，口服乌贝散，西药抑酸补液对症治疗。

按：患者阳气素盛，嗜酒无度，暴饮暴食，致宿食化热化燥伤阴，证属正阳阳明。阳明气火上逆，火载血上，故吐血暴急，色鲜有块；胃脘部硬，腹微满，乃阳明燥热与宿食胶结不解也，气机阻滞，故大便难；脉沉滑数有力，舌红苔黄均为热结阳明之象，服大承气汤急下腑实，阴液自生，使气降则火降，火降血止矣。方中大黄一味，苦寒降泻，如《血证论》所言：“既是气药，即是血药”，全方苦寒通腑泻下，火势顿挫，血宁归经而收奇效。

4 疔疮走黄案

患者某，女，35岁，2007年10月5日初诊。患者3d 前上口唇生一红色小疹，口唇麻木，作痛，微痒，误认为“粉刺”而挤压，隔日口唇红肿，痛痒加剧，故前来就诊。刻下症：患者口唇肿胀外翻，疮头紫黑、肿漫及颧颊焮红拒按，气促，烦躁不安，自觉“心难受”厉害，频频欲吐，体温38.7 ℃，背部发冷，偶有振振冷汗，小便黄，大便已3d 未行，舌红，苔黄，脉沉实。查体：肺部未闻及异常呼吸音，神志清，皮肤粘膜未见出血点。中医诊断：疔疮走黄；辨证为阳明腑实证，治以通腑泻热；予大承气汤原方；生大黄（后下）15g，芒硝10g，枳实8g，厚朴8g。病势急，急煎取200ml，口服100ml，大便通后减半。

二诊（2007 年10 月6 日）：服药半小时后呕吐停止，患者逐渐安静，大便已解，疮肿渐消，心已不觉“难受”，大黄减至4g，加生地15g，连翘15g，黄连8g，再进1剂，外用“金黄散”收功。

按：疔疮走黄是疔疮火毒炽盛，早期失治，毒势未能及时控制，走黄入营，内攻脏腑而引起的一种全身性危急疾病[3]。《外科正宗》言：“凡见是疮，便加艾灸，殊不知头乃诸阳之首……再加艾灸，火益其势，逼毒内功，反为倒陷走黄之证作矣。”走黄即毒气走散。《素问·五常政大论》言：“汗之则疮已。”是指疔疮初起伴畏寒，发热，头痛等太阳表证，可用解表的方法使停留在肌肤上的毒邪随汗而散，然疔疮经过挤压，邪毒迅速入里，从其临床表现看，其神清，皮肤粘膜未见出血点，舌质亦不红绛，是未传入手少阴与手厥阴，呼吸虽急促，但肺无异常呼吸音，未传至手太阴肺也。而呕吐，烦躁，心难受，便干，舌红苔黄，脉沉实是“胃家实”表现。足阳明胃脉与心相通，阳明热结上犯于心，故心烦，胃气上逆则呕吐。《伤寒论》218 条：“伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里……”其脉沉实是阳明气血壅实于里，其喘满是阳明胃热上蒸于肺所致。腑气不通大便3d 未行，合而言之是外束之邪热与阳明燥气互结之阳明腑实证，疔疮挤压后不久，病情发展迅速，其势甚急，应取大承气汤急下存阴，缓则无济也。急取大黄、芒硝通腑泻热；枳实、厚朴行气破滞，由于病邪犯心，“心”不可泄，只能泄与之相连之腑，泻小肠可使心火得降。由大黄、枳实、厚朴三味组成的小承气汤是专为小肠火而设，小肠不主燥气故不用硝。因病位上还有胃及大肠，此二腑都主燥气，故仍用芒硝（组成大承气汤）。二诊时病邪已去大半故去芒硝，加生地、连翘、黄连以凉血散血解毒。本案较突出的症状是“心难受”，虽有口渴，便秘，但无腹胀拒按，提示热多燥少。唐宗海说：“阳明只一燥气，合于邪热，则为燥热，轻者可以缓调，重者必须急下，方能挽亢阳而存孤阴。[4]”故峻下取效。

5 青风内障案

患者某，女，72 岁，2005 年5 月13 日夜10 时初诊。患者述因口角争执，从晚8时许自觉右眼发热，胀痛难忍，流泪，随即恶心呕吐，不能入睡，一直未眠，遂来就诊。刻下症：患者头痛剧烈，以前额及眉棱骨疼痛为主，呕吐，烦躁不安，大便多日未行，舌质红，脉沉弦数。查体：右眼巩膜充血严重，瞳孔扩大，眼球触之疼痛。西医诊断：急性充血性青光眼；中医诊断：青风内障；辨证为阳明悍热，上冲髓海，上犯神水，治以急下存阴，通腑泻热。予大承气汤原方；生大黄（后下）6g，芒硝8g，枳实9g，厚朴8g，上方急煎取200ml，先服100ml，仅服药后5min，眼痛逐渐减轻，呕吐停止，渐能入睡。告诫：此乃无奈之举，还请去眼科系统诊治。

按：青风内障，又名青风、青风障等。病名最早见于宋《太平圣惠方·治眼内障诸方》：“青风内障，瞳人虽在，昏暗渐不见物，状如青盲。”类似于现代医学的开角型青光眼[5-7]，其治疗及时可保其无恙，如迁延失治则失明。患者年事已高，气阴已亏于未病之先，而血燥津枯亦是自然。阳明主津液，已先受损，故大便多日未行，发病前因志极动火，遂引发了阳明燥热之气上攻。肝开窍于目，年老肝肾阴虚，阴不潜阳，肝阳亢逆与燥热合邪上攻于目，遂现此证。《伤寒论》252 条言：“目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”张隐庵认为目中不了了，睛不和，谓阳明悍热之气上冲于目所致。唐宗海谓：“燥热极盛上冲瞳神而有此证，急下之，与大承气汤夺其热，而阴液复，从而又斡旋了肝阳亢逆，令其速降”[4]288，故下后立即见效。

6 小结

“上病下取法”是中医的治疗原则之一，是本着整体观念，结合脏腑、经络、表里、气血与身体各部位相互联系、互相影响，而确定的治疗大法，当证结所在部位与疾病所表现的症状不一致时，如病本是阳明结热（下），而临床表现在头面部位（上），根据治本求源的原则，除肛痈外的四则医案均采用了“上病下取”法，釜底抽薪，通腑泻热，异病同治。值得注意的是，肛痈案中，病人有下坠之感，考虑病邪自寻出路，可因势利导而用下法，事半功倍。

《伤寒论》208 条有：“其热不潮，未可与承气汤”之诫。故“潮热”是治疗阳明腑实证使用泻下剂的重要依据之一。唐宗海谓：“潮热是阳明腑实燥屎结束之形。”其产生时间一般需四、五日，五则医案中，只有中风一案有诸证夜间加重，类似“阳明潮热”的临床表现，其它四则医案则没有，可能与患者病程短有关，因治疗及时，往往不超过三日其邪热已衰。

从《伤寒论》三急下证来看，只要是无表证，表现为潮热，汗出，腹满，大便硬等症，病机上“燥”“热”相合，病情危急，便可下。上述医案中均有“热盛”的病机，如热盛载血而上的中风、吐血案，热盛“肉腐”的肛痈案，热盛冲眼的青风内障案及热盛冲心的疔疮走黄案。而且均有大便燥结的症状，说明均有“内燥”，故都采用了“通腑泻热，急下存阴”之法。王和安说：“阳明只一燥气，合于营热化燥热，但燥宜润，燥兼热宜和，但热宜下，热兼燥则下宜急。”