舌针治疗中风后遗症的临床研究进展

廖芸楚，刘育伟，张贵涛，梁文坚△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东 广州 510095）

中风是指以突然晕厥、不省人事，伴口僻而瘫、言语不利、半身不遂，或不经昏仆而出现以口眼喎斜为主的一种疾病，相当于现代医学的急性脑血管意外[1]。中风后遗症系为中风经系统治疗后，仍遗留不同程度吞咽、运动、言语等方面的功能障碍[2]，约70%～80%中风患者后期遗留中风后遗症[3]。目前临床主要运用活血行气、化痰祛瘀、健脾通络等方药结合针灸、推拿、康复训练等中医疗法，在根据患者情况行血压、血糖检测控制，结合抗凝、溶栓、降脂、营养神经等药物来治疗中风后遗症[4]。系统评价表明，针灸能够改善中风后遗症中偏瘫、吞咽障碍、假性球麻痹、失语症等[5]，近年多位学者对针灸治疗中风相关后遗症进行Meta 分析以评价其疗效[6-8]，证明了针灸在治疗中风相关后遗症方面具有显著作用。舌针疗法是依据舌面与脏腑之间的联系，针刺舌面上的特定穴，发挥疏通经络、活血止痛功效的一种特色针法[9]，从而达到治疗中风相关疾病的目的。近年来，临床上运用舌针治疗中风后遗症的文献报道越来越多，临床观察也提示在基础治疗上引入舌针疗法干预的疗效优于单纯的中药或西药治疗，是一种治疗中风后遗症“简便廉验”的疗法。为进一步研究舌针治疗中风后遗症的具体疗效及操作方法，现针对中风后遗症的三大主要症状，从中风后吞咽、运动障碍及失语症三点切入，从研究进展、中医病机等方面展开舌针疗法对中风后遗症的临床应用予以综述。

1 中风后遗症

中医古籍中早有记载相关中风后遗症的病机，如《灵枢·刺节真邪》所云：“虚邪偏容于身半，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”祖国医学认为中风后遗症是由于风、火、痰、瘀阻滞经络，属于本虚标实之证。方邦江教授[10]持“久病必虚”的观点，认为中风后遗症多以气虚为先。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚则血液运行不畅，血脉淤阻，全身经络筋骨失养则发为偏枯。气虚则水液运化失常，凝聚生痰，气虚不摄，血溢脉外，聚为瘀血，故认为气虚而致痰瘀阻滞为中风后遗症的主要病机。现代医家一般将中风后遗症分为五种证型进行临床研究，即“气虚血瘀，经脉痹阻”“阳虚血瘀，经脉失养”“阴虚血瘀，经脉阻滞”“肝阳偏亢，脉络阻痹”“痰浊阻窍，经脉不通”五型[11]。由此可见，风、痰、瘀流窜经络，血脉痹阻，经遂不通是发病核心，痰瘀阻滞舌窍则舌强不语，言语不利；痹阻咽关经气，气血运行不畅，则咽关舌窍闭塞，吞咽困难；气血痰瘀痹阻肢体经脉则肢体运动不灵。郑老认为，肾精不足则髓海亏虚，脑失所养，导致中风后遗症的发生，故肾虚是贯穿疾病始终的基本病机[12]。

2 舌针的作用机制

近年来，大量研究表明针灸具有调控神经功能，能改善脑言语功能区血流量、促进语言区神经元细胞代谢，从而恢复大脑语言功能区功能；且针灸能明显改善突触传递效能、促进神经功能恢复、调整神经环路的结构和功能[13-15]。经过临床研究证实，针刺治疗可以提高神经营养素因子的表达程度，促进受损的神经元细胞修复和再生，重建神经调节功能网络，促进星形胶质细胞增生，激活言语中枢中未分化的神经细胞及神经纤维，加强脑功能的代偿作用，从而改善肢体运动障碍及失语症。谢亚青等[16]认为，舌针可促使局部舌体神经兴奋，提高吞咽前感觉冲动传入的强度及咽部神经反应，降低启动吞咽运动的临界值，加快吞咽运动的进程，提高吞咽肌群的敏感度，降低吞咽相关肌群的肌张力，从而恢复吞咽反射，改善患者吞咽障碍。此外，莫昊风等[17]认为舌针能够兴奋咽缩肌、颏舌肌、茎突舌骨肌等吞咽相关肌群，在舌针的强烈刺激下，促使咽部肌群收缩，实现吞咽相关肌群的连续性运动，从而恢复吞咽运动，改善吞咽障碍。

舌针疗法可开枢机、通经络、畅气血、调脏腑、醒脑开窍，有效改善脑供血，以恢复肢体功能[18]，从而改善运动障碍。舌为心之苗窍，又为脾之外候，五脏六腑的气血上荣于舌，并通过经脉循行直接或间接地与舌体相连，故脏腑病变导致的精气变化必然反映于舌。根据“经络所过，主治所及”的理论，针刺舌上的特定穴位可以疏通经络气血、调整脏腑阴阳，而中风后遗症的病机为气血逆乱、脏腑功能失调，故临床上使用舌针疗法治疗中风后遗症可收到较好疗效。

3 吞咽障碍

3.1 舌针为主 吞咽障碍主要表现为吞咽困难、哽咽、呛咳、流涎，舌针疗法治疗中风后吞咽障碍具有简便、经济、疗效显著等优势。在临床以舌针治疗吞咽障碍时，大多经验性选取聚泉、海泉二穴，这可能与舌针能够兴奋聚泉、海泉二穴附近与吞咽相关肌群，实现吞咽相关肌群的连续性运动有关。Cai H 等[19]和沈焱等[20]以舌针针刺聚泉、海泉为实验组，以体针（风池、内关等）疗法为对照组，观察治疗中风后吞咽障碍的疗效，发现在西医基础治疗前提下，舌针比体针对恢复脑卒中后的吞咽能力有更好疗效，并能有效降低肺部感染率。其中沈焱等[20]在后期实验中提出该作用机制可能是通过恢复中枢神经系统的调节功能，重建皮质与皮质下结构之间的联系，恢复大脑对吞咽的调节而发挥作用。由此可见，舌针可以加强中枢神经对吞咽功能的调控，对于中风后吞咽障碍患者的功能恢复具有显著意义。

针刺频次与疗效之间尚无明确关系，临床上较少报道。但近来发现针刺具有“积累效应”，增加频次可以积累针刺疗效，可为临床提供参考。张莉等[21]选取廉泉、聚泉、金津、玉液等舌穴，配以供血、治呛、吞咽、发音等舌旁临近穴，辅以三阴交、太冲、丰隆、合谷等佐穴，观察不同舌针针刺频次治疗吞咽障碍的临床疗效。发现每日针刺两次比针刺一次的疗效更好，因此认为增加舌针针刺次数能够改善脑卒中患者机能低下的状态，提高治疗有效率；同时，总结发现增加针刺频率、根据吞咽分期针对性疗效更佳。

3.2 舌针配合运动想象疗法 运动想象疗法是通过在脑海中反复运动假想，依据假想运动记忆刺激大脑中枢中某一特定传导区域的疗法，因其无需任何实际运动输出，具有低成本、易实现、安全有效的优势。由于中风患者多伴有肢体运动障碍，以舌针配合咽部、口腔、舌部等部位的“想象运动”可以发挥患者的主观能力，诱导大脑吞咽功能控制区接受康复训练，为治疗吞咽障碍的提供新思路。刘梦婷等[22]和蔡芳芳等[23]以舌针针刺廉泉、聚泉、海泉、金津、玉液穴配合舌咽部运动想象疗法如进食、鼓腮等治疗脑卒中后吞咽障碍患者，有效率皆达80%以上。因此，舌针结合运动想象疗法有助于改善中风后吞咽障碍患者的疾病状态，具有较高的临床应用价值。

3.3 舌针配合吞咽功能训练 吞咽功能训练可针对“摄食-吞咽”活动等相关器官进行功能训练，进而恢复其功能。单独以吞咽功能训练治疗吞咽障碍疗效欠佳，而舌针可改善咽吞咽相关肌群痉挛，促进肌肉协调运动，改善吞咽功能。针刺心穴、脾穴、肾穴及金津、玉液等可起到醒脑益智、通利咽喉之功效，增强咽的恢复活动，有助于吞咽功能恢复。高楠等[24]、梁珊珊等[25]采用舌针（以心穴、脾穴、肾穴为主穴，以聚泉穴、金津、玉液为辅穴）配合吞咽功能训练治疗吞咽障碍时，发现两者联合治疗可改善吞咽障碍，减少误吸，提高患者机能，对后期康复具有积极意义；同样采用舌针配合吞咽功能训练疗法的还有李庆彬等[26]、黄丽贤等[27]，其以舌七针（廉泉、金津、玉液、左右夹廉泉、舌下穴）配合吞咽训练治疗吞咽障碍的试验有效率达70%以上，并在一定程度提高了患者的日常生活能力。总而言之，舌针联合吞咽功能训练有助于吞咽功能的恢复，改善患者的吞咽困难的症状，提高疗效和日常生活能力。

3.4 舌针配合其他特色针法 舌针配合特色针法如醒脑开窍针、项针等可以改善脑血流量，以通利气血官窍，促进局部经气流通，从而发挥改善吞咽障碍，体现针刺的近治作用。张丹[28]选取87例中风后吞咽障碍患者探讨舌针（针刺金津、玉液、舌中及舌中线旁等）结合醒脑开窍针法对该型患者的吞咽功能及脑血流动力学的影响，发现治疗组的大脑中动脉峰流速（Ⅴp）、平均流速（Ⅴm）、脉动指数（PⅠ）数值及吞咽功能恢复等指标均优于单一的吞咽康复组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示醒脑开窍针刺法联合舌针可以通过促进患者脑血流动力恢复的方式来恢复患者的吞咽功能。孙远征等[29]以舌针（廉泉、聚泉、金津、玉液等）联合项针治疗吞咽障碍，均取得满意疗效。醒脑开窍针、项针等特色针法配合舌针治疗中风后吞咽障碍疗效较佳，在中风恢复期应用广且取穴多样，对恢复吞咽功能、提高生活质量有较明显的作用。罗艳等[30]根据吞咽分期，在口腔期以廉泉、上廉泉刺向舌根方向，行针1min，得气后将针推到深部留针，颊车透刺地仓、金津和玉液，金津、玉液点刺不留针放血；吞咽期取风池、翳风、风府、天突和人迎，对照组以舌针针刺聚泉、海泉。每周治疗5天，持续治疗4周，观察两组患者洼田饮水试验及脑血流量变化。结果表明，治疗组总有效率（93.33%）及脑血流量大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，在舌针的基础上联用吞咽分期深刺法治疗中风后吞咽障碍具有咽喉通畅和清窍宣达的功效，不仅可以刺激局部悬韧带、肌肉等感受器，还可刺激局部瘫痪肌肉神经，从而加速患者吞咽功能的恢复。

综上所述，以舌针为主并适当辅助想象疗法、吞咽功能训练和其他特色针法，能有效促进中风患者吞咽功能障碍的改善，这与舌针直接刺激舌肌等吞咽肌群，间接刺激大脑皮质的中枢神经系统，重新恢复中枢神经对吞咽肌群的调控有着密不可分的联系。与此同时，配合恰当的针刺频率、通过引导想象再次刺激中枢神经及相关特色针法改善脑供血等促进全身气血通调等共同促进其恢复功能，均有助于吞咽障碍快速恢复，从而提高临床疗效，起到协同治疗的作用。

4 运动障碍

4.1 舌针为主 中风后运动障碍大多由于阴阳失调、脏腑功能失衡造成，表现为半身不遂、偏瘫、肢体麻木等，与心、肝、肾三脏关系密切。舌体上分布着各个脏腑腧穴，舌针可通过“远治作用”以疏通经络，通过强刺激以醒脑开窍，从而恢复肢体功能。舌针可以刺激舌体感觉神经，通过神经调控作用，促进肌肉收缩从而恢复肢体功能。

刘喆[31]认为舌面与舌下分布着各脏腑、头面、躯干、四肢的腧穴，根据辨证选择相应的舌穴针刺疗效更佳。中风后运动障碍可取聚泉、中矩、舌柱、神根穴、佐泉穴、液旁穴、支肢穴、上肢穴和下肢穴，通过舌针补泻以达到疏通经络气血、调节脏腑功能的目的，促进中风后偏瘫患者恢复。牟军[32]联用舌针、头针和体针治疗40 例中风后运动障碍患者，以舌针针刺廉泉穴，进针约至舌根部的3～4cm，体弱者以补法、急性期者以泻法进行针刺，同时配合体针与头针。在治疗过程中，鼓励患者发音说话的同时加强患肢的运动训练，以此方案治疗有效率达95%，并发现三者联合能促进患者缺损的神经功能恢复，促进其康复。舌针能使血液粘稠度下降，预防血栓形成，改善微循环，增加大脑血供，增强脑代谢，抑制自由基所导致的脂质过投送化损伤，故舌针改善中风后运动障碍可能是通过促进大脑循环、改善脑血供实现的。

4.2 舌针配合火针 火针可有效降低偏瘫患者肌张力。洪颖[33]对火针治疗中风后遗症的运动障碍进行Meta 分析以评价其疗效，发现火针治疗有助于中风后痉挛性偏瘫患者恢复生活自理能力与运动功能，证明火针在治疗中风后遗症偏瘫方面具有显著作用。王雪飞等[34]通过常规针刺治疗与火针治疗相对比以观察贺氏火针治疗中风后痉挛患者的临床疗效，发现配合火针可以有效降低中风后患者的肢体痉挛程度，改善运动障碍。

舌针配合火针疗法相较其他针具起效更快、疗效更优，两者协同作用，在治疗中风后运动障碍方面相得益彰。以火针刺激拮抗肌上相关穴位可促进肢体运动的恢复，刘旭强[35]以拮抗肌火针联合舌针治疗120例中风后痉挛性偏瘫患者，舌针联合火针组总有效率为96.67%，优于单纯舌针或火针组，认为拮抗肌火针疗法联合舌针治疗中风后运动障碍效果显著，可有效改善患者生活质量，促进偏瘫肢体康复。

综上所述，以舌针为主辅以体针、头针、火针的治疗方案，在分清轻重缓急和精准辨证施治的指导下，以患者体质为主，以舌针配合上述针法适当刺激患侧肌群，引导患者主动配合共同进行运功功能训练的方案在临床上具有可行性。究其根本，可能与其共同促进重建患者肌肉与中枢神经的反射有关，从而有效促进中风患者的运动功能康复。

5 失语症

5.1 舌针为主 中风后失语症属于中医“喑痱”“风喑”“舌强”的范畴，多由风火痰瘀蒙蔽脑窍，流窜经络，阻滞舌窍而成；其病位在脑窍，与心、肝、脾、肾四脏有密切关系。舌针可以“近端作用”刺激舌体上与语言相关神经，锻炼喉肌与声带能力；也可以通过刺激心、肝、脾、肾四脏在舌体上的对应腧穴，从而调理脏腑功能，改善言语功能，是治疗中风后失语症的一种简便高效的疗法。许慧倩等[36]通过针刺舌体上心、脾、肾穴及金津玉液穴，观察舌针治疗脑卒中后失语症的疗效及对听力、言语表达能力的影响。经治疗，观察组各项言语能力评分均显著增高，总有效率为88.00%，提示舌针可以刺激患者舌根部神经，提高舌体兴奋能力，改善患者言语障碍。李莉等[37]在基础治疗上配合舌针刺激双侧肝、脾、肾穴及心穴、中矩、金津、玉液、聚泉10穴，经治疗后患者失语商、自发谈话ABC 评分等均优于基础治疗组，表明管氏舌针可提高中风失语患者的言语沟通能力，改善日常生活质量。

《针灸大成》中记载治疗舌强不语时指出“舌强难言，金津、玉液，舌下两旁紫脉上是穴，舌取之，重舌肿痛、三棱针出血”。因此，治疗失语症可从金津玉液点刺放血入手。王琦等[38]以舌针点刺金津、玉液二穴1～2 次，以及舌下迂曲脉络放血，同时以Schuell 刺激疗法治疗中风后轻中度言语障碍患者。经治疗，观察组谈话复数评分、言语功能均高于单纯Schuell 疗法组（P＜0.05）。刘群霞教授[39]在治疗失语症时，多以舌三针加金津、玉液点刺放血后留针30min，施平补平泻法，起针后鼓励患者大声说话。临床上，刘教授以此法治疗中风后失语可收到较好疗效。中风后失语病变部位“根在脑，标在舌”，金津玉液穴点刺放血可以起到醒脑开窍、通舌利咽的作用，临床研究也表明舌面点刺放血可以刺激局部舌体，兴奋神经中枢，恢复损伤神经，建立脑血管侧支循环，恢复受损部位的血流供应，改善大脑的血液循环，重构言语功能的神经环路。

5.2 舌针配合吞咽功能训练 中风后失语症与大脑皮质区血流灌注量降低有关，语言康复训练可刺激受损的语言中枢，增加局部的血液灌注，发挥代偿作用。《中国脑卒中康复治疗指南》[40]中明确指出，语言训练对于改善失语症患者的症状具有较好疗效。舌针可醒脑益智、开窍启语，促使气血濡养舌体，以恢复舌的功能活动，可与言语康复训练起协同作用。何虹等[41]将70例中风后构音障碍患者随机分为观察组和两组对照组，以舌针针刺神根、金津、玉液穴、双侧佐良、支脉穴，以及舌面上的心、脾、肾、聚泉穴，配合体针和构音训练为观察组。经过治疗，观察组治疗有效率显著高于单纯体针或构音训练组，表明舌针可以恢复中风后失语患者的言语功能，且综合疗效显著优于单一的传统针刺和言语训练。王涛然等[42]、贺阿利等[43]皆以单手快速进针法针刺廉泉及其两侧0.8 寸处，向舌根以45°～60°斜刺入1～1.5 寸，得气后行提插捻转法，以眼球湿润为度。后将针退至浅层留针20～30min，再以金津、玉液、聚泉、海泉点刺放血，每天两穴，以10 天为1 个疗程，配合言语训练治疗中风后失语，临床上均取得较好疗效。提示临床在治疗中风后失语症时，应在舌针的基础上尽量联合言语康复训练，以此更好地帮助患者尽早恢复语言、理解、能力及表达功能。

5.3 舌针配合头针 头针具有开窍醒脑之功，可增强中枢神经系统的兴奋性，调节大脑皮质功能，从而恢复语言中枢功能。吴开肖等[44]观察体针配合头针治疗中风后失语患者时，在言语训练的基础上，以靳三舌针（舌骨与下颌缘之间凹陷处以及左右各旁开20mm 处，共三穴）配合焦氏头针（言语一区、言语二区、言语三区）为治疗组，以针刺廉泉、通里、哑门为常规组，言语康复训练为康复组。经过3个疗程治疗后，比较三组言语功能评分和神经功能缺损评分，发现三组治疗手段均能改善患者言语和神经功能，但治疗组疗效更加显著（P＜0.05），表明舌三针与头针联用可以协同改善大脑血供，恢复语言功能。廖明霞等[45]以舌三针配合颞三针治疗中风失语，发现患者的表达、理解、阅读、书写能力方面皆得到改善，治疗组与对照组治疗后差异明显（P＜0.05）。由此可见，舌针联合头针对于治疗中风后失语具有确切疗效，优于传统的取穴方式，值得临床推广。

综上所述，针对中风后失语症，以管氏舌针为主辅助言语治疗、配合头针的疗法，不仅以“近端作用”直接刺激舌体上与语言相关的神经，还通过“远端作用”同时刺激舌体相对应的心肝脾肾脏腑，从局部与根本同时着手，兼顾标本，协同调和中风后失语症。除此之外，还应积极引导患者配合恰当的语言康复和头针疗法以提高大脑皮质区的灌注血容量，以此为中风后患者失语症提供疗效确切、简廉高效的方法。

6 讨论

参考《中医内科学》对中风后遗症的相关分析，认为中风后遗症以风、痰、瘀流窜经络，痹阻血脉，阻滞经络为核心病机，痰瘀日久不化，影响脏腑气机，发为吞咽不利、运动受限、言语不清等各种吞咽、运动、言语方面的功能障碍。其遗留病程较长，极其影响患者的工作和生活，单纯的西医或中药治疗疗效局限。若引入舌针疗法，不仅能通过近端的直接刺激相关肌群，调节局部神经功能，还可以通过间接的传导通路刺激调节脏腑功能，重建患者肌肉与中枢神经的反射，促进脑血流量灌注，以此显著提高患者功能恢复的有效率，缩短病程，促进康复。同时，舌针在临床上具有操作性强、简单便捷、毒副作用基本为零的优势，在中风后遗症的治疗中能有效改善患者的生存质量，值得临床广泛推广应用。通过分析近10 年来的相关文献，不难看出临床上治疗中风后遗症时，取穴以管氏舌穴居多，其次为金津、玉液、廉泉、聚泉等传统穴，也有部分学者采用自拟穴。在补泻手法上，急性期以泻法，体虚者以补法，或平补平泻，得气后留针15～30min，或以金津、玉液穴点刺放血。

目前关于舌针疗法的研究存在对舌穴定位、操作手法、补泻方式不统一的问题，导致研究结果缺乏可比性，大部分临床研究也存在试验方案不严谨、样本容量偏小、缺乏疗效评价金标准、缺少后期随访、缺乏动物实验验证等问题，并且在检索过程中发现以舌针治疗中风急性期的文献较少，主要集中在舌针促醒领域，因此舌针疗法在中风急性期的应用是值得研究的方向。今后，应当建立舌针标准化治疗方案，制定舌穴标准定位，规范临床操作，设计多中心、大样本、科学化、规范化的临床研究，以求阐明舌针疗法的作用机制，方便舌针更好地为临床服务。