孤独症谱系障碍推拿治疗研究进展*

刘安南，姜志梅，公 超

（佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154007）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）是一种异质性的神经发育疾病，其特征是早发性社交障碍，以及异常受限、重复的行为和兴趣，且多同时伴随其他症状（大于70%的患者同时有合并症）[1]。目前，ASD 已引起世界各国的高度关注。研究显示，中国ASD 患病率已达到0.70%，相当于每143 名儿童中就有1 名ASD 儿童[2]。同时国内ASD患者及ASD 的患病率依然存在上升的趋势[3]。无疑，ASD 患者在我国是一个基数庞大的群体，并越来越受到医学界的重视，针对ASD 治疗方法的研究也逐年增多，而推拿治疗ASD 逐渐引起重视。ASD 尚无彻底的根治方法，推拿治疗作为ASD 治疗的一种辅助疗法，能够有效改善患者的临床症状，并有利于与父母形成亲密的联系，且无明显的毒副作用，安全性及儿童依从性均较高，易被儿童与家庭接受，是一种值得推广的外治方法。现将近年推拿治疗ASD的临床研究及作用机制综述如下。

1 ASD儿童推拿治疗的临床研究

推拿被卫生保健从业者用于治疗疾病和损伤已有几千年的历史，最早可追溯到公元前2500年，有中国文字描述了这种方法在各种医疗目的中的使用[4]。目前，推拿治疗被世界广泛接受。美国推拿疗法协会（American massage therapy association,AMTA）认为推拿的益处包括改善循环、放松、增加幸福感、减少焦虑和疼痛[5]；同时多项研究发现推拿对于ASD的许多临床表现具有良好的缓解作用。Cullen L等[6]发现接受推拿治疗后的ASD 儿童在日常任务（如穿衣）方面更容易完成，孩子们通常显得更放松；同时，家长们表示其与孩子的关系变得更加亲密。

1.1 社交障碍 社交障碍是ASD 儿童的核心症状，研究结果表明推拿治疗可以改善ASD儿童的社交和沟通行为[7-9]。在一项针对ASD 儿童的试验中，Silva LM 等[10]对46 名6 岁以下的ASD 儿童在5 个月里进行了20 次气功推拿，同时家长每天睡前再对患儿进行15min的全身推拿。结果表明，患儿在治疗后其社交和语言能力有明显的改善，并且与对照组相比其ASD 行为有所减少；所取得的改善在研究结束后的10 个月里保持稳定，这表明患儿的变化相当持久。气功推拿始于中国中部地区，并逐渐被纳入中医领域，目前有研究表明气功推拿对ASD 患儿的改善具有一定的积极意义[11]。Cullen-Powell LA 等[12]对10名ASD 儿童进行了8 次推拿治疗干预后，对其家长进行采访，发现接受干预后家长们认为孩子更加放松、清醒、健谈、快乐和充满活力；并且在接下来长达16 周的随访过程中，所有家长均表示与孩子的关系得到了加强，交流持续增多，保持着一种亲密的感觉，有助于增强父母和孩子之间的情感纽带。在Escalona A等[13]的试验中，试验组让10名3～6岁的ASD儿童在睡前接受15min 的推拿治疗，对照组中10 名ASD 儿童在睡前不接受推拿治疗，但父母会给孩子读书。在试验终点，发现试验组典型ASD行为减少，较对照组表现出较好的社会合作行为。孔亚敏等[14]采用我国传统推拿手法——三部推拿开窍法取头面部、胸腹部、背部三部推拿以益智开窍，发现在改善ASD 儿童的行为、语言、社交等功能方面，亦取得了不错的效果。

1.2 感知觉异常ASD 患者普遍存在感觉处理异常、躯体感觉障碍，严重影响其社交、沟通、适应等技能发展和预后[15]。而推拿干预可以通过对患者面部和身体的被动触摸、轻抚、摩擦、叩击等来改善ASD 儿童的感知觉困难[16]。Peña M 等[17]通过对399 个ASD家庭在线调查发现，推拿治疗干预ASD 儿童的感觉异常是治疗师比较推荐的干预措施（47.8%），也是使用最多的治疗措施（96.3%），大多数家长认为这种干预措施是非常重要的（74.8%）。Weitlauf AS 等[18]通过对24 例ASD 儿童研究发现，音乐疗法与其他治疗方法（如：加重覆盖的毛毯）对ASD 儿童的感觉障碍或语言认知技能并无明显改善，但推拿治疗可明显改善ASD 的核心症状和感觉障碍。在另一项研究中，将84 名ASD 儿童分为治疗组与对照组，治疗组接受5 个月内每日由家长提供的推拿治疗和20 次由治疗师提供的推拿治疗。试验结束后，治疗组对正常化的异常感觉反应下降了38%，并且向正常化方向改善了34%，ASD 行为下降了32%，趋于正常化[8]。目前有研究发现这些ASD儿童的感觉处理功能不典型可能与其自主神经系统对日常感觉刺激的反应异常有关[19]；另一方面，推拿对自主神经系统的影响（激活副交感神经但减少交感神经活动）已经得到了相关研究的支持[20]。ASD 儿童经过有规律并持续的推拿治疗干预后，感觉处理功能的正常化是否与自主神经系统的作用有关，这还有待于更深层次的研究。

1.3 焦虑障碍ASD儿童在遭受挫折或痛苦时更易于脾气爆发、攻击和自伤等问题行为也高于其他人群[21]。在一项小儿推拿临床试验中，治疗师给因焦虑和抑郁而住院的学龄儿童共实施9 次推拿治疗。在第5 天，其焦虑状态、心率和血压均有所降低[22]。von Knorring AL 等[23]在一项针对“具有攻击性和异常行为的学龄前儿童”的研究中，将50 名每天接受20min 推拿的儿童作为观察组，将听故事的50 名儿童作为对照组进行对比，并在第3 个月、6 个月和12个月时进行相应的打分，接受推拿者在儿童行为检查表上的分数均较低，说明这些孩子的社交和身体问题较少。Piravej K 等[24]使用传统泰式推拿对60 名3～10 岁的ASD 儿童进行治疗。传统的泰式推拿起源于古代印度，为泰国古代医学文化之一。这种推拿方法拥有许多与经典推拿相似的动作，如爱抚、揉、推等，以及类似的被动动作，其目的是伸展肌肉和肌腱，活动身体关节，舒缓肌肉疲劳，增强身体的柔韧性；同时可以加速血液和淋巴液的循环，以及放松和提高肌肉的弹性[25]。试验中除了基本的康复治疗外，研究组还同时接受了传统的泰式推拿，每周2次，持续8 周。在试验最后一周结果的分析表明，试验组和对照组均有显著改善，但接受传统泰式推拿的患儿在焦虑消除和改善刻板行为方面具有更好的效果。

1.4 睡眠障碍 睡眠问题是ASD 儿童面临的最大挑战之一[26]。既往研究结果显示，50%～80%的ASD 儿童共患睡眠障碍，显著高于正常儿童[27]。而推拿治疗对于改善患儿的睡眠模式具有一定疗效。在早期的一项研究中显示，父母在接受触摸治疗基础知识（如推拿）培训后给孩子进行相应的治疗，患儿的睡眠模式得到了有效改善，并且其表现得更放松、更愿意接受触摸[28]。芳香推拿（aromatherapy）又名芳香疗法，是一种临床上用于改善多种疾病导致的睡眠障碍的推拿疗法[29-31]，其包括多种手法，如搓、捏、深层按摩、身体上的振动运动等，能增进亲密感和安全性，减少焦虑；同时，芳香油及芳香油挥发物经皮肤逐渐吸收，可以起到镇静、镇痛、止痉、解热等草本治疗作用。研究表明，芳香推拿比单独推拿更有放松的效果[32]。但目前芳香推拿对于治疗ASD 儿童睡眠障碍的作用在学界存在一定的争议，有学者认为芳香推拿对ASD 儿童睡眠障碍的治疗具有良好的效果[33]；但一项临床试验评估发现，接受芳香推拿的ASD 儿童与未接受芳香推拿的ASD 儿童在睡眠测量方面无任何差异，即芳香推拿对ASD 儿童的睡眠模式并无益处[34]。

1.5 注意力缺陷 推拿治疗对共患注意力障碍的ASD 儿童具有良好的治疗效果[35]，在一项关于ASD的试验研究中发现，推拿师给ASD 儿童经过15min的推拿治疗后，儿童注意力增加，并且在推拿后出现了警觉/注意力增强的脑电图模式[36]。这一研究显示了推拿治疗可以显著提高儿童的注意力，但其具体机制仍存在争议，目前较为主流的观点是推拿对注意力的影响可能是通过增加迷走神经活动来调节的，而迷走神经活动的增加与注意力的增强有关[37]。中医则认为心藏神，为神之统领。ASD 患儿通常伴有神情恍惚涣散、神志无主之症，这便是心神维系不足的表现之一。临床使用“孙重三开窍四穴法”，可以较好地缓解这种情况[38]。“孙重三开窍四穴法”即为：开天门50 次、推坎宫50 次、揉太阳50 次、揉耳后高骨50次，此手法具有开窍醒神之功效[39]。

1.6 胃肠道问题ASD 患者容易存在胃肠道问题，并且胃肠道问题可能会加重ASD 的病情[40]。通过推拿治疗，可以有效调节肠道菌群，缓解便秘和腹泻等胃肠道问题[41]。在一项对早产儿推拿研究的荟萃分析中，接受推拿的早产儿平均体重增加明显更多、住院时间更短[42]。其机制可能是推拿后迷走神经活动增加，胃动力增强，导致体重增加[43]。宓宝来等[44]通过振腹推拿干预ASD儿童后观察到推拿治疗可以改善ASD 儿童的胃肠功能障碍，并增加双歧杆菌属等益生菌的占比。周丛笑等[45]以脾为核心创制的小儿运脾推拿法在改善ASD儿童胃肠道症状方面亦有显著的效果。张春艳等[46]采用补脾经、清胃经、按揉天河水和掐揉四横纹等推拿手法对ASD 儿童进行治疗，显著缓解了儿童的厌食问题，并且能够改善ASD 的整体病情。

推拿疗法除了可以改善上述ASD的核心表现与共患病外，在儿童生活中的其他方面也起到了积极的作用，例如增加了儿童与父母之间的感情。在一项研究中，母亲作为推拿者给ASD 儿童持续推拿3个月后，孩子和母亲的催产素水平（一种“爱情荷尔蒙”）会显著提高[47]；可以使治疗人员获得放松的感觉，这说明推拿者可以像被推拿者一样受益[48]。

2 推拿治疗ASD的作用机制

2.1 西医作用机制 目前普遍认为推拿治疗对ASD社交、行为方式和共患病等方面具有良好的改善作用，但西医关于推拿治疗ASD 相关症状的作用机制仍不明确。有学者为了评估推拿治疗对ASD儿童行为和神经解剖学的治疗效果，将大鼠在孕期置于丙戊酸（valproic acid,ⅤPA）中构建ASD动物模型，并在大鼠出生后不久接受类似推拿的触觉刺激（tactile stimulation,TS），发现TS 治疗会减弱ⅤPA 动物γ-氨基丁酸能（GABAergic）的降低，同时ⅤPA 大鼠的内侧前额叶皮层、眶额叶皮层和杏仁核的树突分支和棘突密度显著增加。ASD 患者皮层兴奋性和抑制性（E/Ⅰ）神经传递被极大地破坏，并可能导致行为和神经回路的异常。而建立这种稳态E/Ⅰ传输的核心就是γ-氨基丁酸能系统。另一种可能的机制是早期TS治疗可导致皮肤和大脑中FGF-2（fibroblast growth factor-2）表达增加，而FGF-2 是一种有效的神经营养生长因子，也是早期皮质损伤后恢复的关键促进因素[49]。Escalona A 等[13]认为推拿可以使ASD 儿童副交感神经活动增加，这可能与改善儿童注意力与睡眠障碍有关。Sagar SM 等[50]认为推拿对受影响的肌肉和筋膜的操作会引起局部的生化变化，从而调节局部肌肉的血流量和氧合，这些局部效应可能影响脊髓节段水平的神经活动，并可能调节皮质下核的活动，从而影响情绪和疼痛感知。Andersson S 等[51]则认为推拿等治疗方法可能会刺激内啡肽释放到血液中，从而通过影响受者的身体化学物质来减轻疼痛或增进幸福感。

2.2 中医作用机制 中医典籍中没有明确指出ASD这一医学术语，但有众多对ASD相关症状的描述，如“童昏”“清狂”“五迟”“无慧”“视无情”“目无情”等症状[52]，ASD 与心、肝、肾三脏有密切联系[53]。中医认为，ASD 病位于心脑，为心神不足、精不养神所致。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”脑为元神之府，与督脉、膀胱经关系密切，督脉和肝经交汇于脑部，连接五脏六腑，对大脑、脏腑和四肢官窍进行调节。心与脑紧密联系，不可分割，因此孤独症病位在于心脑[54]。肝主疏泄、疏泄功能正常则气机条畅，心情开朗；肝失疏泄则会造成儿童精神情志异常、内向孤独、自我封闭[55]。肾藏精，主人体一身之髓，为先天之本，肾精不足则脑髓失充、气血失调，肌肉筋骨失养，补肾中药能延缓疾病进程，提高认知能力[53]。中医推拿从中医学整体观出发，以中医理论为指导、以经络学说为基础，根据儿童的生理病理特点，通过对经络、穴位、肌肉、关节和神经组织进行机械刺激，以通调督脉、振奋督阳、滋养脑髓、开窍醒脑、培补肝肾、通经达气、调和阴阳，达到恢复功能、助长益智、强身健体、防病治病的目的[56]。

3 结语

ASD 现今已逐渐成为人们愈发重视的一类疾病，尽早介入ASD 的治疗可以极大缓解病情。推拿治疗以其绿色安全、痛苦少、经济花费低等优势逐渐受到人们的关注，但目前有关推拿治疗的文献仍存在若干问题，其中包括：①缺乏双盲和随机试验。临床上大部分有关推拿疗法的研究均为单盲研究，可能会因实施者不能完全忽视其给予的治疗，导致实验结果缺乏一定的客观性；另一方面，大量研究表明推拿疗法有助于改善多种疾病患者的功能，而将患者随机分配至无干预的治疗组在一定程度上违反了试验的伦理。②多个临床试验给予推拿干预的同时联合应用了针灸、中药、精油或音乐等混杂因素，导致支持推拿治疗有助于改善患者功能的证据等级不足。③迄今为止，国际上尚无推拿治疗儿童ASD 的指南，导致临床上应用推拿治疗儿童ASD 缺乏系统性的指导。随着推拿治疗被越来越广泛地运用于临床，其有关临床的疗效与标准也需要更严格的研究与制定。

综上所述，目前世界上治疗ASD 的方法呈现多元化研究，推拿治疗以其作用轻柔、安全、易接受及特有的安抚作用对儿童的身体和心理皆有一定的效果，故而值得在临床大力推广。