小儿推拿下法刍议*

程 鸣，李 静

（山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014）

小儿推拿作为中医学特色疗法，具有悠久的历史文化传承，对于小儿疾病的预防与治疗具有重大意义。小儿推拿下法属于中医治疗八法之一，为一套次序有致的系统性操作方法，对于小儿积滞及以其为病机引发的各种疾病具有治疗的特应性。笔者通过梳理相关内容，对小儿推拿下法进行研究与探讨，以期古为今用，更好地服务于现代临床。

1 推拿下法的理论来源及应用发展

下法的学术思想最早可追溯至《黄帝内经》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”“结者散之，留者攻之”等。指邪在下焦者可用通泄的方法引邪从下窍而出；邪气阻滞于中焦而生胀满者，可施以疏通消导，使邪化解于内。对于邪气结聚郁滞不行者，应予以消散攻逐。由此可见，下法实则属于多种治法的交叉融合，不仅包括传统意义上的荡涤胃肠、通泄二便之下法，而且亦包含具有和解和疏散作用的和法及消坚散结、消积导滞的消法。如张从正言：“催生下乳、磨积逐水、破经泄气，凡下行者，皆下法也”。其治因势利导，不拘一术。

下法作为一个基本大法独立出现始于汉代张仲景《伤寒杂病论》[1]，他把理论与实践有机结合，使理法方药联系运用[2]，创立了如承气汤、泻心汤、茵陈蒿汤等诸多经方，发展了下法的临床应用。金代张从正传承并将下法广泛应用于临床[3]，著有《儒门事亲》一书，审因辨证，创立禹功散、舟车丸等，使下法运用得到了进一步的发展。明代温病大家吴又可长于用下法论治瘟疫，认为疫邪多易传胃，必以下解为妥，在下法中又善于应用大黄，使下法有了新的发展。至今，下法的临床应用更为广泛，其相关实验研究更是取得了丰硕的成果[4]。

清代医家程钟龄在《医学心悟》中首次提出中医治病八法：汗、吐、下、和、温、清、补、消，是对前人应用中医基本治法经验的高度归纳与总结。推拿疗法受中医阴阳五行、藏象经络理论指导，在历代医家不断完善丰富临床经验的过程中，亦将八法立意融贯于推拿手法之中，以发挥其治疗特性，恰如用药。正如夏禹铸在《幼科铁镜》中写道：“寒热温平，药之四性。推拿揉掐，性与药同，用推即是用药。”推拿之下法，首载于明代医家周于藩所作《小儿推拿秘诀》[5]，用于治疗小儿伤乳伤食而致腹痛。清代张振鋆将周氏下法收录于《厘正按摩要术》[6]立法专篇，加以介质配合操作，将其应用于食积及呕吐之实吐（即为伤食吐）列证中，并评价说“此则妙在运动，因之消化而解矣”。可见该法对伤于饮食积滞的治疗具有针对性。

2 推拿下法的操作内容及临床应用

手法是推拿治疗取效的关键。《幼科推拿秘书》[7]26云：“左旋右揉，推拿掐运，诸穴手法，至妙至精，苟缺一穴，而众穴不灵。”下法作为一套完整的操作程序，其内容包含多个相互联系的操作步骤，且讲求一定的操作顺序，各步骤相互协同，疗效相互促进以达到整体最佳治疗效应。因此，临床应用下法时，需秉持严谨的态度，并要求操作手法规范化。对下法的操作内容介绍如下。

2.1 操作内容

（1）患儿家属抱小儿置于膝上，医者于对面以两手 着力久揉患儿胸腹，状如搓衣；（2）掌摩神阙，向左向右顺逆时针旋转各摩36 次，共可旋转至数百次；（3）分推腹阴阳数十次至百余次；（4）自胸口下推至脐下小腹并肚角等处数十次；（5）横纹推向板门。

2.2 临床应用

小儿为稚阴稚阳之体，其脏腑功能尚未发育完善，其病邪易壅滞，易虚易实，易寒易热，传变迅速，常宜下以疏利[8]。小儿本身具有“脾常不足”、“胃小且弱”的生理特点，若加之喂养不当，调护失宜则食而不化，多生积滞。“下法即泻也”，以腹部为主要操作部位，意在宣通气机，荡涤积滞，对于小儿积滞及以其为病机引发的各种疾病具有治疗的特应性。

因病有虚实寒热之分，患儿年龄体质有大小强弱之别，故古籍中未言明手法之次数、时间及力度之大小。无字之处，更需医者在临证中细心体察，如此方能于纷繁复杂之病症中，掌握具有个体化差异的治疗标准。为了贴合临床实际，医者可根据具体情况调整体位、力量大小、操作次数及时间等可控因素，如年龄稍大患儿可令其平卧于治疗床上进行操作，并适当延长治疗时间，增加治疗次数；年龄较小或胆怯哭闹不配合患儿可令家长抱小儿背对医者，医者于其身后或身侧进行治疗操作，一次治疗时间不宜过长，手法快速到位即可，以使患儿逐渐熟悉环境，适应推拿；对于体盛邪实者应适当增加手法力度，使力达病所以加强消食导滞之功；体虚邪滞者手法应轻柔缓和渗透，以鼓舞阳气，使邪去而不伤正。张振鋆在《厘正按摩要术》[6]下法中采用了葱姜汤加香麝少许作为推拿介质，临床医者亦可根据实际情况选用滑石粉等或不使用介质隔衣推拿。临床应用须诊断明确，根据病证的阴、阳、寒、热、虚、实来变换手法的补泻，若有其他兼证，亦可随后适当增加手法及穴位，不可拘泥，以致延误病情。

3 推拿下法的作用机理简析

3.1 受术部位的重要性

“下法”的操作部位涉及胸腹部及手部，以腹部为主。《灵枢·胀论》：“胸腹者，藏腑之郭也。”《厘正按摩要术》[6]28：“胸腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若预知其脏腑如何，则莫如诊胸腹”。胸腹亦名心腹，位于人体正中部位，常用来比喻要害之处。内含心肺、肝胆、脾胃、大小肠等重要脏腑，含盖了现代医学所划分的呼吸系统及消化系统。根据中医天人相应理念，腹部在《易经》卦象中为坤卦属土，为阴经交会之所，并通行了任脉、督脉、冲脉、带脉等奇经，外以诸多募穴联络脏腑之气，《灵枢·海论》云：“十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧。”阐述了脏腑与经络在生理上相互属络的密切联系。因此通过推拿手法作用于胸腹部，可激发经穴之气，进而调节五脏六腑之功能，达到治疗疾病的目的。

胸腹部还分布众多重要的腧穴。《厘正按摩要术》[6]28-29：“诊腹之要，以脐为先……是神气之穴，为保生之根”；“脐通五脏，真神往来之门也，故名神阙。”脐又名神阙，为元神之门户，《论衡·言毒》：“万物之生，皆禀元气。”元气为万物之本，亦为人身之本，脐下为人身元气藏聚的重要之处[9]，具有培补元气、调和阴阳的作用。此外还有可以调整人体周身气机运转的膻中穴、气海穴；能够健脾和胃、通降腑气的上脘、中脘、下脘穴；位于胸腹交关，可宽胸宁心的巨阙；补益元气、培肾固本的关元；位于脐之两旁，促进胸腹之气上下沟通的天枢穴。以及理气消滞的肚角穴、健脾和胃的腹、分清别浊的丹田等小儿推拿特定穴。

“小儿百脉汇于两掌。”小儿推拿特定穴虽在全身各部皆有分布，但以手部穴位居多[10]。《小儿推拿秘旨》[11]：“板门，在大指节下五分，治气促，气攻。板门推向横纹，主吐；横纹推向板门，主泻。”《小儿推拿广意》[12]：“板门穴，揉之除气吼，肚胀。”板门穴可行气导滞、止吐泻。板门穴位于手掌大鱼际平面，与胃经同在大鱼际上，手太阴肺经循此而过，与足太阴脾经同气相求，又与内八卦中能消化饮食的艮宫穴相合，因此通过手法作用于板门，亦可直接或间接刺激到多穴、多经，从而有效加强治疗消化系统疾病的作用。

3.2 推拿手法的重要性

下法的操作涉及揉、摩、推等手法，或单用、或合用，皆可宣通气血，调达脏腑。周于藩曰：“揉以和之，可以和气血，活筋络，而脏腑无闭塞之虞矣。”揉法可以疏通经络、调和气血，其要在于柔和而刚韧，其用在于以“柔克”制胜[13]。《幼科推拿秘书》[7]41言：“中脘，在心窝下，胃腑也……积食滞在此，左右揉，则积滞食闷即消化矣。”摩法作用于腹部具有健脾和胃、消积导滞的作用。《厘正按摩要术》[6]45-51曰：“急摩为泻，缓摩为补”；“摩丹田治食积气滞”；“摩神阙治腹痛并治便结”。推法可以疏泄积滞，宣化壅塞：“由肚脐往小腹下推，则泄。”“推由大横纹至版门，能泻。”明病之由，配之以穴，施之以法，开通闭塞，可使阴阳调。下法于“胸腹上下，或摩或揉，或搓或推等法，往来轻重，缓急得宜……”助脏腑之气宣通，则食饮之积自然得以消导。

3.3 现代医学对推拿作用机理的阐释

现代医学认为，通过揉腹一方面可直接作用于胃肠管腔，改变腹压，使之发生形变及运动，增加腹部肌肉及胃肠平滑肌的血流量，加快胃肠蠕动速度来促进消化和排泄[14]，如通过摩腹可改变腹压，并能协调和增强直肠复合运动，促进排便；另一方面，腹腔内含有丰富的具有感觉和传导功能的神经，他们支配着腹腔的内脏器官，通过手法的良性刺激激活神经的传导反射作用可增强胃肠等脏器的分泌功能，并能活跃淋巴系统，促进消化液的分泌，改善消化系统的功能，增强消化吸收能力[15]。大量实验研究表明，推拿不仅能起到局部调节作用，还可以对全身各个组织、器官起到调节和促进作用，是一项整体疗法，这也符合中医的整体观念[16]。

4 验案举隅

患儿，男，3 岁，2022 年2 月7 日初诊，主诉：脘腹胀满不适3 日。家长代诉患儿于春节期间饮食不规律，进食偏多偏杂后出现脘腹胀满不适，食欲不振，夜卧不安，大便干结臭秽，小便黄，舌红，苔黄腻，指纹紫滞。治则：消积导滞。推拿处方：（1）下法：①揉腹500 次；②摩神阙300 次；③分推腹阴阳200 次；④自胸口下推至脐下小腹并肚角等处100 次；⑤横纹推向板门200 次。（2）配穴：①揉小天心200 次；②揉二马100次；③捏脊5遍，重提脾胃俞、心俞、厥阴俞。患儿于推拿治疗时数次排出臭秽矢气。嘱其食清淡易消化食物，适量运动，如患儿无进食意愿家长不可强迫喂食。隔日复诊：患儿腹胀减轻，食欲稍有好转，眠好转，大便前干后正常，小便调。照上方继续推拿治疗，经3 次推拿后痊愈。嘱患儿家长规律喂养，饮食均衡，坚持运动。

按语：患儿发病3 日，就诊前有饮食过多史，以脘腹胀满、不思乳食为主要临床表现，综合兼证、舌象及指纹，辨证为乳食内积型积滞，尚为实证。饮食停滞胃肠，积而不化，气滞不行，故脘腹胀满不适；腑气不通，浊气壅塞，故不思乳食；积滞化热伤阴，则小便色黄，大便干结。胃不和则卧不安，积热上扰神明，故睡眠欠安。纷繁病症，总由内伤乳食而引起，因此选用消积导滞之下法为主方，并配以清热安神之小天心，滋阴补肾之二马及调和周身气血阴阳之捏脊，并重提脾胃俞、心俞、厥阴俞以加强健脾消导及安神清热之力，助热随积滞而解，则心神复归于清明。着重与家属交待好饮食调护，助脏腑之气恢复以及避免食复，并适当运动以通达脾气。推拿治疗与喂养调护的协同配合，是促使本病快速向愈的关键。

5 小结

小儿推拿下法传承延续的有效性，主要体现在其由来已久的治法思想；蕴含着重要脏腑、经络、穴位的受术部位；手法和经穴的治疗效应等多方面。小儿推拿下法治疗积滞总以消积导滞、健脾和胃为治疗原则，辨证审因、标本兼顾，预后良好。随着小儿积滞病的逐年多发，相比于其他疗法，推拿下法在患儿依从性及安全性方面更具有相对优势。临床疗效明显，有较大的理论价值及应用价值，值得推广运用。