心脏外科术后电风暴患者的护理

刘志昌 凌云 林琼瑜 朱苏敏

南方医科大学附属广东省人民医院 广东省医学科学院心外重症监护一科，广州510080

电风暴（electrical storm，ES）又称儿茶酚胺风暴、交感风暴，是一组危及心脏外科术后患者生命的严重临床综合征，表现为短时间内反复发作的持续性室性心律失常。多数学者认为，24 h内至少发作3次的持续性室性心动过速或心室颤动仍视为ES［1］。心血管外科术后发生ES 往往提示患者较差的近期及远期预后，其住院期间病死率高达20%～50%，复发率为40%，20%的患者在术后24个月内发生心因性死亡［2］。因此，护理人员应加强对ES 的学习，早期识别ES 发生的高危因素，快速加以干预，阻止病情恶化。本文回顾性分析7 例ES 患者的救治护理过程，总结护理心得与体会，以期提高护理人员对ES的识别能力与护理能力。

资料与方法

1.一般资料

回顾性收集广东省人民医院2020年4月至2022年2月共7 例ES 患者，其中3 例瓣膜置换术、3 例大血管手术、1 例冠状动脉旁路移植术；男性6 例，女性1 例；年龄为（51.10±18.67）岁。6 例患者在术后30 d 内出现ES（分别为术后第5、6、7、8、15、16天），1例患者在术后第49天出现ES。

2.护理

2.1.ES 危险因素识别 研究表明，既往存在下壁心肌梗死病史及冠状动脉旁路移植术是发生术后ES 的独立预测因素，此类患者发生ES 的风险是其他患者的3.98 倍和2.92 倍，发生死亡的危险因素为ES 事件的发生、高龄以及更低的左心室射血分数［1，3-4］。本报道中5 例经治疗未再发生ES 的患者中，术后射血分数均在40%～60%之间，其中2例患者年龄大于70岁；反复发生ES的2例患者中，术后射血分数均低于40%，其中1 例患者具有陈旧性心肌梗死病史，本次诊断为缺血性心肌病。病史及临床检查均提示7例患者具有发生ES的高危因素。为提高对心脏外科术后患者ES发生的警惕性，护理人员应详尽了解患者的病史。

此外，严密监测心律变化对ES 的及时识别和处理至关重要［5］。国内一项关于19例ES患者的回顾性分析提示，ES预警性心电图包括窦性心律加快、ST 段及T 波改变、Q-T 间期延长等表现［6］。本报道中7 例患者均有床边护士持续监测心律，确保在第一时间内发现并识别心电监护中的预警信号，及时通知医师［7］。其中1例冠状动脉旁路移植术后患者在ES复律后ST段显著抬高，报告医生后立即行冠状动脉造影术，置入支架后患者未再发生ES。

2.2.血流动力学监测与生命支持 根据2019 年心肺复苏和紧急心血管护理科学国际共识及治疗建议的推荐，在血流动力学监测提示血流动力学不稳定的情况下应当实行高级生命支持，使用器械手段为患者电复律或电除颤，同时维持呼吸管道通畅，确保有效的通气和循环［8］。

本文中报道的7 例ES 患者均接受血流动力学监测，当血流动力学不稳定时，使用除颤仪立即复律。电除颤前应充分暴露患者胸部，去除导电物品，除颤板均匀涂抹导电糊后立即除颤［9］。对于ES 频繁发作的3 例患者，我们选择使用一次性除颤电极片，电除颤时无需涂导电膏、定位，缩短了电除颤的准备时间［10］。5 例患者经电除颤后恢复窦性心律，1例患者因反复室颤，予体外膜肺氧合支持治疗后，未再发生ES；其中1 例患者因反复室颤，循环难以维持，抢救无效死亡。

2.3.密切关注电解质 电解质紊乱是ES 的主要诱发因素之一［11］，特别是低钾血症，不仅容易导致恶性心律失常，还与室性心动过速患者更高的病死率相关，及时纠正电解质失衡或维持其稳定状态有利于患者生存［12-14］。合理的目标是血清钾离子浓度4.5～5.0 mmol∕L 和血清镁离子浓度0.9～1.0 mmol∕L［15-16］。床边护士按需进行血气分析，动态监测患者的电解质；本报道中的1 例患者动脉血气分析结果为血钾3.4 mmol∕L，将血钾纠正至4.5 mmol∕L 后未再发生ES。

2.4.抗心律失常药物使用的护理 患者接受电复律后立即开始静脉应用抗心律失常药物。通过使用β 受体阻滞剂来抑制肾上腺素的激活是治疗ES 的首选；胺碘酮是药物治疗的第二个选择［17-18］；当胺碘酮无效或禁忌时，静脉注射利多卡因可减少室性心动过速，它具有有效的抗心律失常作用［19］；高速率起搏是减少室速触发的有效替代方法［17］。应用β 受体阻滞剂、胺碘酮时，密切注意药物的毒副作用，密切观察患者心率、血压变化，有心外膜临时起搏器的患者，应开启起搏器，防止心动过缓［20］。

本报道中，7 例患者均使用了利多卡因静脉注射，3 例患者未再发生ES；4 例患者使用艾司洛尔联合胺碘酮静脉注射，其中3 例患者用药后发现血压下降，及时调整用药，联合使用多巴胺及去甲肾上腺素静脉注射。

2.5.适度镇静与环境管理 镇静是ES患者的管理方法之一。据报道，所有ES 患者均应考虑镇静，以尽量减少相关的疼痛及电除颤引发的交感神经兴奋，避免持续应激状态［21-22］。使用镇静药物，每班次应用Richmond 躁动-镇静评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评估镇静效果，镇静评分一般维持在0～2 分（浅度镇静）［23］。除此之外，病房环境保持安静，灯光柔和；护理及医疗操作尽量集中进行，避免频繁密集地刺激患者［24］。

本报道中，3例患者应用咪达唑仑联合右美托咪定静脉注射，2 例患者应用右美托咪定静脉注射，1 例患者应用丙泊酚静脉注射，所有患者均达到镇静要求。

2.6.皮肤护理 为保证电复律的效果，减少灼伤皮肤的风险，在电除颤过程中使用的除颤板应充分涂抹导电糊，减少阻抗。电复律部位若出现红斑，需及时更换有效的除颤部位。如局部皮肤已出现破损或水泡，可应用生理盐水进行清洗，涂抹聚维酮碘软膏或湿润烧伤膏［25］。为保证使用效果，一次性除颤电极片在除颤电击达到50 次后，应及时进行更换［26］。

本报道中，4 例患者的除颤板及3 例患者的一次性除颤电极片均充分涂抹导电糊、性能完好，7 例患者电复律部位的皮肤均完好。

2.7.心理护理 ES 的出现常引起患者的恐惧，带来极大的心理痛苦，降低生存质量，严重时可能导致精神心理危机事件的发生。经历过ES 的患者普遍存在抑郁和焦虑情绪，对患者心理进行护理对于改善结局至关重要［27］。

本报道中，有1例患者24 h内的电复律次数高达12次，该患者出现了消极的心理状态，护理人员及时耐心地向患者解释，安抚患者情绪，陪伴在患者身边，询问之前的兴趣爱好，让患者打开心扉转移注意力；病情稳定后给该患者提供与家属视频、电话交流的机会，嘱咐家属给患者鼓励支持，使患者及时获得家人的情感支持，该例患者最后提高了治疗的信心，康复出院［28］。1 例患者因反复室颤，予体外膜肺氧合支持治疗1 个月后，患者未再出现室性心律失常，期间患者出现谵妄，每班次给予定向刺激和认知功能训练［29］，如提供适当的照明和清晰的标牌、时钟和日历，通过解释他们在哪里、他们是谁以及我们的角色是什么，与该患者交谈以重新定位他的角色，同时使用右美托咪定改善患者夜间睡眠质量，患者谵妄症状减轻［30］。

结果

7 例患者均在1 min 内发现室性心律失常，经积极救治与护理，5例患者的ES均得以纠正；1例患者因反复室颤，予体外膜肺氧合支持治疗后，恢复窦性心律；1 例患者因反复室颤，循环难以维持，抢救无效死亡。

讨论

心脏外科术后患者ES 危险因素的识别、早期干预及综合护理可降低其发生率；床边护士须掌握ES 预警性心电图，通过严密监测生命体征，确保在第一时间内发现并识别心电监护中的预警信号，快速准确识别室性心律失常，并及时给予电复律及药物治疗。患者适度镇静镇痛以减少疼痛及电除颤引发的交感神经兴奋，避免持续应激状态；同时，注意患者的心理护理，为提高患者治疗的信心，护理人员的耐心开导及家人的情感支持是必不可少的。

作者贡献声明所有作者都实质性地参与了研究的设计、执行、数据分析、结果讨论等过程。其中刘志昌是本文的第一作者，主要负责本文撰写，并与凌云、林琼瑜一起参与了心室电风暴患者的抢救和护理工作。凌云、林琼瑜整理了患者的临床数据，并对此进行了数据分析与结果阐释。朱苏敏为本文通信作者，对本文写作提出了很多有用的指导和修改建议