大柴胡汤加减联合ERCP治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸*

林良兜,陈香梅,杨荣,卢志斌

1.南方医科大学第七附属医院,广东 佛山 528244; 2.广州市番禺区社区卫生服务管理中心,广东 广州 511400;3.广州市番禺区第二人民医院,广东 广州 511430

梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸,胆总管结石导致胆道梗阻是常见的病因,该病易引起肝功能损害及并发胆道感染,甚至出现严重脓毒血症,可危及患者生命[1-2]。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)具有微创、安全、有效等优点,是治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸的首选治疗方案。然而此类患者虽经ERCP取出结石解除胆道梗阻状态,但临床上仍存在胆红素下降延缓、黄疸不退的可能,如何有效退黄、确保患者生命安全是临床确切需要解决的问题。因此,术后合理用药对促进黄疸消退和肝功能恢复具有重要意义。目前,临床多选用辅助性护肝药物进行治疗,但效果不够理想。中医治疗黄疸历史久远,积累了丰富的经验,主张在利胆退黄保肝的同时针对“湿、瘀、毒”等病因合理用药,从而达到标本兼治的效果[3]。笔者采用大柴胡汤加减联合ERCP治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2022年1月南方医科大学第七附属医院收治的80例胆总管结石所致梗阻性黄疸患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组各40例。对照组中,男22例,女18例;年龄32～70(48.40±9.88)岁。研究组中,男19例,女21例,年龄34～74(50.90±10.37)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经南方医科大学第七附属医院伦理委员会审查通过(20211278)。

1.2 病例纳入标准(1)患者经B超、CT、MRCP检查证实为胆总管结石(直径≤2.5 cm),并有梗阻性黄疸的临床表现,排除合并胆道恶性肿瘤;(2)入院监测生命体征较平稳,无休克、神智性异常等表现;(3)中医证型为肝胆湿热证[4],符合以下2项主症加2项次症,主症:右胁或上腹部疼痛拒按,向右肩部放射;小便黄赤,大便不爽,身热恶寒,身目发黄,次症:口苦口黏、脘腹胀满、胸闷纳呆、恶心呕吐,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

1.3 病例排除标准(1)急性梗阻性化脓性胆管炎;(2)恶性肿瘤者;(3)重度高血压病患者(已知有心脑肾并发症);(4)严重心、肺、脑疾患且并发功能衰竭者;(5)妊娠期或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法两组患者均行ERCP治疗,术前完善血常规、凝血功能、肝功能相关检查,排除ERCP禁忌证,术前签署ERCP及微创手术知情同意书,经患者及家属同意后行ERCP治疗。具体手术步骤如下:术者持十二指肠镜寻腔进镜至十二指肠降段,找到乳头,电刀联合导丝进入乳头开口,缓慢注入复方泛影葡胺注射液至胆总管行ERCP造影,明确诊断,充分了解清楚结石的具体位置、数量及大小,评估一次手术能否取干净石头,是否需要留鼻胆管二次取石治疗。凝血功能异常且直径≤1 cm的结石患者,采用十二指肠镜下球囊扩张和网篮联合取石;患者凝血功能正常且直径≤1 cm的结石,采用十二指肠镜下乳头切开联合网篮取石。对于直径>1 cm的结石患者,治疗方案采用碎石网篮取石,对于困难取出者,可机械碎石后取出。ERCP术后常规禁食 12～24 h、心电监护、一级护理及完善术后血常规、淀粉酶、血液生化检查,必要时禁食、胃肠减压。

对照组在ERCP术后给予常规西药治疗:注射用奥美拉唑钠(丽珠集团丽珠制药厂,批号:国药准字H20041867),临用前将10 mL专用溶剂注入冻干粉小瓶内,每次40 mg,每日1次,静脉注射;注射用头孢曲松钠(上海罗氏制药有限公司,批号:国药准字H10983038)每次1 g,加入250 mL生理盐水中,静脉滴注,每日1次;注射用奥硝唑(山西普德药业股份有限公司,批号:国药准字H20040337),每次 0.5 g,静脉滴注,每日2次;熊去氧胆酸胶囊(Dr.Falk Pharma Gmbh,批号:国药准字H20100502),每次0.5 g,每日2次,口服;注射用还原型谷胱甘肽(昆明积大制药有限公司,批号:国药准字H20030426),每次 1.2 g,加入100 mL生理盐水中,静脉滴注,每日1次。研究组对照组治疗的基础上口服大柴胡汤加减,具体药物组成:柴胡15 g,黄芩10 g,白芍10 g,枳实15 g,大黄(后下)6 g,姜半夏10 g,郁金10 g,鸡内金15 g,金钱草15 g,生姜15 g,大枣12 g,茵陈30 g。所用中药均由南方医科大学第七附属医院中药房提供,每日1剂,以水2 400 mL浸泡10 min,煎至1 200 mL,去滓,最后煎至 600 mL,平分早、中、晚饭后服用,每次200 mL,1周为1个疗程。

1.5 观察指标比较两组患者腹痛缓解、黄疸消退、腹胀消退、肠鸣音恢复及住院时间,检测两组患者治疗前后白细胞计数(white blood cell,WBC)、C反应蛋白(C reactive protein,CPR)、降钙素原(procalcitonin,PCT)、淀粉酶(amylase,AMS)、谷丙转氨酶(alanine transaminase,ALT)、γ-谷氨酰转肽酶(γ glutamyltranspeptidase,GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatas,ALP)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)等指标。

2 结果

2.1 两组梗阻性黄疸患者症状、体征改善情况及住院时间比较研究组腹痛缓解时间、黄疸消退时间、腹胀消退时间、肠鸣音恢复时间、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组梗阻性黄疸患者症状、体征改善情况及住院时间比较

2.2 两组梗阻性黄疸患者术后不同时间肝功能指标比较两组患者术后第7天ALT、GGT、TBIL、DBIL、ALP低于本组术后第1天,且术后第7天研究组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组梗阻性黄疸患者术后不同时间肝功能指标比较

2.3 两组梗阻性黄疸患者术后不同时间WBC、CRP、PCT及AMS水平比较两组患者术后第7天WBC、CRP、PCT及AMS水平低于本组术后第1天,且术后第7天研究组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组梗阻性黄疸患者术后不同时间WBC、CRP、PCT及AMS水平比较

3 讨论

胆总管结石好发胆总管下段,临床分为原发性胆总管结石、继发性胆总管结石[5]。近年来,由于生活习惯及饮食结构改变,胆总管结石的发病率有逐年上升趋势,是一种高发病率的胆总管疾病[6-7]。胆总管结石完全堵塞胆道时,可形成梗阻性黄疸,容易导致肝细胞损伤、坏死,并发胆道感染、严重脓毒症危及生命。胆总管结石所致梗阻性黄疸的主要治疗方案有传统开腹手术(胆总管切开取石+T管引流术)、ERCP、腹腔镜手术及西药治疗等,ERCP因其微创、安全、有效等特点,逐渐成为治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸首选手术方式,深得患者喜爱[8-12]。梗阻性黄疸病史较长,胆汁淤积重且存在肝细胞损伤,即使手术解除胆道梗阻病因后,临床仍存在胆红素下降延缓,甚至不退的可能,严重者可能因手术带来的二次打击伤害,导致术后胆红素出现持续升高,严重者继发胆道感染导致严重脓毒症、脓毒症休克发生,影响疾病康复,甚至危及生命。所以,术后尽早退黄、消除炎症反应至关重要。

梗阻性黄疸属中医学“黄疸”“胁痛”等范畴,病因多认为与饮食不洁、肝气不舒、疲劳过度等有关,肝胆疏泄失常、肝胆湿热阻滞为主要病机,以疏肝利胆、祛除湿热为主要治疗原则,根据“通则不痛”“急则治其标”的原则,在西医微创ERCP介入治疗后,辅予大柴胡汤加减以疏利肝胆、祛除湿热、通腑等,可起到事半功倍的作用[13-20]。

肖黄满等[21]研究表明,加味大柴胡汤对梗阻性黄疸大鼠肝损伤有很好的修复作用;王宇新等[22]研究发现,大柴胡汤加减对ERCP治疗胆总管结石后黄疸加重具有很好的临床疗效;乔风磊等[23]研究发现,双镜联合大柴胡汤加味治疗胆囊结石并肝外胆管结石,达到标本兼治的疗效。本研究结果显示,两组患者腹痛缓解、黄疸消退、腹胀消退、肠鸣音恢复、住院时间比较,研究组效果优于对照组(P<0.05);两组患者术后第7天ALT、GGT、TBIL、DBIL、ALP、WBC、CRP、PCT及AMS水平低于本组术后第1天,且术后第7天研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明ERCP治疗胆总管结石所致梗阻性黄疸有较好的临床疗效,配合大柴胡汤加减可起到明显增效的作用,主要体现在改善临床症状、肝功能、淀粉酶、炎性因子水平等方面。大柴胡汤出自《金匮要略》,由柴胡、黄芩、芍药、枳实、大黄、姜半夏、生姜、大枣等中药组成。该方柴胡为君药,可发挥疏解少阴肝胆郁热之效;黄芩为臣药,归胆经,可清热燥湿、泻火解毒;大黄、枳实、白芍、郁金通腑行气、柔肝泄肝、止痛;金钱草、鸡内金、茵陈利胆退黄排石;生姜、大枣顾护中气。诸药合用,共奏通腑、清利湿热退黄、利胆排石之功效。此外,现代医学实验研究表明,大柴胡汤有利于胆汁排泄,可以有效减低因胆管结石诱发血清转氨酶及胆红素异常升高,考虑与本方能增强肝酶系统功能,促进胆红素有效排泄有关[24-26]。

综上所述,大柴胡汤加减联合ERCP治疗梗阻性黄疸,可缓解患者的临床症状,降低炎症水平,改善肝功能,缩短住院时间。