品管圈管理对急诊创伤性休克病人救治效果影响的研究

魏肖星,王庆华,韩海霞,夏娟娟,尚应萌

1.滨州医学院护理学院,山东256603;2.滨州医学院附属医院

创伤性休克(traumatic shock)作为临床常见急危重症之一[1],越来越引起人们的关注。全球约有10%的死亡病例和16%的致残病人因创伤所导致,其中有30%～40%的创伤病人因休克而失去生命[2-5]。如果不能及时采取抢救措施,将导致病人多器官组织受损、细胞缺血缺氧甚至心搏骤停等严重后果。有研究显示,创伤性休克病人中,有10%～20%因不当的救治举措及不规范的治疗护理措施致死[6-7]。针对创伤性休克病人,开展行之有效的救治以及专业化急诊监护对探索专业化精准护理程序有着相当重要的现实意义[8-9]。研究表明,有效衔接病人抢救、治疗及护理等各个救治环节[10],优化各项抢救流程,形成科室连续性、系统性以及科学性的护理抢救程序[11-13],是临床护理工作的重中之重。随着我院创伤中心的快速完善、发展,也亟须医护人员不断规范和提高创伤性休克病人救护水平。探索建立一个一专多能、专业分工的急诊救治队伍[1,14],对创伤中心建设同样至关重要。品管圈(quality control circle,QCC)是一种比较全面的质量管理所必须遵循的科学程序,其应用范围比较广泛,可运用于全部过程管理和整体质量管理体系,在全世界范围内的医疗卫生行业被广泛应用[15]。简单说,就是同一工作地方及工作性质的人员为解决本区域所面临的实际问题,提升工作效率、团结队伍建设,所自发成立的1个小组[16-17]。小组成员根据品管圈程序步骤进行分工,各自根据其方法和工具进行解析和验证,最终达成一致团队目标,解决实际问题[18]。滨州医学院附属医院急诊重症监护病区在2021年8月—2022年4月将提高急诊创伤性休克病人抢救成功率作为该科室的品管圈活动主题,通过品管圈管理解决临床实际问题。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年8月1日在科室示教室,通过自愿报名及护士长选定的方法确定本次活动圈员,由11人组成品管圈小组,其中男2人,女9人;年龄(35.45±2.15)岁;博士1人,硕士1人,本科生9人;副高级职称3人,中级职称7人,初级职称1人。设1名圈长,1名辅导员,2名圈外辅导员,命名圈名为“救生圈”,寓意为生命危难时刻,护理人员犹如救生圈,抵死谩生,匍匐之救,托举起生命的曙光。确定圈徽,圈徽内涵:其中红、黄、绿作为休克3期,代表连续的时间表盘,象征着护理人员分秒必争,帮助病人转危为安;左手爱心,右手责任心,是护理天使的翅膀;在生命的十字路口,共同举起生命的盾牌,为病人的健康保驾护航;护理人员竭尽全力,倾其所能,与时间赛跑,为生命护航。本项研究的衡量值即目标值为92.86%,衡量指标包括休克指数、尿量、动脉血乳酸值、低体温、平均动脉压(MAP)及中心静脉压(CVP)[19-20],并将急诊创伤性休克病人救治成功的例数作为研究目标。

1.2 研究方法

1.2.1 选定主题及拟定计划

品管圈小组成员以“531”法则为评分依据,每个待选主题主要遵循上级重视程度、迫切性、可行性及圈能力的原则进行评价[21],在征得2位圈外辅导员及护理部的认可后,最后投票决定将“提高急诊创伤性休克病人抢救成功率”作为本次活动主题。使用品管故事(QC story)适用判定表评分[22],明确这次活动主题为目标改善型。采用甘特图制定活动计划书,具体实施时间为2021年8月—2022年4月,试行9个月。

1.2.2 现状把握

针对现有急诊创伤性休克病人救治流程(见图1),分析流程步骤。回顾本科室2020年7月—2021年6月急诊创伤性休克病人46例次,抢救成功36例次,抢救成功率为78.26%。运用柏拉图,通过查检数据分析表明,影响创伤性休克抢救成功率的因素主要为:酸中毒、疼痛、活动性出血,根据“80/20”法则[23],将此3项确定为本次品管圈活动的改善重点。

图1 改善前急诊创伤性休克病人救治流程图

1.2.3 目标值设定

依据现状的把握、确定的改善重点及圈能力,计算出目标值。计算公式为:目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=78.26%+(1-78.26%)×78.64%×85.40%=92.86%。现况值即抢救成功率;改善重点根据80/20法则确定要素,并通过柏拉图分析得出78.64%;根据圈能力评分表得出本研究圈能力为85.40%。初步确定本次品管圈活动目标是将急诊创伤性休克病人抢救成功率由改善前的78.26%提高到改善后的92.86%。

1.2.4 解析

所有小组成员通过集体头脑风暴,分别从人、机、法、物、料5个侧面进行分析,并制作成鱼骨图(见图2～图4)。圈员遵循团队共识法,采用“531”评分法,依据“80/20”法则确定要因,具体包括6个:效果评价不准确、未建立创伤救治团队、标本采集不合格、创伤病人救治不规范、早期抢救流程不完善、血流动力学监测措施单一。于2021年9月15日—11月15日选取急诊重症监护病区创伤性休克病人14例,抢救成功病人11例次,成功率为78.57%。运用真因验证查检表,并结合11例救治成功病例,筛选出3例病人救治不成功的相关要因,统计分析,查找真因所在。最终在真因验证柏拉图中显示无规范化创伤救治团队、早期抢救流程不完善、血流动力学监测措施单一为此次品管圈活动的真因。

图2 疼痛鱼骨图

图3 活动性出血鱼骨图

图4 酸中毒鱼骨图

1.2.5 对策拟定

全体圈员依据迫切性、重要性、圈能力对每项原因进行评分,评价方式:优5分,可3分,差1分,共11人参加评分,总分165分。根据“80/20”法则,要因总分≥132分以上为实行对策,“√”为采纳,“×”为不采纳。共计确定23项对策,具体包括:成立规范化创伤救治团队;建立一专多能、分工明确的急救团队;强调医护、护护共同配合;救治人员角色直观化:角色分工明确、清晰;救治人员职责细分化:结合角色分工,操作及站位固定、清晰;救治方案医嘱套餐化,结合病人病情,选择套餐医嘱;护理层级与职责分工有效结合;完善创伤性休克病人早期抢救流程;启动建立的规范化创伤救治团队;遵循“抢救生命第一,保护功能第二,先重后轻,先急后缓”原则[1];做好疾病早期评估识别,妥善处理创伤部位;循环通路建立与有效的液体复苏,维持基本生命体征;积极控制出血,实施抢救生命策略;有效的气道管理,增加组织氧供,优化心输出量和血乳酸水平;监测并维持凝血功能,尽早抗感染及疼痛管理;防止器官功能障碍;制定血流动力学监测同质化措施;有创血压监测;中心静脉压监测;无创心排出量测定;脉搏指数连续心输出量监测(PiCCO);床旁心脏超声检查;肺动脉漂浮导管监测。

1.2.6 对策实施

1.2.6.1 对策1:建立规范化创伤救治团队

将救治人员角色直观化,护理人员到达现场后角色分工明确、清晰。责1为气道护士,责2为循环护士,责3为辅助护士,责4为巡回护士。救治人员职责细分化,结合角色分工,各医护人员分管内容及站位固定、清晰,且实现护理层级与职责分工的有效结合。医生站于病人右下方,负责病史采集、查体及现场总调度,责1站于病人右上方,负责病人的动态监测评估及气道管理,责2站于病人左上方,负责循环通路与液体复苏,责3站于病人左下方,负责创伤部位处理、采血等其他事宜,责4负责巡视病房,保证病室其他病人安全。救治方案医嘱套餐化,根据创伤部位,在临床信息系统(CIS)中创建不同的医嘱模板,医师结合病人病情,在模板中选择合适的套餐医嘱,护理人员及时、准确、有效地执行医嘱。

1.2.6.2 对策2:完善创伤性休克早期抢救流程

遵循“抢救生命第一,保护功能第二,先重后轻,先急后缓”的救治原则。根据导致创伤的机制、组织低灌注临床表现、血乳酸水平等指标快速做好疾病早期评估、识别,妥善处理创伤部位。保证循环通路建立开放,实施有效的液体复苏策略,尽早建立中心静脉通路,及早进行快速输血,维持血容量,改善创伤病人微循环灌注,以尽快恢复有效血液循环。积极控制出血,保证基本生命体征的平稳,在出血控制前,使用限制性容量复苏策略。根据创伤病人病情,必要时在积极抗休克的同时,尽早开展手术止血。做好有效的气道管理,增加组织氧供,优化心输出量和血乳酸水平。尽早监测并维持其凝血功能,大出血病人,早期推荐血浆输注,并尽早进行抗炎及疼痛管理[1]。动态监测及评估到位,主要包括一般生命体征监测、血流动力学监测、实验室监测、影像学检查以及病人临床表现等,一般生命体征监测中需关注体温变化,尽量保暖,体温维持在35 ℃以上[4]。最后,防止多器官功能障碍等严重并发症发生。

1.2.6.3 对策3:制定同质化的血流动力学监测措施

第一时间建立有创血压监测,出血控制前,采取“允许性低血压”策略,维持平均动脉压在60～65 mmHg。及时行中心静脉压监测,通过控制出血及有效液体复苏,使中心静脉压维持在5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。开展无创心输出量测定,根据病人情况选择肺动脉或主动脉区进行测定,监测心输血量、血管阻力、系统血管张力、心肌收缩力指数等情况。进行脉搏指数连续心输出量监测,可监测心脏前负荷、心肌收缩力、射血分数、血管外肺水、血管阻力、右房压、右室压、肺动脉收缩压、肺动脉楔压等指标。床旁心脏超声检查要到位,动态评估心脏功能、下腔静脉变异度等指标。

1.3 评价指标

1)比较品管圈活动实施前后病人的抢救成功率,即急诊创伤性休克病人抢救成功率=急诊创伤性休克病人抢救成功例数/同期急诊创伤性休克病人总例数×100%。2)比较品管圈活动实施前后病人或家属的护理满意度,使用自行设计的调查表评价病人或家属的满意度,包括整体环境、服务态度、沟通技巧、护理技术4个维度,各维度计1～5分,分值越高,满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析,定性资料以例数、百分比(%)表示,行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

急诊创伤性休克病人抢救成功率改善前为78.26%(36/46),目标值为92.86%,改善后为94.76%(17/18),目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善值)×100%=(94.76%-78.26%)/(92.86%-78.26%)×100%=113.01%;进步率=(改善后-改善前)/改善前×100%=(94.76%-78.26%)/78.26%×100%=21.08%。形成标准化急诊创伤性休克病人救治流程,见图5。

2.2 无形成果

运用品管圈管理,及时发现和解决临床实践问题,改善护理服务流程,提高了护理质量;提高护理人员责任心,理论、实践技能、发现及解决问题的能力稳步提升;救治成功率明显提高,医疗护理服务水平大大提升,促进了医院创伤中心的高质量发展;挽救了病人生命,家属满意度得以提高。通过本次活动,圈成员能力得到稳步提升。改善后整体环境、服务态度、沟通技巧、护理技术满意度均优于改善前,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 品管圈活动改善前后护理满意度比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 提高急诊创伤性休克病人救治成功率及护理满意度

创伤性休克是重症监护室常见的急危重症之一,由于外界因素作用于机体组织,造成机体代偿失调,最终导致多器官功能障碍,严重威胁病人的生命[24]。据统计,在创伤性休克治疗过程中,10%～20%的病人因不当的救治举措及不规范的治疗护理措施而死亡[6-7]。因此,探索并实施规范有效的治疗护理方案是创伤性休克病人抢救过程中亟须解决的关键问题。

本研究中,以品管圈活动为契机,针对无规范化创伤救治团队、早期抢救流程不完善、血流动力学监测措施单一三大真因制定对策并实施,结果显示,急诊创伤性休克病人抢救成功率由78.26%提升至94.76%。在品管圈活动中,通过建立规范化的创伤救治团队,护理人员根据年资职称结构进行角色分工,清晰明确,由组长统一指挥,在团结协作的基础上职责细化,保证了病人的气道及循环两大重点的管理,避免了抢救时多人同时进行一项操作而延误抢救最佳时机[25]。同时根据创伤部位不同,实现了医嘱套餐化,包括治疗、实验室检验、辅助检查等。年轻医师可根据病人实际创伤情况,选择对应的医嘱套餐,避免因缺乏经验、评估不全面等原因采取不恰当的救治方案。另外,通过在活动中完善创伤性休克早期抢救流程,病人于创伤中心启动绿色通道,快速完善各项辅助检查,缩短病人院前诊疗时间,避免入院后外出检查,创伤中心与创伤重症监护室有效快速衔接。根据抢救流程,医护人员快速且有条不紊地评估病情,第一时间对异常情况做出判断,以抢救流程为导向,综合评判后选择最佳策略,评价治疗效果不断调整治疗方案。因此,本次品管圈活动在创伤性休克病人抢救中发挥重要作用,提高了此类病人的抢救成功率。

本研究结果显示,改善后整体环境、服务态度、沟通技巧、护理技术满意度均优于改善前,差异有统计学意义(P<0.05)。通过本次品管圈活动,我院创伤性休克相关护理流程及医护协作体系得到发展与完善,优化了病人及家属就医环境,提高了护理队伍整体服务水平,提升了病人及家属的护理满意度。

3.2 提高圈员的沟通协调能力和服务水平

在创伤性休克的早期抢救中,液体复苏至关重要,而液体复苏的实施离不开血流动力学指标的动态指导[26]。通过本次品管圈干预,制定同质化的血流动力学监测措施,准确、动态地反映病人的循环状况,明确复苏效果,根据监测结果不断调整复苏方案,以此指导病人的液体复苏,从而使病人平均动脉压、中心静脉压、尿量、休克指数等血流动力学指标的恢复时间明显缩短[27]。此外,通过实施同质化的血流动力学监测措施,临床护理工作更加规范化、一致化。急诊创伤性休克病人救治成功率的提高,挽救更多生命,护理满意度明显提升,并达到很好的经济效益以及社会效益[28]。品管圈活动在医院得以广泛应用和开展[28],需要院级、部级、科级及个人的沟通协调和支持配合。品管圈的程序步骤需要每个人亲身力行,共同探讨,发现问题,解决问题,从而促进科室及医院的可持续健康发展[29]。品管圈活动的开展,使得护士的集体感及沟通协调能力得到改善。通过本次活动,圈员个人价值得到升华,护理病人的责任心增强,慎独意识更加强化,解决问题的能力有效提高[30]。品管手法的正确运用,及时解决临床实践中亟须解决的问题,无形中彰显护理服务水平,体现为病人服务的理念,打造专属护理服务品牌[31-32]。

综上所述,在急诊创伤性休克救治过程中实施品管圈活动管理,能有效提高该类病人救治成功率,达成良好的经济及社会价值。