PICC与CVC测量中心静脉压效果比较的Meta分析

何 晴,王 静,刘楠楠,马 艳*

1.西安医学院护理与康复学院,陕西710021;2.空军军医大学第一附属医院

中心静脉压(central venous pressure,CVP)常用于指导危重病人的液体复苏,尽管有许多局限性,中心静脉压测量仍然可以提供病人循环状态的重要信息[1]。中心静脉压通常使用中心静脉导管(central venous catheter,CVC)进行测量,CVC经锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等传统路径置入,机械性或感染性并发症高达15%,而经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)作为一种经上臂静脉置入的血管通路装置,具有损伤小、操作简单、可长期使用的特点[2]。因此,PICC的使用在近年来有所增加。然而,PICC能否替代CVC监测中心静脉压的研究结果并不一致。本研究旨在系统评价PICC与CVC监测中心静脉压的效果差异,为中心静脉压的监测提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

采用PICOS界定纳入标准。1)研究人群(P):需要监测中心静脉压的成年人;2)干预措施(I):PICC;3)对照措施(C):CVC;4)结局指标(O):通过PICC和CVC所测得的中心静脉压;5)研究设计(S):自身对照的非随机对照试验。

1.1.2 排除标准

1)重复发表的文献;2)数据不完整且无途径获得数据的文献。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library 3个英文数据库及中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)4个中文数据库,检索时限为建库至2022年6月12日。主题词为“导管插入术,外周/catheterization,peripheral/peripherally inserted central venous catheter”“导管插入术,中心静脉/catheterization,central venous/central venous catheterization”“中心静脉压/central venous pressure”;自由词为“经外周置入中心静脉导管/PICC/peripheral venous catheterization/venous catheterization,peripheral/catheterization,peripheral venous”“venous catheterization,central/CVC”“venous pressure,central/pressure,central venous/CVP”等,采用自由词和主题词联合检索的方式进行文献检索。

1.3 文献筛选与资料提取

通过NoteExpress软件对检索到的相关文献进行初步查重,然后由2位研究者独立剔除不合格文献并标明原因,针对意见不一致的文献,双方讨论协商后决定是否纳入。资料提取内容包括第一作者、发表年份、病人体位、置管部位、样本量、测量值及导管材质、型号和腔数等。

1.4 文献质量评价

按照针对非随机对照试验的MINORS评价条目对纳入的文献进行质量评价[3],包括12条评价指标,每条指标包括3个评价等级:“未报道”“报道了但信息不充分”“报道了且提供了充分的信息”,分别计0分、1分和2分。总分0～8分为低质量文献,9～16分为中等质量文献,17～24分为高质量文献。2位研究者独立进行评分,若评分结果不一致则通过讨论协商后最终达成一致意见。

1.5 统计学方法

采用Stata 15.1软件进行Meta分析。I2<50%且Q检验P>0.1提示各研究间具有同质性,采用固定效应模型合并效应量;I2≥50%且P<0.1提示各研究间有异质性,采用随机效应模型合并效应量。定量资料的效应指标采用加权均方差(WMD)及其95%置信区间(CI)表示,并用Z检验推断合并效应量的P值。并采用漏斗图、Begg′s和Egger′s检验评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到244篇文献,其中英文文献152篇,中文文献92篇。首先剔除重复文献19篇;阅读题目和摘要后排除204篇文献;阅读全文后,排除12篇文献。最终纳入9篇文献。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

9篇[4-12]文献共纳入536组中心静脉压测量配对数据,纳入研究基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

根据MINORS评价条目,本研究所纳入的9篇文献,其中3篇为中等质量,6篇为高质量,见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价结果 单位:分

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总效应

本研究所纳入的9篇文献,经过异质性检验,P=0.998,I2=0%,提示各研究间具有同质性,选择固定效应进行分析。Meta分析结果显示,两组测量值比较,差异无统计学意义[MD=0.19,95%CI(-0.09,0.47),P=0.189],见图2。

图2 PICC和CVC测量中心静脉压比较的森林图

2.4.2 导管特性分析

2.4.2.1 PICC材质

4篇文献[5-7,12]报道了所使用PICC导管材质均为耐高压聚氨酯。各研究间具有同质性(P=1.000,I2=0%),采用固定效应模型合并效应量。Meta分析结果显示,两组测得的中心静脉压比较,差异无统计学意义[MD=0.24,95%CI(-0.61,1.09),P=0.577]。

2.4.2.2 PICC型号

6篇文献报道了所使用PICC导管型号,包括4F[6,9]、5F[5,7-8,12]和6F[5]。各研究间具有同质性(P>0.1,I2=0%),且各组PICC和CVC所测得的中心静脉压比较,差异均无统计学意义[MD=0.18,95%CI(-0.14,0.49),P=0.273],见图3。

图3 不同PICC型号与CVC测得中心静脉压比较的森林图

2.4.2.3 PICC腔数

6篇文献报道了所使用PICC导管腔数,包括单腔[6,8]、双腔[4-5,7,12]和三腔[5]。各研究间具有同质性(P>0.1,I2=0%),且各组PICC和CVC所测得的中心静脉压比较,差异均无统计学意义[MD=0.17,95%CI(-0.35,0.70),P=0.520],见图4。

图4 不同PICC腔数与CVC测得中心静脉压比较的森林图

2.5 敏感性分析

对9篇文献进行敏感性分析,无任何1篇文献对本次Meta分析结果造成很大的干扰,表明本研究结果稳定性较好,见图5。

图5 敏感性分析

2.6 偏倚分析

通过绘制漏斗图考察是否存在发表偏倚,漏斗图对称意味着存在发表偏倚的可能性小。本研究漏斗图见图6。基于图6进行Begg′s和Egger′s偏倚检验,P分别为0.251和0.090,均>0.05,表明本研究所纳入的9篇文献存在发表偏倚的可能性小。

图6 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 中心静脉压的监测具有重要临床意义

中心静脉压是上下腔静脉进入右心房处的压力[13],监测中心静脉压以特定病人特定问题为导向[14],对了解循环血容量和心功能状态有重要意义。然而,中心静脉压的应用目前已显示出了诸多局限,其反映右心容量而不能反映左心容量。另外,其影响因素众多且对容量反应性的预测价值有限。因此,最新的指南已不再推荐使用中心静脉压指导脓毒症病人的液体复苏[15]。尽管中心静脉压在危重病人的治疗中被认为是一个非常有争议的参数,考虑到其高性价比,2015年的1项全球范围的队列研究表明,该参数仍然是指导液体治疗最常用的前负荷静态指标[16]。

3.2 PICC替代CVC测量中心静脉压的证据支持

本研究纳入9篇文献,共536组中心静脉压测量配对数据。Meta分析结果显示,通过PICC和CVC所测得的中心静脉压比较,差异无统计学意义,且不受PICC导管的材质、型号和腔数等因素影响。中心静脉压为压强单位[12],因此,其公式为P=ρgh,即中心静脉压与液体密度ρ及液面高度h呈正比。因此,当导管通畅时,中心静脉压不受PICC与CVC置管部位差异的影响;然而,根据泊肃叶定律,压降ΔP=8ηLV/πr4t,与导管长度L呈正比,与导管半径r的4次方成反比。PICC与CVC相比,导管更长、管腔更窄,因此PICC液体压下降更大,需要使用持续正压输液装置克服PICC的固有阻力,加之体内温度及液体反压等的影响,根据Black等[4]研究报道,PICC所测得的中心静脉压值将比CVC测量值高约1.36 cmH2O。本研究则显示PICC测量值高于CVC测量值0.19 cmH2O,在可接受范围内且不具有统计学意义(P>0.05),即现有证据表明,PICC代替CVC测量中心静脉压是可行的。

3.3 PICC临床应用的注意事项

使用PICC置管拥有诸多优势,与CVC相比,PICC可以由训练有素的护士执行,且由于不需要手术程序,显示出更高的置管成功率和更低的置管并发症,如血胸、气胸、导管相关性感染等[2]。需要注意的是,由于PICC置入导管较长且置入静脉较细等原因,有较高的血栓形成风险[17],并易造成管路阻塞。因此,应选择合适的导管直径。有证据显示,PICC导管外径应等于或小于静脉内径的1/3,同时应采用超声引导下进行PICC穿刺,以避免反复穿刺致血管壁损伤[18]。另外,PICC穿刺部位位于活动度较大的上肢,容易发生导管移位[19]。因此,应注意置管后采用X线确认导管尖端位置,并向病人做好充分的健康宣教。

3.4 本研究的局限性

关于中心静脉压的测量,纳入研究大部分采用了配对t检验的统计方法,而其主要反映数据的集中趋势,对于解释2种方法是否可以相互替代的力度不足,文献质量欠佳;纳入研究未充分报道PICC和CVC的导管材质、型号、腔数、置管人员和方式、维护方法和频率,再加上关于病人的疾病资料报告不足,可能未能有效控制这些混杂因素从而导致一定的偏倚;此外,结局指标报告可能不完整,纳入研究主要关注中心静脉压的测量值,主观指标如病人满意度等以及客观指标如置管并发症等多数研究没有进行调查。因此,应综合考虑相关因素,谨慎解释本次Meta分析的结论。

4 小结

综上所述,通过PICC与CVC测量的中心静脉压比较,差异无统计学意义。现有证据支持使用PICC代替CVC测量中心静脉压。但考虑到本研究的局限性,尚需开展研究设计更严谨的高质量原始研究以提供进一步的循证依据。