运动想象疗法对脑卒中病人下肢功能干预效果的Meta分析

史方娥,黄 菊,桂 翠,彭 慧

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

脑卒中是最常见的脑血管疾病之一,一旦发病,极易致残,严重者甚至会导致死亡,且该病复发率高、治愈率较低[1]。脑卒中在我国农村和城市居民疾病死亡病因中分别居第2位和第3位,发病率居世界首位[1]。近年来,随着国内外医疗技术水平的提高,脑卒中病人的死亡率有所下降,但是由于自身结构和功能受损,脑卒中病人日常生活受限,生活质量受到严重影响[2]。下肢功能与人类的日常生活以及行走密切相关。脑卒中病人下肢由于负重不对称性,使得其姿势和步行状态发生改变,严重影响病人的日常生活、独立行走和常规运动[3]。目前,对于脑卒中后运动障碍的康复疗法有很多[4],但是由于治疗费用较贵,专业的康复治疗师不足,康复效果往往不太理想。运动想象(motor imagery,MI)疗法是指病人通过想象运动刺激特定的大脑功能区域,激活与运动相关的神经通路调动自身的各机体感官模仿实际运动功能锻炼,因为该项疗法不受空间、时间、器械限制。近年来被国内外学者应用于脑卒中康复治疗[5-6]。但查阅国内外研究发现,运动想象作为新兴治疗方法,在脑卒中病人中的应用效果仍存在一定争议[7]。因此,本研究对近年来国内外关于运动想象疗法对脑卒中病人下肢功能的康复效果进行Meta分析,探索运动想象疗法运用于脑卒中病人下肢康复运动的效果,从而为脑卒中下肢康复提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

中文以“运动想象/运动想象疗法”“脑卒中/中风”为检索词,英文以“motor imagery/motor imagery training”“stroke/hemiparesis/cerebral apoplexy”为检索词,通过计算机检索EMbase、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、万方数据库、中国知网、维普数据库。检索时限从建库至2017年12月,并对获取文献的引用文献进行手动检索。以PubMed为例检索策略如下:

#1 stroke[MeSH Terms]

#2 (hemiparesis[Title/Abstract]) OR (cerebral apoplexy[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 (motor imagery training[Title/Abstract]) OR (motor imagery[Title/Abstract])

#5 #3 AND #4

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究设计:随机对照试验,中英文文献。2)研究对象:符合世界卫生组织(WHO)对脑卒中病人的诊断标准,中文文献符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]中制定的脑卒中诊断标准并有颅脑CT/核磁共振成像(MRI)影像证明,对文献中研究对象的性别、年龄、种族等不作限制。3)干预措施:对照组对脑卒中后偏瘫病人采用常规药物治疗、康复干预,康复治疗包括坐位平衡训练、从坐到站训练、站位平衡训练、步行训练、针灸、中频电治疗、按摩等。干预组除常规药物及康复治疗以外增加了运动想象疗法。4)研究结局:下肢功能,采用Fugl-Meyer运动评分量表(FMA)下肢部分和下肢最大负重百分比进行评价,得分越高,表示下肢功能状态越好;步行能力,测试5 m以内病人最大步行折返速度,5 m最大步行折返速度越大,步行能力越好,此外采用“起立-行走”计时测试(TUG)进行评价,TUG时间越短越好,平衡能力,采用Borg平衡量表进行评价,得分越高,说明平衡能力越好。

1.2.2 排除标准

1)无法获取完整研究数据;2)不能获取全文;3)重复收录的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者根据纳入、排除标准初筛文献,再阅读全文,联系作者对信息报告不全的文献进行补充后2次筛选,确定最终纳入文献,当2名评价者意见不一致时,通过讨论解决,必要时由第3名研究者进行评价。从纳入文献中提取:第一作者、发表时间、样本量、干预方式、干预时间及观察指标等资料。

1.4 纳入研究的质量评价

文献质量评价由2名研究者分别独立完成。2名研究者根据Cochrane手册质量标准对纳入文献进行初步评价[9],根据研究涉及的随机分组方法、分配隐藏、盲法、研究结果的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚(主要为基线可比性)作出判断,判断分级主要包括“低偏倚”“高偏倚”和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定),完全满足评价标准为A级,部分满足为B级,完全不满足为C级。当出现分歧时由第3方讨论裁决。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。定性资料采用相对危险度(RR)为效应指标,定量资料采用均方差(mean difference,MD)或加权均方差(weighted mean difference,WMD)为效应指标,各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性,若P>0.1且I2<50%,可认为各研究间具有同质性,选用固定效应模型;若P≤0.1且I2≥50%,表明各研究间的异质性较大,采用敏感性分析尽可能找出异质性的来源,如仍无法消除异质性,采用随机效应模型。对有明显临床异质性的研究进行亚组分析或敏感性分析,或只做描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库初步获得相关文献1 277篇,没有通过手工检索及其他资源获得的文献。经EndNote去除382篇重复文献后根据纳入、排除标准阅读文题与摘要,去除文献861篇,阅读全文后,进一步去除文献26篇,最后获得8篇文献[10-17],其中,中文文献5篇,英文文献3篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

纳入研究的基本特征见表1。对纳入的8篇随机对照试验进行质量等级评价,结果均为B级。对于分配隐藏以及盲法,8篇文献均不清楚。纳入研究的质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 下肢功能

2.3.1.1 FMA评分

5篇[10,12-14,17]文献采用FMA评分对下肢功能进行评价。各研究间具有同质性(P=0.35,I2=10%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:干预组FMA评分高于对照组[MD=4.18,95%CI(3.16,5.19),P<0.000 01]。

2.3.1.2 下肢最大负重百分比

3篇[10,12,15]文献采用下肢最大负重百分比对下肢功能进行评价。各研究间异质性较小(P=0.14,I2=49%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:干预组下肢最大负重百分比高于对照组[MD=5.25,95%CI(1.88,8.63),P=0.002]。

2.3.2 步行能力

2.3.2.1 5 m最快折返速度

2篇[10,12]文献采用5 m最快折返速度对步行能力进行评价。各研究间具有同质性(P=0.87,I2=0%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:干预组5 m最快折返速度大于对照组[MD=0.10,95%CI(0.05,0.15),P=0.000 1]。

2.3.2.2 TUG时间

3篇[15-17]文献采用TUG时间对步行能力进行评价。各研究间异质性较小(P=0.14,I2=49%),采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示:干预TUG时间短于对照组[MD=-6.19,95%CI(-8.17,-4.21),P<0.000 01]。

2.3.3 平衡能力

5篇文献[10-13,16]采用Borg平衡量表对平衡能力进行评价。各研究间异质性较大(P<0.000 01,I2=93%),采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示:Borg平衡能力得分高于对照组[MD=7.35,95%CI(1.76,12.94),P=0.01]。

3 讨论

3.1 运动想象疗法对脑卒中病人下肢运动功能的影响

下肢的功能与人类的日常生活以及行走密切相关。FMA评分量表可以评价脑卒中病人上肢及下肢运动功能,信效度良好[11]。采用下肢最大负重百分比评价脑卒中病人偏瘫侧下肢运动功能可以去除体重、衣物重量的影响直观反映患肢承重能力。Malouin等[18]将运动想象与实际训练相结合的方式对病人进行干预,有效改善了病人的下肢负重能力。本研究结果发现,干预组FMA评分、偏瘫侧下肢最大负重百分比高于对照组。说明结合运动想象训练,有助于加强病人的下肢功能,增强患肢的承重能力。

3.2 运动想象疗法对脑卒中偏瘫病人步行能力的影响

发生脑卒中后,病人行走速度、行走稳定性均有所下降,并且行走时迈出的脚步幅度减小、躯干易摆动、支撑相延长,行走过程中缺少稳健步行所需的对称性及连续性[19],所以很容易跌倒。因此,对脑卒中偏瘫病人而言,如何提高步行能力,确保步行安全性至关重要。步行速度是评定偏瘫病人步行能力的敏感、准确和可靠的指标[20]。本研究采用5 m最快折返速度评估病人,这对病人的下肢负重能力和反应能力要求更高。TUG时间通过从动态平衡、下肢负重、体位转移3个方面的功能性步行指标综合反映脑卒中偏瘫病人功能性步行能力[21]。本研究结果显示,运动想象与常规康复训练相结合可以增大5 m最快折返速度,并缩短TUG时间,表明运动想象可以提高脑卒中偏瘫病人步行能力。

3.3 运动想象疗法对脑卒中偏瘫病人平衡能力的影响

脑卒中偏瘫病人由于高位中枢病变失去了对低位中枢的控制,致使站位和坐位的躯干重心向健侧偏移,从而产生身体平衡功能障碍[22]。有研究显示,超过80%的脑卒中偏瘫病人的平衡功能及躯干控制能力均出现不同程度的障碍[23]。本研究结果显示,对于脑卒中后病人,通过运动想象辅以常规康复训练,可以增加Borg评分,表明运动想象可以改善脑卒中病人的平衡能力。

3.4 局限性

本研究未纳入未发表或非中文、英文的文献,且纳入的文献数量较少,无法绘制漏斗图,可能存在一定发表偏倚。其次,本研究纳入的8篇文献质量均为B级,所有文献均未提及文献的盲法应用和分配隐藏。

4 小结

本研究结果显示,在常规药物治疗、康复训练的基础上加入运动想象,可以改善脑卒中偏瘫病人下肢功能、步行能力以及平衡能力,提高康复训练效果。但是运动想象疗法的内容与方式、每周训练的频数和每次训练的持续时间变异较大,未来可进一步研究。