中医药早期干预防治HIV感染并发心血管疾病的思考*

孟鹏飞

抗逆转录病毒疗法(Antiretroviral Therapy,ART)的不断更新和广泛使用,使得HIV/AIDS相关的病死率显著下降,HIV/AIDS的预期寿命已基本与正常人无异,HIV/AIDS已成为一种可控的慢性传染性疾病。当前HIV/AIDS人群的主要死亡原因已从艾滋病相关疾病变成了非艾滋病相关疾病,包括心血管疾病、肿瘤等,其中心血管疾病合并症已成为HIV感染死亡的主要原因[1, 2]。现代研究认为HIV/AIDS较非HIV感染者更容易发生心血管疾病,其相关危险因素不仅包括常见的心血管危险因素,如高血压病、血脂异常、糖尿病、肥胖等,还存在与HIV及抗病毒药物相关的特殊危险因素,如HIV感染对心血管健康的影响是独立的预测因素,主要致病机制包括病毒感染引起的慢性炎症、促炎细胞因子过量、免疫功能激活、以及血管内皮功能障碍和凝血功能障碍等多种因素相互作用[3-5]。

HIV/AIDS患者合并高发心血管疾病不仅降低了患者预期寿命,更严重影响患者的生活质量,增加了社会医疗负担。中医药在治疗心血管疾病、HIV/AIDS中均显示较好的疗效,且其整体、辨证的中医理念,综合的调治措施均凸显了治疗的优势。应用中医药早期干预,治疗HIV/AIDS心血管疾病及预防其危险因素具有重要意义,叙述如下,供同道参考。

1 未病先治 基础评估管理是关键

治未病,是中医学防治疾病的重要思想,其最先见于《黄帝内经》,后经历代医家的应用研究,逐渐形成了系统的理论和方法,其内涵主要包括“未病先防、已病防变、既病防复”,其方法充分体现了中医的健康观、养生观、预防治疗等思想,如“天人合一,和于阴阳,顺应四时、趋安避邪”“恬淡平和,精神内守,调摄情志,修身养性”“起居有常,劳逸适度”“合理饮食,营养均衡,气血以资”“养生方药,防病祛邪”“养身锻炼,气血以调”等[6]。与现代医学疾病风险管理相比,中医治未病的理念内容全面,概括性、普适性强,其以患者自身调养为主体,药物防治相辅助,但具体指导操作规范性弱、具体措施实施可行性不强,突出要求医师需对高危或疾病人群进行中医药健康教育,使患者在中医治未病理念指导下,提高对自身的掌控度,进而对患者更好实行管理,即重点强调“人”的管理。而现代医学强调对疾病相关危险因素的管理,其基于现代循证医学证据,多从评估手段、药物、关键异常指标控制等出发,具有目标针对性强、方案规范可实施性好的特点,虽有生活方式干预的相关内容,但整体突出的是医生的措施和方法,是以“医者”为主体地位的。具体到针对HIV感染心血管疾病风险管理,要切实结合现代医学和中医学优势,利用好循证医学证据,既要做好HIV感染者心血管疾病的风险评估和管理,包括及时开展心血管疾病筛查和风险评估,选用合适的ART方案以降低药物引起的心血管疾病风险,做好血压和血脂的监测与控制,积极进行生活方式干预,如规律运动、控制饮食、戒烟等[3]。还要以治未病理论为指导,开展中医药健康宣教,针对HIV感染心血管疾病高危人群设计中医综合干预方案、疗效评价反馈等内容,形成可操作、易执行的方案措施。

2 病证结合 辨病辨证治疗是核心

辨证论治是中医学重要特征之一,辨证论治与辨病论治在中医诊疗的不同层面中发挥着重要作用,病证结合是中医学诊疗疾病的重要方法,受现代医学观念影响及中医学对“证”概念、内涵、外延认识的发展,病证结合理论进一步充实,在临床中得到了更广泛的关注和应用[7, 8]。陈可冀先生[8]指出病证结合的不同模式在临床运用中,可取中医与现代医学之所长、优势互补,进而促进诊断清晰化、治疗靶向化、预后精准化和中医经典深入化。临床中HIV感染者常见的心血管并发症有心功能不全、心律失常、冠心病、扩张型心肌病、心包疾病等,这些疾病发生大多与HIV感染和抗病毒药物的应用相关[9-12]。如何小清等[13]对372例未启动ART治疗的HIV/AIDS患者进行心血管疾病风险评估,结果显示该群体患者发生心血管疾病的相关风险因素较多,10年内发生心血管疾病的风险高,且对高血脂干预率低。ART治疗引起的脂质代谢异常,包括脂肪重新分布、高脂血症、胰岛素抵抗等均可增加心血管疾病的危险[14]。因此中医干预防治HIV感染心血管疾病,“未病先防”要着重心血管疾病高危因素的病证结合、辨证论治,如娄艳梅[15]对366例未感染HIV的原发性高脂血症者和66例艾滋病ART相关高脂血症者进行比较研究,结果提示艾滋病相关高脂血症与未感染的原发性高脂血症患者的流行病学特征、症状、体征存在某些差异,艾滋病相关高脂血症组较未感染组症状较为明显;艾滋病ART相关高脂血症患者群中肾虚证所占比例最大,其次是脾虚痰阻证,而未感染组气滞血瘀证所占比例最大,其次为痰浊瘀阻证及脾气虚证;艾滋病ART相关高脂血症的病机大多为本虚标实,虚实夹杂之证,艾滋病患者肾气亏虚,肝脾肾的功能失常,是引起ART相关高脂血症的重要病机,且脾虚痰阻证与心血管疾病危险分级的相关性最大,呈正相关;临床治疗更应加强健脾益肾、益气养心、活血化痰的治疗。“既病防变”“愈后防复”则要针对HIV感染合并心血管疾病的具体类型,参考中医现有诊疗方案,如心悸(心律失常)、心衰(慢性心力衰竭)、胸痹心痛(慢性稳定型心绞痛)、心胀病(扩张型心肌病)、动脉粥样硬化、病毒性心肌炎等国家中医药管理局公布的中医诊疗方案[16],结合HIV感染进行更深入地辨证辨病治疗,并在临床实践中逐步总结其证候分布、病机特点,进而形成适合HIV/AIDS心血管疾病人群特点的中医诊疗方案。

3 多措并举 疗效提升是目的

中医非药物疗法,是指除中西医药物以外的所有在中医辨证施治原则指导下的医疗保健简述的总称,其作为中医传统疗法的重要组成部分,具有疗法种类繁多、内容丰富、使用范围广、疗效好、无毒副作用、操作简便等优势,且是中医最人性化治疗方法的体现,针对性的治疗可以迅速、有效缓解患者病痛,提高患者生活质量,故深受人民群众欢迎[17]。针刺、艾灸、推拿、刮痧、耳穴、穴位埋线、穴位贴敷、穴位磁疗、放血、药浴、药膳食疗、八段锦、五禽戏、六字诀、太极、心理疗法等均在艾滋病、心血管疾病中广泛应用,且取得了显著的临床疗效[18, 19]。同时现代非药物疗法也在心血管疾病、艾滋病防治中发挥了重要作用,依据现代流行病学、营养学、运动学、心理学等相关内容,改善生活方式,如戒烟、调理饮食结构、指导适量运动、开展心理疏导等[3]。结合前面所述“治未病”“病证结合”的内容,在制定HIV感染并发心血管疾病中医诊疗方案时,应充分融入中西医非药物疗法的相关内容,有针对性的指导患者选用合适的非药物疗法,提高临床疗效和患者生活质量,有效改善患者管理依从性。

4 科学评价 预防疾病发生是方法

中医药治疗疗效的科学准确评价,是开展进一步治疗、改进治疗方案、开展临床研究的重要内容。黄璐琦院士[20]曾指出中医药更注重以治疗结局和证的变化来评价疗效,适用于评价西医诊疗的流行病学方法和循证理念在中医领域难以跨越由静态到动态的疾病定义、精准到模糊的评价方式、单源到多源的干预思路、群体到个体的视角切换、具象到意象的特征描述以及归纳到演绎的信息处理等从西医到中医的理念转变过程,并提出要在研究实践中提出符合中医药自身发展规律和特点的新循证研究方法。据此,中医药早期干预防治HIV感染者并发心血管疾病的疗效评价,一要体现中医药规律和特色,还要有机结合现代医学已证实的心血管疾病危险因素等量化评价指标。其中体现中医药规律和特色的症、病、证疗效评价体系构建任重道远,但在临床实践中可以积极应用国际通用量表(Framingham危险评分、HIV感染者抗病毒药物不良事件的数据评分、针对中国人群优化过的动脉粥样硬化性心血管疾病分享评估、世界卫生组织艾滋病生存质量简表中文版等)[3, 13, 21],自主创新制定评价标准(患者报告结局、艾滋病中医生活质量量表-HIV/AIDSQOL-46等)[22-24]、充分利用现代科学技术手段(血脂、血糖、胰岛素功能、内皮功能检测,心电图、超声心动图、血管造影等检查)以及应用终点事件(心肌梗死、冠心病等)发生率和发生时间作为评价依据。

5 小结

心血管疾病合并症已成为HIV感染死亡的主要原因之一,HIV感染者并发心血管疾病高发的危险因素既有传统相关因素,也有与HIV及抗病毒药物相关的特殊危险因素,其发生发展严重影响患者的寿命和生活质量。中医药早期干预防治HIV感染者并发心血管疾病具有注重患者个人养护、辨病辨证治疗准确、综合干预措施多等诸多优势,在临床中应注重结合现代医学循证证据、成果及方法手段,临床实践与研究的关键是制定出HIV感染心血管疾病相关中医诊疗方案,并应用科学合理的临床疗效评价方法进行评价。此外,亟需加强HIV感染合并心血管疾病的临床调查和基础研究,以进一步阐述其发病情况、临床特点以及发生机制。