周期序贯疗法论治肾虚痰湿型多囊卵巢综合征*

郝晓丽 张 勇

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是最多见的育龄女性生殖轴调节功能异常疾病,多表现为月经稀发或闭经或异常子宫出血、高雄激素血症、卵巢多囊样变、不孕、肥胖、多毛、痤疮、糖耐量异常、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢综合征。中国PCOS发病率约5.61%,其病因现为专家学者研究热点。PCOS患者子宫内膜癌、不良妊娠结局发生率增加,其因肥胖、多毛、痤疮、不孕而引起精神心理方面的问题。肥胖PCOS孕妇易出现胎儿窘迫,引发新生儿窒息、死胎、死产等,且新生儿先天出生缺陷明显增加。远期来看,PCOS孕妇子代易遗传肥胖和代谢综合征、心血管疾病及糖尿病。目前PCOS的西医治疗是促排卵及辅助生殖,在此之前需口服复方短效避孕药(COC)预处理高雄激素及高黄体生成素,治疗期间因避孕作用不能妊娠。PCOS女性超重或肥胖时使用COC有血栓形成或加重既往血栓的风险,使用前需评估血脂、凝血、糖耐量、胰岛素释放试验等指标,加重了患者的经济负担,中药则无论患者肥胖与否均可使用,无血栓形成风险。PCOS患者促排卵助孕尝试6～9个月后未孕,需行体外授精-胚胎移植(IVF-ET)[1]。与此同时,多毛、痤疮、肥胖患者脱毛、美容、减重费用较高。随着三胎政策的出台,辅助生殖开始纳入医保,PCOS患者备孕头胎甚或二胎、三胎成为必然趋势及迫切需求。目前的诊疗方案通常存在治疗周期长、费用高的特点,给患者家庭及社会造成较大的经济负担,且不孕症也会影响家庭及社会稳定,进而导致出生率下降[2]。中药口服按排卵前、排卵后不同时期拟方,不影响患者妊娠,治疗期间无需避孕,增加了受孕几率,中药无血栓形成风险,整体费用较低,无不良反应,在PCOS患者人群中有一定的使用基础,接受程度高。且中药可改善患者体质,治疗结束后月经自行恢复可能性大,即使无法自行恢复月经,在使用中药期间也可同时使用促排卵药物,而服用COC时不能同时服用促排卵药物。所以寻找科学合理的中药治疗方案是非常有实用价值及临床价值的,而中药周期序贯疗法已是临床证实的治疗多种妇科疑难杂症行之有效的方法,笔者临证验证了本法在PCOS的治疗效果,略有心得,分享如下。

1 病因病机

中医虽无PCOS病名,但据其主病主证将此病归于“不孕、月经后期、闭经”范畴。目前,中医对PCOS尚无统一的诊断及辨证分型标准[3]。王宇等[4]对973例PCOS患者进行分析,发现肾虚型占51.2%,痰湿型占48.8%。《黄帝内经》云女子:“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”,女性生长发育、月经至竭与孕育后代均受到肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调节,生殖轴失调则百病从生。肾中先天精气亏虚是其根本病因,肾精不足则天癸亏少,冲任不盛,气血不充,胞宫失其滋养,难以维持正常的月经周期,更难以孕育胎儿。脾为后天之本,主运化,气血生化之源。后天有赖于先天的调节,先天有赖于后天的滋养,二者相资相生,相得益彰,如环无端,生生不息。相反肾中精气不足也会有损脾之运化生化之功,致脾气虚弱,蕴湿生痰,壅阻胞宫,使经行不畅,失其节律,从而无法蕴结成胎。脾虚痰湿内生,反之克犯肾之阴阳,使肾之气血阴阳更为虚损。故治疗上应以补肾健脾为根本大法。先天得健,后天得固,气血阴阳充沛,则月经方可应期而至,应时而下。胞宫蓄溢有节,周而复始,氤氲的候,孕育可成[5]。

2 中药周期序贯疗法

中医将月经分为行经期、经后期、经间期、经前期4个不同的时期,分别对应西医卵泡早期、卵泡晚期、排卵期及黄体期。月经具有周期性、节律性,期、量、色、质均有自身规律,应期而至,周而复始。月经来潮是肾阴阳消长、气血盈亏规律变化的体现。月经各期中阴阳气血转化的规律是指导调经助孕安胎的基本理论。以周期30 d为例,行经期:月经周期前 4 d,子宫血海由满而溢,泻而不藏排出经血,是上1个月经周期的结束,又是新月经周期的开始,此期由阳转阴,治疗上应予活血化瘀,促经血完全排出。经后期:周期第5～14天,血海经行经期泻溢而空虚,肾精、天癸、气血等逐渐滋长达高峰期,呈重阴状态。此期应滋补肾阴,助卵泡生长;经间期:月经周期第15～16天,也称氤氲之时、的候、真机期。此时阴盛转阳,真阳涌动真阴,女子阴精流泻,为种子做好准备。经间期应破血逐瘀,助成熟卵泡破裂排出;经前期:排卵后至下次月经来潮前,此期阳渐长至高峰时期,阴阳俱盛,为种子育胎最佳时期。此期应温补脾肾,助受精卵着床。如受孕,应继续温补脾肾,助妊娠黄体健固。如未孕,又进入下一周期[6]。PCOS患者经期延长或闭经,月经失去应有的节律,故治疗时应以恢复节律为根本大法,这也是恢复排卵的前提,卵泡生长发育成熟排出,精卵结合,方可受孕成胎。

3 医案举隅

案1:患者,女,31岁。未避孕未孕1年余,PCOS病史2年,体型正常。平素月经不规律,周期40～90 d,经期5 d。B超双侧卵巢多囊样改变。性激素:PRL:6.46 ng/ml,FSH:4.29 mIU/L,LH:12.44 mIU/L,E2:92.61 pg/ml,P:0.44 ng/ml,T:0.6816 ng/ml,甲功、生殖免疫检查正常。男方精液常规正常。舌淡暗,脉沉弦细。西医诊断:PCOS。中医诊断:不孕;月经后期-肾虚血瘀型。一诊:刻下月经第27天,复查B超:内膜0.6 cm,双侧卵巢多囊样改变。恐月经不能应期而至,遂治以活血通经,拟行经方:当归12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,桃仁 15 g, 红花15 g,三棱15 g,莪术15 g,丹参30 g,赤芍15 g,益母草30 g,鸡血藤15 g,路路通15 g,甘草6 g,杜仲15 g,续断15 g。二诊:月经第11天,监测卵泡:内膜厚0.7 cm,左侧卵巢卵泡0.8× 0.6 cm,右侧卵巢卵泡0.9×0.7 cm。患者处于卵泡期,予补肾滋阴促卵泡生长,拟促卵泡方:当归12 g,川芎12 g,酒萸肉 15 g,枸杞子15 g,女贞子15 g,熟地黄15 g,杜仲15 g,续断15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,醋鳖甲12 g,香附 6 g,配合HMG 75 U肌注,连用3 d。三诊:月经第14天,监测卵泡:内膜厚0.8 cm,左侧卵巢卵泡0.9×0.6 cm,右侧卵巢卵泡0.9×0.8 cm。促排后无优势卵泡,本周期不再促排卵治疗,予温补脾肾之阳,拟促黄体方:麸炒白术15 g,炒山药15 g,杜仲15 g,续断15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,菟丝子15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,党参15 g,桃仁15 g,红花 15 g。四诊:月经第4天,患者处于卵泡期,予促卵泡方7剂,配合来曲唑5 mg。每日1次,连用5 d。五诊:月经第10天,监测卵泡:内膜厚0.8 cm,左侧卵巢卵泡1.5×1.5 cm,右侧卵巢卵泡1.5×1.2 cm。继续服用促卵泡方2剂。配合HMG 75 U肌注,连用2 d。六诊:监测卵泡:内膜厚0.9 cm,左侧卵巢卵泡2.0×1.6 cm,右侧卵巢卵泡1.8×1.4 cm。卵泡已成熟,予破血逐瘀,拟破卵方2剂:当归12 g,川芎12 g,川牛膝15 g,桃仁15 g,红花15 g,三棱15 g,莪术15 g,丹参30 g,赤芍15 g,益母草30 g,皂角刺15 g,夏枯草15 g。七诊:监测卵泡:内膜厚1.0 cm,左侧卵巢卵泡2.0×2.4 cm,右侧卵巢卵泡2.1×1.7 cm。继续活血促排卵方2剂。配合HCG 8000 U肌注。八诊:B超示内膜1.1 cm,已排卵,盆腔积液1.1 cm。嘱患者安排同房,测基础体温。予促黄体方14剂。九诊:停经30 d时测尿早孕阳性,基础体温37 ℃,E2:942 pg/ml,P:27.3 ng/ml,HCG:1026 mIU/ml。拟育胎方:麸炒白术15 g,麸炒山药15 g,杜仲15 g,续断15 g,桑寄生15 g,甘草6 g,淫羊藿15 g,菟丝子15 g,巴戟天15 g,鹿角霜15 g,党参15 g。停经7周B超示:双妊囊,宫内早孕,可见胎芽及原始心管搏动。

案2:患者,女,29岁。月经量少2年,未避孕未孕2年,体型偏胖(体重指数:27 kg/m2)。近2年出现月经量少,3～4个月一潮,性激素:E2:161.46 pmol/L,FSH:4.9 IU/L,LH:4.46 IU/L,PRL:154.34 mIU/L,T:3.41 mmol/L。B超示:子宫前位,大小约5.3×4.2×3.2 cm,内膜约0.9 cm,左侧卵巢大小约3.9×2.3 cm,右侧卵巢大小约4.1×2.4 cm,双侧卵巢多囊状态。妇科常规检查正常,子宫输卵管造影未见异常。男方精液正常。西医诊断:PCOS。中医诊断:不孕;月经后期-肾虚痰湿型。刻诊:停经4个月余,复查B超示:子宫前位,大小约5.3×4.2×3.2 cm,内膜约0.9 cm,左侧卵巢大小约3.9×2.3 cm,右侧卵巢大小约4.1×2.4 cm,双侧卵巢多囊状态。舌淡暗苔白腻,有齿痕,脉沉滑。拟行经方。二诊:月经第12天,今日监测卵泡:内膜0.7 cm,双侧卵巢未见优势卵泡,拟方在促卵泡方基础上加陈皮10 g,姜半夏10 g,胆南星10 g,氯米芬50 mg服用5 d。三诊:月经第17天,今日监测卵泡:内膜0.9 cm,左侧卵巢未见优势卵泡,右侧卵巢卵泡0.7×0.8 cm,守上方。HMG 75 U肌注连用4 d。五诊:月经第22天,今日监测卵泡:内膜0.9 cm,左侧卵巢卵泡:1.4×1.2 cm,右侧卵巢卵泡:1.4×1.3 cm,守上方,HMG 150 U肌注,连用2 d。六诊:月经第26天,今日监测卵泡:内膜0.9 cm,左侧卵巢卵泡:2.1×1.9 cm,右侧卵巢卵泡:1.7×1.1 cm,予破卵方,HCG 8000 U肌注。七诊:月经第28天,今日监测卵泡:内膜1.0 cm,左侧卵巢卵泡已排,右侧卵巢卵泡:1.7×1.3 cm,盆腔积液:1.4 cm,已排卵,嘱同房。促黄体方加苍术15 g,茯苓12 g,薏苡仁12 g。患者本周期未孕。十三诊:月经第15天,今日监测卵泡内膜 0.6 cm,左侧卵巢卵泡:1.7×1.4 cm,右侧卵巢卵泡:1.7×1.5 cm,1.4×1.1 cm,予促卵泡方。十四诊:月经第17天,今日监测卵泡:内膜1.0 cm,左侧卵巢卵泡:1.3×0.9 cm,右侧卵巢卵泡:2.5×2.2 cm。予破卵方,HCG 8000 U肌注。十五诊:月经第20天,今日监测卵泡:内膜1.2 cm,左侧卵巢卵泡:1.7×1.5 cm,右侧卵巢卵泡:1.1×0.7 cm,盆腔积液1.4 cm,已排卵,嘱同房,拟促黄体方。停经37天确诊妊娠,血化验回报:P:13.3 ng/ml,HCG:89.4 mIU/ml,予育胎方。

按语:案1行经方中当归、丹参补血活血,桃仁、红花、三棱、莪术、赤芍使活血之力尤甚。久病成瘀,瘀久化热,益母草清热凉血活血。川芎血中气药,行血而不留瘀,活血而不动血,使衃血去,新血生。川牛膝、鸡血藤、路路通引药入经,使药效直达病所。久病及肾,损及肾之络脉,恐患者不耐诸活血药之峻猛,加入补肾杜仲、续断升提肾之阳气,更有助于行血活血。甘草调和诸药,且缓和药性之峻烈。促卵泡方中酒萸肉、枸杞子、女贞子、熟地黄、醋鳖甲滋补肾阴,若雾露之溉,滋养卵泡生长。善补阴者,需阳中求阴,则阴得阳助则生化无穷,故加入杜仲、续断、桑寄生温补肾阳。促黄体方中麸炒白术、麸炒山药、党参、甘草补脾益气,杜仲、续断、桑寄生、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、鹿角霜温补肾阳,体现补肾健脾之大法。因本周期无排卵,恐其月经不能应期而至,与桃仁、红花活血催经。破卵方中皂角刺为干燥棘刺,取类比象,考虑其有穿透之功,能消肿透脓,妇人用之能奏助卵泡排出、疏通输卵管、消散子宫肌瘤、卵巢囊肿之效。破卵汤在行经方的基础上加有通透之力的皂角刺、夏枯草使活血行血之力更效。育胎方诸药温补脾肾之阳,助妊娠黄体发育,从而健固胎元。案2患者肾虚痰湿型,故二诊拟方在补肾的基础上加用陈皮、姜半夏、胆南星燥湿健脾化痰,痰湿去,气血得生。七诊促黄体方中苍术、茯苓、薏苡仁燥湿健脾,脾为生痰之源,喜燥恶湿,此3味药共奏健运脾气,燥化脾土之功,使痰湿无以复生。

4 心得体会

PCOS患者月经周期长,治疗时可配合超声监测卵泡,从而综合判断刻下属于月经周期的哪一期,从而减少处方用药差错。PCOS患者有无排卵或稀发排卵的生理特点,治疗时卵泡期如长期无优势卵泡则放弃本周期的助孕治疗。中医处方用药之前,详询病史,准确辨证分型是精准治疗的前提。患者就诊时所处月经周期具体时期不同,中药周期序贯疗法可从月经的任一时期开始,如患者就诊时正值卵泡晚期,则可结合超声卵泡监测决定拟促卵泡方还是破卵方。不少PCOS患者月经周期严重紊乱,崩漏不止或月经几月一行,超声见卵巢多囊样改变而无卵泡生长变化,则可根据内膜厚度进行调经。PCOS患者黄体功能不足,流产风险大,故孕后应欲培其损,予补肾健脾安胎直至见胎心后1周或至孕12周。PCOS患者病情轻重不同,疗程长短各异,患者既往西医促排卵治疗数个月经周期不孕而被告知需行IVF-ET治疗,后转向中医寻求治疗。本文2则医案患者均属上述情况,这就需要医生与患者进行充分的诊前沟通,介绍成功医案,彼此增强信心,提升患者的依从性,方可取得理想的治疗效果,获得良好的妊娠结局,进而夯实中医药治疗PCOS的群众基础,为更多该类患者带来福音。