冠状动脉内注射重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效

刘 冉,王宗方,杨 洋,戴 敏

芜湖市第二人民医院心内科,芜湖 241000

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)主要是由冠状动脉内血栓、斑块引起血管狭窄、闭塞,从而导致心肌缺血、缺氧性损伤,如不及时救治很可能引发心律失常、心力衰竭[1-3]。临床上主要通过经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)疏通闭塞的血管,恢复冠状动脉循环,以减轻心肌损伤,缩小梗死面积。血管内溶栓治疗主要通过微导管向冠状动脉内注射溶栓试剂,以促进术后病变血管内血栓溶解。重组人尿激酶原(recombinant human prourokinase, rh-proUK)可靶向激活纤溶酶原,通过特异性溶解血栓部位纤维蛋白发挥溶栓作用[4-5]。本研究拟探究rh-proUK辅助PCI术治疗STEMI的效果及对心肌损伤的改善作用。

1 一般资料

选取102例STEMI患者作为研究对象。纳入标准:①符合STEMI临床诊疗指南(2019)[6]中相关诊断标准;②心电图检查显示ST段及T波抬高改变;③发病至接受溶栓治疗时间≤12 h;④符合PCI治疗指征;⑤患者及家属知情同意。排除标准:①有脑部手术、颅内出血史者;②伴有活动性出血、动脉夹层者;③严重肝、肾功能障碍者;④恶性肿瘤、免疫、凝血功能障碍者。用随机数字表法分为观察组和对照组,2组一般临床资料比较差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05),见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准。

2 方法

2.1 术前检查与治疗

所有患者入院后均检查血常规、生化指标,检查后均口服阿司匹林肠溶片300 mg(吉林省博大伟业制药有限公司,规格为0.3 g)、替格瑞洛180 mg(Astrazeneca AB,规格为90 mg)、雷贝拉唑钠肠溶片20 mg(江苏豪森药业股份有限公司,规格为10 mg)和阿托伐他汀40 mg(辉瑞制药有限公司,规格为10 mg),静脉推注肝素钠溶液(齐鲁制药有限公司,规格为0.2 mL∶2 500 IU)100 IU·kg-1进行抗凝,通过穿刺桡动脉或股动脉置入鞘管,行冠脉造影检查确定病变血管,根据病变血管形态选择导管、导丝、支架或球囊。

对照组:行常规应用的抽吸导管抽吸或球囊机械扩张治疗,于冠状动脉口放置指引导管,将指引导丝穿过血管闭塞处后送至远端,导丝另一端连接抽吸气,采用Export导管进行血栓抽吸,用冠脉造影监测血栓抽吸效果,必要时可反复抽吸3～4次,直至血管内血栓消失或明显减少,若多次抽吸后仍未恢复血流则立即行球囊扩张以促进血流恢复,而后行PCI术治疗。

观察组:在血栓抽吸或球囊扩张完成后沿导丝在冠状动脉内注射rh-proUK[上海天士力药业有限公司,规格为5 mg(50万IU)]进行溶栓治疗,剂量为20 mg,加生理盐水10 mL。药物注射时确保药物与血栓部位充分接触,从血管深处向头端逆向注射,注射时间均为3～5 min,而后复查冠状动脉造影观察溶栓效果,再行PCI术治疗。

术后患者转入重症监护病房观察,密切监测患者的生命体征及出血症状,术后24 h行18导联心电图检查、心脏超声及血常规检查,并根据患者血压、心率等进行降压、平衡心率、心血管保护等治疗。

2.2 观察指标

(1)心肌灌注水平:分别于治疗前及术后行冠状动脉造影,观察病变血管的血管再通情况,根据心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)[7]血流分级评估血管灌注情况。0级:无灌注,血管闭塞,远端无前向血流;Ⅰ级:渗透而无灌注,造影剂部分通过闭塞部位,远端无血流通过;Ⅱ级:部分灌注,造影剂可完全通过闭塞血管,但通过速度较正常动脉慢;Ⅲ级:完全灌注,造影剂可完全、迅速地通过动脉血管。校正的TIMI帧数(corrected TIMI frame count,CTFC):记录造影剂从血管开端完全显影至冠脉远端显影所需要的图像帧数,CTFC=左前降支帧数÷1.7。(2)ST段回落幅度(ST-segment elevation resolution,STR):统计2组术后90 min内采用常规18导联心电图检查患者STR,选择术前梗死部位对应的ST段抬高幅度最大的导联,测量60 ms内ST段抬高幅度与等电位线差值,STR>70%为完全回落;30%≤STR≤70%为部分回落;STR<30%为无回落[8]。(3)血清生化因子水平:分别于术前及术后第1天采集患者空腹静脉血,采用全自动生化分析仪检测天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST),采用酶联免疫吸附试验检测血清肌钙蛋白(troponin,Tn),采用细胞计数仪测定血小板、淋巴细胞数和中性粒细胞数,计算血小板和淋巴细胞比值(platelet-lymphocyteratio,PLR)、中性粒细胞与淋巴细胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)。(4)心脏功能指标:分别于住院期间、术后3个月采用CV650型超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦公司)测定左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)和左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)。(5)统计患者术后出血情况与主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 2组心肌灌注水平的比较

观察组术后血管TIMI血流分级改善和CTFC值均显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组心肌灌注水平的比较

3.2 2组术后STR的比较

观察组术后STR≥30%占93.33%,显著高于对照组的77.19%(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后STR的比较

3.3 血清生化因子水平的比较

术后第1天,2组血清AST、Tn、PLR和NLR水平均显著升高(P<0.05),观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组血清生化因子水平的比较

3.4 2组心功能指标的比较

术后3个月,2组LVEF均显著升高(P<0.05),LVEDD均显著降低(P<0.05),且观察组的改善程度显著优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组心功能指标的比较

3.5 2组术后出血及MACE情况的比较

术后3个月内,2组出血率和MACE发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表6。

4 讨论

研究发现,PCI术后无复流或者血液流速较慢主要与支架植入、球囊扩张、血管内血栓脱落有关,这些血栓、斑块随血液流动至微小血管内,堵塞远端血管,进而引起血管微循环障碍,因此术中做好血栓清理十分必要[9-10]。

血栓抽吸法主要通过导丝将抽吸导管送至血管狭窄处进行加压抽吸,结合造影结果观察血栓清理效果,必要时可进行多次抽吸以提高血栓清除率。

多项研究证实,血管抽吸对心肌灌注和术后无复流均具有明显改善作用[11-12]。部分研究发现,血栓抽吸可能造成血管内皮损伤、微血管痉挛,进一步促进血栓生成,加大血管再狭窄发生的概率[13]。已有研究证实,冠状动脉内溶栓治疗有利于改善PCI术后血流灌注,促进ST段回落。球囊扩张主要是采用球囊充气膨胀的方式疏通阻塞的血管,但膨胀过大可能引起血管内膜撕脱,夹层出血,因而球囊扩张下行PCI术后再狭窄风险较高,临床上通常采用药物涂层球囊进行改善[14]。本研究中,对照组术后血流灌注、STR回落均较治疗前明显改善,表明血栓抽吸或球囊扩张可有效改善血管内血栓堆积现象,与上述研究结果一致。

rh-proUK具有纤维蛋白选择性和内在酶活性,特异性较高,注射给药可更快激活纤溶酶原,发挥血栓溶解作用,且不影响正常状态下纤溶内源活性,因而出血事件发生率更低[15]。本研究结果显示,与对照组相比,观察组PCI术后TIMI分级改善效果更好,CTFC值更小,表明经rh-proUK溶栓治疗后血管灌注效果更好,血流更为通畅。心肌梗死患者ST段抬高主要是由于冠状动脉内斑块破裂、血栓形成等引起心肌缺氧、坏死所致。本研究中,与治疗前相比,术后观察组STR回落效果更好,表明血栓抽吸配合rh-proUK溶栓效果更好,术后患者再灌注效果更好,因此心肌损伤更轻。

多项研究发现,心肌梗死与机体炎症、血管损伤、再灌注损伤等有关,STEMI患者术后血管无复流可引起心肌损伤,增加再梗死、心力衰竭风险[16]。AST为组织损伤相关性指标,其在心肌梗死、肝脏病变发生时水平上调[17]。Tn水平上调常见于心肌梗死、不稳定性心绞痛等症[18]。PLR是反映血栓和炎症的新指标,其水平升高可能降低心肌细胞抗炎能力,增加血栓形成风险[19]。NLR可反映血管炎症状态,NLR水平升高提示血管炎症、心肌损伤加重[20]。本研究结果显示,术后第1天,2组患者的血清AST、Tn、PLR和NLR水平均显著升高,这主要与心肌梗死病情演变以及心肌炎性损伤相关,而观察组升高幅度较低,表明溶栓治疗辅助血管抽吸促进了术后血流恢复,患者心肌供血改善,心肌损伤面积减小,故而心肌损伤程度更低。

术后出血及MACE是监测PCI术后预后情况的重要指标,本研究2组患者出血风险比较差异无统计学意义,主要与rh-proUK药物溶栓有关,其主要靶向作用于血栓组织的纤溶酶原,对正常组织无损伤,故而术后出血风险未增加。此外,2组MACE发生率比较差异无统计学意义,可能与术后随访时间不长有关,但相对较少的发病数据提示术中药物溶栓有助于改善血栓脱落后远端微血管堵塞,促进血管再灌注,降低不良心血管事件发生风险,后期还需加大样本量、延长随访时间进一步研究。

综上所述,冠状动脉内注射rh-proUK辅助PCI治疗STEMI可显著提高血流灌注,促进ST段回落,改善患者心功能,降低心血管炎症,且不增加出血风险,值得临床推荐应用。