系统性护理模式对造血干细胞移植患者口腔黏膜的影响

杨红梅,姚宁

(郑州大学第一附属医院 肿瘤科,河南 郑州 450052)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cells transplantation,HSCT)目前是治疗恶性血液疾病的有效方案,是延长血液恶性肿瘤患者生存期的最佳治疗选择之一[1]。然而,由于患者接受HSCT前必须使用大剂量的化疗药物或免疫抑制剂药物进行预处理,易发生严重并发症。HSCT相关的毒副作用中,口腔黏膜炎(oral mucositis,OM)是最常见且严重影响患者生活质量的不良反应之一[2]。研究结果显示80%～100%的患者接受HSCT过程中会发生OM,严重影响患者的生活质量,甚至威胁生命安全[3]。目前临床上传统的治疗OM的药物为维生素B2和维生素 C,对口腔溃疡具有一定的控制作用,但对于化疗引起的较为严重的OM则作用有限[4]。除了临床上的一些针对性的药物治疗,患者出现OM前后的专业化护理模式也很有必要[5]。因此,对计划接受HSCT患者有必要实施有效的护理模式,以尽可能降低患者OM的发生率和严重程度[6]。目前,综合性护理干预等方法应用于接受HSCT患者中,对减少OM的发生有一定效果。然而,当前针对接受HSCT患者出现的OM,现有的护理措施及护理经验相对不足,而且护理方法也不够全面和系统[7]。系统性护理模式是以患者为中心从患者入院治疗结合病情诊断和治疗过程采取针对性的护理方式并且考虑患者出院后依从性的一种系统性的护理方法,既往的研究提示其在血液肿瘤患者的护理中展示出了较好的临床价值[8]。本研究旨在探讨系统性护理模式对接受HSCT患者OM护理效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2022年8月在郑州大学第一附属医院接受HSCT的111例患者作为研究对象。纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2)临床诊断为血液系统疾病,拟接受HSCT治疗;(3)入院治疗前无OM;(4)对本研究内容知情,自愿签署知情同意书;(5)依从性好。排除标准:(1)患精神疾病,无法正常沟通;(2)合并其他严重疾病或恶性肿瘤。最终符合研究采用SPSS 25.0软件产生随机序列号,将111例患者按照1∶1比例随机分组[9]。其中接受系统性护理模式的56例患者纳入观察组,接受常规护理模式的55例患者纳入对照组。

1.2 护理方法

对照组患者接受常规护理模式。移植前后接受临床常规的移植预处理方案,移植后根据疾病类型接受不同的维持治疗方案(包括不同作用靶点的靶向药物)以及接受免疫抑制类药物治疗。此外,由于移植后患者免疫系统尚未健全,感染的风险也都较高,移植后接受抗感染治疗。具体如下。患者入院后第1天起每日使用碳酸氢钠溶液、 含氯漱口液交替漱口;进食后及时漱口, 加强口腔观察;保持房间清洁卫生,及时通风;根据患者身体状况进行相应药物干预; 给予饮食护理等,直至出院。

观察组患者接受系统性护理模式。(1)为每个拟接受HSCT的患者建立个人档案,通过和主治医生的沟通了解患者的一般资料、治疗过程和移植过程,结合患者实际病情制定系统性护理方案。(2)合适的营养支持,条件允许的患者需坚持进食,中和胃酸减少对胃黏膜及口腔黏膜刺激,进食前15 min使用利多卡因漱口,提倡患者多食用高维生素和高蛋白的食物,避免粗糙及辛辣刺激性食物。(3)静脉营养支持,结合医生团队医嘱给予复方氨基酸、脂肪乳剂和维生素及100 g·L-1的葡萄糖输注,若患者伴随低蛋白血症,遵医嘱加用人血白蛋白保证营养供给。(4)微生物检测,一旦发现OM坏死组织或脓性分泌物立即进行细菌培养以指导对症处理。(5)口腔护理,每日使用1∶2 000的氯己定溶液和25 g·L-1碳酸氢钠溶液交替漱口,含漱4～5 min,嘱咐患者使药液与颊部、咽部、舌下等部位充分接触。(6)其他护理,患者血小板>20×109L-1时,嘱咐患者可以刷牙,但要使用软毛牙刷,将牙刷用开水烫后再用,刷牙时不可用力。牙刷使用后置于清洁干燥环境,避免污染。对于出现OM的患者推荐使用蒲地蓝消炎口服液漱口,每日3次,口含药液5 min后咽下,用药后30 min内不漱口和进食。另外,使用复合维生素B及叶酸研磨成粉涂抹出现炎症部位,每日3次。疼痛不能进食者给予生理盐水500 mL和利多卡因溶液5 mL在进食前含漱。(7)出院指导。向患者及家属强调口腔卫生及自我护理的必要性,促使患者养成良好的卫生习惯[10]。此外,观察组患者出院后每周给患者打电话随访,嘱患者注意自身口腔卫生,患者出现口腔溃疡后记录愈合时间。

1.3 观察指标

(1)依从性:根据患者对两种护理模式的接受程度及配合程度分为完全依从、部分依从和拒绝依从。完全依从即为患者完全按照这些模式配合进行;部分依从为患者仅仅可以完成部分护理方案;拒绝依从为患者虽然签署了知情同意但是拒绝配合所有护理方案。(2)OM发生情况:患者接受HSCT治疗10 d后,按照世界卫生组织中OM的分级标准[11]将OM分为0～Ⅳ级,其中0级为黏膜正常,Ⅰ级为黏膜红斑、疼痛,不影响进食;Ⅱ级为黏膜红斑明显,疼痛加重,散在溃疡,能进食半流质饮食;Ⅲ级为黏膜溃疡疼痛比Ⅱ度明显,只能进食流质饮食;Ⅳ级为疼痛加剧,溃疡融合成片状,不能进食。(3)疼痛程度。根据数字疼痛评分表(numeric rating scale,NRS)评估[12]:在1条10 cm的横线一端记录为0表示无痛,另一端标注为10表示剧痛。为患者在横线上标注自身疼痛的感觉分值,记录每个患者出现溃疡后疼痛最大的分值。(4)溃疡恢复时间:依据世界卫生组织溃疡愈合标准[13]进行评估,溃疡愈合时间的定义为从溃疡出现的时间到溃疡愈合的时间,最后一次随访时溃疡未愈合的患者或者后续电话联系失访的患者按照删失数据处理。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

观察组和对照组患者的年龄、性别、移植类型、疾病类型、预防OM的药物处理等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HSCT患者的一般资料比较

2.2 患者依从性

观察组完全依从21例(37.5%),部分依从31例(55.4%),不依从4例(7.1%)。对照组患者完全依从25例(45.5%),部分依从28例(50.9%),不依从2例(3.6%)。两组患者的依从性比较,差异无统计学意义(χ2=1.158,P=0.560)。

2.3 OM发生率

观察组OM发生率[55.4%(31/56)]低于对照组[76.4%(42/55)],差异有统计学意义(χ2=5.438,P=0.020)。

2.4 疼痛评分

观察组和对照组中分别有31例和42例患者出现了不同级别的OM,观察组患者的平均疼痛得分为(1.80±0.55)分,低于对照组的(3.70±0.89)分,差异有统计学意义(t=10.489,P<0.001)。

2.5 OM愈合时间

本研究最后随访时间为2022年8月25日。OM患者的溃疡愈合时间的生存分析结果如图2所示,观察组患者的中位溃疡愈合时间为6.5 d(95% CI:4.32～8.68)短于对照组的12.5 d(95% CI:6.68～18.32),差异有统计学意义(P=0.019)。见图1。

图1 观察组和对照组的溃疡愈合时间比较

3 讨论

本研究探讨了系统性护理模式对接受HSCT治疗的患者的口腔黏膜护理效果,结果显示系统性护理模式可以降低患者的OM发生率,并对OM的护理效果具有积极的治疗意义。本研究提供了系统性护理模式对行HSCT出现的OM的影响,为OM的康复提供了可参考的护理模式。

由于患者接受HSCT前预处理需要对患者进行大剂量化疗,加上移植后患者服用较多的免疫抑制药物,这些措施均会对患者的口腔黏膜上皮细胞产生直接的刺激和损伤,从而导致OM的发生[14]。既往研究结果提示由于口腔筋膜间隙为疏松结缔组织,感染后未得到及时的处理从而导致患者全身性感染,甚至有可能诱发败血症,危及患者生命安全[15]。需要注意的是本研究的主要目的是对比两种护理模式对接受HSCT治疗的患者发生OM不良反应的辅助效果,不能代替药物治疗。患者在接受本研究干预的护理模式之外,大部分患者仍然接受了预防OM的治疗药物,这些药物配合本研究的护理模式在降低患者OM的发生率中发挥了重要作用[16-17]。本研究对照组患者接受的是常规护理模式,也是目前临床上应用较多的OM预防和护理方法[18]。系统性护理模式是本研究团队近年来根据国内外OM护理研究进展,结合患者的实际情况,综合制定的一种全面考虑患者自身情况、综合医生主要治疗路径,并考虑患者出院后情况及随访的系统性护理模式。这种模式比较系统地考虑了患者OM的恢复,同时充分体现了以患者为中心的诊疗理念[19]。

两组患者的依从性差异无统计学意义,说明系统性护理模式具备让大部分患者接受的基础[20]。观察组OM发生率低于对照组,说明系统性护理模式对OM的发生有控制作用,这和李贵平等[10]的研究结果基本一致,分析原因,针对HSCT患者的OM问题,护理团队会根据患者的病情、免疫状态和移植后的并发症风险进行评估,并针对性地提供口腔护理、预防感染、疼痛管理等措施,以最大程度地控制OM的症状和并发症。此外,观察组患者的疼痛评分低于对照组,对患者生活质量的提高具有积极的护理意义。系统性护理模式注重早期口腔炎的预防与干预措施,通过口腔卫生教育、定期口腔检查和清洁、牙齿刷洗技巧的指导等,帮助患者建立良好的口腔卫生习惯,并及时发现口腔炎症的早期迹象。在早期阶段,护理团队可以采取局部治疗措施,如漱口、局部药物应用等,以减轻口腔炎症和疼痛[11]。观察组接受了出院后延续性护理,护士通过随访继续嘱咐患者按照在院时的习惯继续保持口腔卫生,对口腔溃疡的愈合时间进行了观察和记录。本研究使用生存分析的处理方法处理了溃疡愈合时间的数据,观察组的溃疡愈合时间短于对照组,这和王景芳等[21]的研究结果基本一致。分析原因,系统性护理模式注重疼痛管理。护理团队会评估患者的疼痛程度,并根据个体差异制定相应的疼痛管理方案,如口腔局部麻醉、口服镇痛药物等,以减轻疼痛感受,帮助患者维持正常饮食和口腔卫生[22]。

4 小结

系统性护理通过以患者为中心的治疗理念,通过个体化预防,对症处理及出院后定期随访为患者制定了全程的护理干预模式,结果提示在临床上患者依从性好,也对OM的发生和后续的溃疡恢复都具有积极的护理意义[23]。本研究也有局限性。首先研究设计为开放标签的探索性临床研究,纳入的患者均是常规临床治疗路径的患者,有一些偏倚无法避免。其次,研究纳入的接受HSCT的患者只有111例,样本量相对较少。不过本研究还是相对充分地评价了系统性护理模式对于接受HSCT患者出现OM的护理效果, 对于临床上接受HSCT治疗的患者后期OM的护理干预措施具有一定的借鉴意义。未来尚需要大样本的前瞻性研究进一步验证系统性护理模式对OM护理效果的临床价值。