肿瘤放疗患者心理痛苦的研究进展

李进,李晓凡,张冰妍 ,姚颖,邢桃红,杨惠敏

(1.河南科技大学第一附属医院 肿瘤放疗科,河南 洛阳 471000;2.河南科技大学 护理学院,河南 洛阳 471000)

心理痛苦是由身、心、社、灵等多因素引起的不愉快的体验,轻度痛苦表现为脆弱、悲伤和害怕,如不及时干预,可发展为焦虑、抑郁、恐慌、社交孤立和精神危机等严重心理问题[1]。放射治疗是治疗肿瘤的核心手段,50%～70%的恶性肿瘤患者在治疗过程中需要接受放射治疗,放射治疗对恶性肿瘤治愈率贡献比可高达40%[2]。但在放射治疗过程中,随着放射剂量的不断增加,各种放射性损伤使机体功能紊乱,影响组织正常功能,降低患者生活质量,导致患者心理痛苦[3]。研究显示高达87%的肿瘤放射治疗患者存在心理痛苦[4]。心理痛苦会降低患者疾病应对能力,影响疾病转归,严重时患者会采取自杀行为以逃避现状[5]。所以肿瘤放射治疗患者的心理痛苦亟需关注。近年来国内外对放射治疗患者的心理痛苦关注逐渐增加,所以本文从肿瘤放射治疗患者心理痛苦体验、评估工具、痛苦水平、影响因素、干预策略5个方面进行综述,以期为肿瘤放射治疗患者的心理痛苦管理提供参考。

1 放射治疗患者的心理痛苦体验

放射治疗作为治疗肿瘤的重要手段,在治疗疾病的不同阶段,给患者带来诸多痛苦体验。放射治疗前,由于患者及其家属对放射治疗知之甚少,特别是缺乏对放射治疗的疗效及副反应的了解,会对放射治疗产生恐惧及焦虑,同时患者会因为无法照顾老人和孩子、经济紧张等实际家庭问题而心理痛苦[6]。放射治疗期间,为了满足治疗的精准性,患者通常需要裸露皮肤甚至隐私部位以对准靶区导致自尊受损[7],放射治疗时带的固定模具使患者出现幽闭恐惧[8]。随着放射治疗次数的增加,口腔炎、皮炎、进食困难、骨髓抑制、便秘、腹泻等症状的出现使放射治疗患者心理痛苦水平增加[9]。放射治疗的长治疗周期及高额费用使患者及家属倍感生活和经济压力,产生焦虑情绪[10]。一项关于放射治疗患者体验的系统评价显示,每次放疗前不可预测的等待时间、妇科肿瘤放疗前的膀胱排空或充盈的身体准备、治疗室的低温环境、身体上深色的放射标记线、对治疗毒副作用的担心与害怕都是患者心理痛苦的来源[11]。心理痛苦是自杀行为的预测因素[12],及时发现心理痛苦的患者并给予干预十分重要,选取有效工具进行心理痛苦筛查是这一重要举措的第一步。

2 放疗患者心理痛苦测评工具

2.1 心理痛苦温度计(distress thermometer,DT)

DT由美国国立癌症综合网络推荐使用,用于评价肿瘤患者过去1周内的心理痛苦水平。DT是标有0～10分11个刻度的直尺式单一条目量表,0分表示无痛苦,1～3分为轻度痛苦,4～6分为中度痛苦,7～9分为重度痛苦,10分表示极度痛苦,分数越高表示心理痛苦程度越重,DT得分≥4分表示患者有显著心理痛苦。DT Cronbach’sα为0.89[1]。2010年张叶宁等[13]将DT引入国内,并在中国癌症患者中测评了其心理测量学属性,发现当界值取4分时,特异度和敏感度分别是0.70和0.80。该量表操作简单可用于快速筛查患者心理痛苦的水平。但条目过于简单,在进一步确定引起放疗患者心理痛苦的具体因素和问题时,可搭配症状、情绪等相关量表共同使用。

2.2 医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)

HADS是由Zigmond等[14]于1983年开发编制,由Leung等[15]在1993年汉化,用于评估患者过去1周的焦虑和抑郁水平。该量表包含焦虑(HADS-A)和抑郁(HADS-D)2个子量表,每个子量表均由7个条目组成。每个条目采用 Likert 4 级评分法,计 0～3分。各子量表0～7分为正常,8～10分为轻度,11～14分为中度,15～21分为严重,HADS-A和HADS-D的Cronbach’sα分别为 0.77和 0.82。目前国内外均有研究使用HADS作为心理痛苦的测量工具。但该量表量表的14个条目不包括躯体症状,只评估了情绪困扰症状,能否准确测量由身、心、社、灵等多方面引起的心理痛苦水平,有待进一步验证和思考。

2.3 肿瘤心理学筛查工具(psycho-oncology screening tool,POST)

POST是2011年由Kilbourn等[16]编制,旨在确定需要早期接受社会心理干预的肿瘤患者。POST包含如下3个部分。(1)情绪和身体痛苦症状评估,包含疲劳、焦虑、困惑、抑郁、愤怒和疼痛的6个视觉模拟评分量,参与者被要求在1条100 mm的水平线上画1个垂直标记来表明他们在过去1周中对每个症状的不适程度,单个项目的视觉模拟评分(范围为0～100),通过将6个视觉模拟评分量表的分数相加,计算出身体和情绪痛苦总分0～600分,该分量表Cronbach’sα为 0.80。(2)抑郁症状评估和社会关注评估2个分量表。抑郁症症状分量表包括14个是或否的条目(是=1分,否=0分),该分量表的总分由14个项目的分数相加,得分范围为0～14。社会关注分量表包括13个是或否的项目(是=1分,否=0分),分为实际关注(6个条目)、家庭/社会关注(5个条目)和精神/宗教关注(2个条目),该分量表的总分由14个项目的分数相加,总分0～13分。两分量表的Cronbach’sα分别为0.88和0.73。(3)通过4个问题评估患者对接受社会心理援助的兴趣。前两个问题是问受访者是否对个人和或团体服务感兴趣;最后两个问题评估受访者的支持来源,以及对支持感知的充分性。该量表设计、评估全面,已被译为沙特阿拉伯版本并应用于肿瘤放疗患者的心理痛苦评估[17]。但其在中国的适用性及信效度有待进一步研究。

2.4 肿瘤放射学压力指数(stress index radioonkologie,SIRO)

是Sehlen等[18]在2003年编制,专门用于筛查肿瘤放疗患者的心理痛苦,衡量当前的压力及痛苦水平。SIRO包含心理压力、人际关系困难、放射治疗引起的痛苦和信息缺陷4个分量表,共24个条目,采用从1分(几乎没有负担)到5分(非常高的负担)的Likert 5级评分法,得分越高表明感知到的压力及痛苦越大,各分量表的Cronbach’sα分别为0.87、0.79、0.78、0.78,总量表Cronbach’sα为0.90。较其他普适性量表,该量表增加了放疗相关压力及痛苦评估条目,增强了该量表在放疗患者中应用的针对性。但目前该量表尚未汉化,其信效度有待进一步验证。

3 放疗患者心理痛苦水平及影响因素

3.1 心理痛苦水平

国内外对放疗患者的心理痛苦现状进行了横断面调查和纵向追踪研究。陈洁等[19]对多种癌症类型的放疗患者进行痛苦筛查,发现157例放疗患者中55.4%的患者存在心理痛苦。Lewis等[20]发现56.7%的头颈癌患者在放疗前存在心理痛苦,68%的宫颈癌放疗患者存在显著心理痛苦[21],可见肿瘤患者在放疗期间普遍存在显著心理痛苦。一项西班牙纵向研究结果显示肿瘤患者放疗前、放疗后和 1个月随访时心理痛苦出现率分别为27.2%、17.5%和18.4%,痛苦水平从放疗前到放疗后降低,从放疗前到1个月随访时下降幅度中等[22]。这与另一项纵向研究[23]展示的心理痛苦发生率放疗前32.23%,放疗后及1个月随访时下降为26%所呈现的整体下降趋势类似。但与Sharma等[24]呈现的放疗期间心理痛苦水平显著增加的研究结果矛盾。放疗患者呈现的这种心理痛苦变化趋势的不一致性可能与不同研究纳入的研究对象存在异质性有关。放疗患者心理痛苦变化趋势有待应用高级增长模型开展异质性轨迹研究。

3.2 心理痛苦的影响因素

3.2.1人口学因素

Mungase等[25]发现放疗患者中男性患者心理弹性更高,与焦虑程度呈负相关,女性更容易出现心理痛苦。但Almigbal等[26]研究结果显示性别对痛苦的影响并不显著,与有工作的患者相比,失业患者感到更加焦虑,年龄小是放疗患者心理痛苦的预测因子。孟凡静等[27]研究发现年龄>60岁、受教育程度低、收入低的放疗患者更容易出现心理痛苦。可见性别及年龄能否作为心理痛苦的预测因素尚有待考究。有研究显示在有宗教信仰的国度里,伊斯兰教精神关怀的支持对土耳其穆斯林住院放疗患者产生了积极影响[28]。

3.2.2疾病相关因素

有研究结果显示肿瘤部位、肿瘤分期、症状负担是放疗患者心理痛苦的影响因素[29-30]。合并慢性病会加重放疗患者的心理社会问题[31]。同步放化疗的患者有较高的痛苦发生率[32]。头颈部肿瘤放疗患者心理痛苦发生率最高[24]。包睿智等[4]对老年头颈部恶性肿瘤放疗患者的痛苦筛查发现放疗前患者心理痛苦的发生率为73%、放疗后发生率可高达87%,治疗相关的症状是导致其痛苦的主要来源。研究显示放射性口腔炎患者普遍存在心理痛苦,口腔疼痛是主要影响因素[33]。以上研究提示医护人员在临床护理中应更加注重对头颈部肿瘤患者放疗相关症状的科学管理,从而减轻患者的痛苦。

3.2.3心理社会因素

焦虑和抑郁是心理痛苦的主要属性[34]。情绪问题是放疗患者心理痛苦的主要问题[19]。积极的情绪有助于缓解患者的心理痛苦水平。那些对现实和未来抱有积极态度,拥有较高希望水平的患者,其心理痛苦水平较低[21]。研究显示社会支持可通过疾病获益感间接影响心理痛苦水平[35]。不充足的家庭社会支持会增加患者的疾病感受负担,表现出较低的疾病应对能力,加重心理痛苦[36]。

4 放疗患者心理痛苦的干预策略

4.1 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)

CBT包括练习放松技巧、提高解决问题的能力、以及识别和纠正与感觉相关的不准确想法。在最新版本的痛苦管理指南中,CBT被认为是减轻癌症患者心理痛苦常用的三大有效干预措施之一[1]。一项针对269例晚期鼻咽癌放化疗患者进行CBT的研究中,结合了行为、认知和教育策略的CBT可以降低放化疗给患者带来的毒性反应,明显减轻患者的抑郁和焦虑症状[37]。Montgomery等[38]对乳腺癌放疗患者联合使用CBT和催眠技术明显降低了患者的心理痛苦水平,具有无创、无副作用、疗效获益时间长等优点。杜雪娇[39]发现有氧运动联合CBT疗法,比单纯使用CBT疗法,更能改善患者的癌因性疲乏、焦虑抑郁等负性情绪,可降低放射性皮肤损伤程度,提高患者生活质量。

4.2 肌肉松弛疗法

肌肉松弛疗法在现代焦虑症的治疗中起着重要作用,其理论基础是神经肌肉张力过强的生物心理状态会导致各种消极情绪及身心疾病,肌肉放松会导致心灵放松[40]。印度的一项单盲随机对照研究中,使实验组患者接受渐进式肌肉松弛疗法:患者从前额的收缩和放松开始,然后是脸颊、鼻子、下巴、颈部和喉咙,然后移动到右手、前臂,和二头肌。右侧放松后,切换到左侧,然后集中注意力于胸部、双肩、上背部,及腹部区域。一旦上半身达到放松,移动到下半身。从右大腿、右小腿、右脚肌肉开始,然后向左侧移动,顺序与右侧类似。在收缩肌肉时,绷紧度应该保持在5～7 s,放松时患者应专注于放松的感觉。以上操作每次20 min,每周3次,持续3周,结果发现肌肉松弛疗法可以有效消除放疗患者的疲劳,降低患者的心理痛苦水平[41]。国内尚未见肌肉松弛疗法在肿瘤放疗患者中的应用。

4.3 信息支持性干预

由于放疗很少被用于治疗除肿瘤以外的疾病,患者对放疗的不了解会促使焦虑症状的产生,此时给予合适的信息支持,可有效减轻患者的负性情绪。信息支持不仅限于护士提供的干预,放射治疗师在放疗流程中负责模拟定位、体位固定、以及放疗计划的实施,在放疗现场与患者的的密切接触,为放射治疗师对患者的健康教育提供了场所与时机[42]。Halkett等[43]在研究中使放射治疗师与患者在制定放疗计划前、第1次放疗后两个时间点进行面对面的咨询与交流,提供了感觉(放疗前、中、后的感觉)和程序信息(放疗过程中的配合细节),评估了患者的心理社会需求,并在需要时安抚患者并指导患者如何减少焦虑,结果显示放射治疗师提供的一对一、面对面个性化的干预降低了乳腺癌放疗患者的心理痛苦。Kumar等[44]发现观看学习放疗健康教育视频,可显著提高放疗患者的知识自信,减轻治疗中的焦虑程度。Fristedt等[45]运用数字信息工具为放疗患者提供了一个可方便访问的平台,该数字信息工具包括2个应用程序,一个为带有放疗科部门的导览,附以语音描述以创建1个在放疗开始之前实际访问过该部门的感觉;另一个为信息应用程序。信息应用程序可提供3个方面信息:(1)常见疑问的问答,以书面和录音形式呈现;(2)实用信息,例如到访放疗中心的地图、公共交通以及与公共交通相关的链接、电话号码等;(3)关于癌症和放疗期间身体活动的动画短片,使人们能够获得即时的知识和指导。这种信息支持提高了患者的自我效能及健康素养,降低了心理痛苦发生率。

除了以上几种干预措施,正念减压[46]、音乐疗法[47]、瑜伽疗法[48]等都被证实可有效减轻放疗患者的心理痛苦。在临床应用时,可通过评估患者不同治疗阶段的切实需求,联合多种干预策略,构建出全程精准的信息化心理痛苦管理策略。

5 小结

心理痛苦是肿瘤心理学研究的热点及重点。放疗患者普遍存在心理痛苦,及时识别筛查尤为重要,目前国外编制的放射学心理痛苦测评工具尚未成熟,国内也尚未编制或汉化相关评估工具,有待进一步研究。在心理痛苦水平及影响因素研究方面,某些相同变量在不同研究中得出了矛盾的结论,可通过开展纵向研究提高检验效能以进一步探讨,但目前少有对放疗患者不同治疗阶段的纵向追踪研究,更缺少考虑总体异质性的心理痛苦轨迹研究。未来研究可遵循心理痛苦管理指南意见,在放疗前、放疗相关症状出现时、放疗结束时、结束后随访期对患者进行心理痛苦追踪调查,明确各个阶段的心理痛苦影响因素,识别出尤其需要援助的患者及干预时机,为精准护理提供参考依据。