不同血肿清除术治疗Fisher分级Ⅲ级丘脑出血患者的效果

闫薇,牛江涛,金星

(安阳市人民医院 神经外科,河南 安阳 455000)

丘脑出血属于严重的脑血管疾病,患者多出现严重的神经功能损害,甚至死亡[1]。丘脑出血患者的病死率较高,且血肿体积与病死率呈正相关[2]。Fisher分级是评估蛛网膜下腔血肿严重程度的常用方法之一。Fisher分级Ⅰ、Ⅱ级丘脑出血的患者病情相对较轻,血肿体积相对较小,不会引起严重的颅内压增高或危及生命,大部分患者可接受非手术保守治疗。Fisher分级Ⅳ级患者若病情稳定且符合手术指征,可接受开颅手术清除血肿,减压、修复出血源防止再出血,如血肿清除术、血管修复术或血管夹闭术等或微创手术。但Fisher分级Ⅲ级的患者存在血肿,室管膜下腔和蛛网膜下腔之间有血液积聚,且可能呈现不同形态,如线状、斑点状或团块状,选择合适的血肿清除术对治疗效果和预后非常重要。目前,血肿清除术是治疗丘脑出血时血肿较大患者的有效方法[3],主要包括开颅手术和穿刺抽吸两种方式[4]。开颅手术可以直接视野下操作,清除血肿彻底,但手术创伤大。穿刺抽吸通过穿刺创口将血肿抽出,手术创伤小、恢复快,但对血肿的清除不如开颅手术彻底,部分患者可能需要接受多次手术治疗[5]。开颅显微镜下血肿清除术需要进行大面积颅骨开窗,患者术后恢复时间长。神经内镜下血肿清除基于其手术创伤小、视野清晰、操作灵活等优点,在神经外科手术中被广泛应用[6]。但对于Fisher分级Ⅲ级的患者来说,选择哪种手术方式临床效果更佳,缺乏实证依据。基于此,本研究选取154例Fisher分级Ⅲ级丘脑出血患者为研究对象,分析神经内镜下血肿清除术和开颅显微镜下血肿清除术的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2018年1月至2023年1月安阳市人民医院收治的154例Fisher分级[7]Ⅲ级的丘脑出血患者为研究对象。(1)纳入标准:①经影像学检查确诊为Fisher分级Ⅲ级;②年龄≥18岁;③发病时间≤48 h;④患者家属自愿签署知情同意书。(2)排除标准:①重要器官功能严重不全;②继发性脑出血;③凝血功能障碍;④伴脑卒中;⑤中途退出研究;⑥有认知障碍,不能配合本研究。根据随机数字排序法分为对照组与研究组,各77例。研究组男55例、女22例;年龄34～83岁,平均(58.59±11.18)岁;发病至入院时间4～26 h,平均(13.55±3.53)h;入院血肿量30～40 mL 42例,>40 mL 34例。对照组男47例、女30例;年龄34～84岁,平均(59.81±11.14)岁;发病至入院时间4～27 h,平均(13.45±4.39)h;入院血肿量30～40 mL 41例,>40 mL 36例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经安阳市人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

抬高患者头部以降低颅内压力。维持液体平衡,确保患者血容量和循环稳定。控制血压以防止进一步的出血或损伤。适当通气,提供足够的氧气供应,维持血氧饱和度和体温。

对照组接受开颅显微镜下血肿清除术。患者平卧位,头偏向未出血侧,于颞顶部画切口标志,皮瓣翻向颅底侧,锯除5 cm×5 cm骨瓣,剪开硬脑膜,进入血肿腔,显微镜下吸引器吸除血凝块,清除血肿后彻底止血,关颅。

研究组接受神经内镜下血肿清除术。患者侧卧位,头偏向未出血侧。患侧颞枕部开6 cm横切口。锯除3 cm×3 cm骨瓣,剪开硬脑膜后用脑穿针穿刺进入血肿腔后取脑穿刺套管,沿之前穿刺路径进入血肿腔,保留透明外套管为操作通道,神经内镜下通过采用吸引器吸除血肿,不易吸除的血块可夹碎后吸除,清除满意后温水冲洗后结束手术。

1.3 观察指标

(1)疗效。记录两组术中出血量、残余血肿量、住院时间。术后复查CT,通过椭球体体积法计算残余血肿量。(2)神经血管相关因子水平。抽取患者空腹静脉血3 mL,3 000 r·min-1离心10min后分离血清待检,通过酶联免疫吸附法检测肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神经生长因子(nerve growth factor,NCF)水平。酶标仪生产公司为美国Bio-RAD公司,试剂盒购于上海恒远生物科技有限公司生产。(3)并发症。记录两组住院期间再出血、肺部感染和颅内感染、消化道出血、癫痫的发生率。(4)预后。随访3个月后采用格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)[8]判定,GOS总分5分,1～3分为预后不良,4～5分为预后良好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疗效

两组残余血肿量比较差异无统计学意义(P>0.05),研究组术中出血量少于对照组,住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 神经血管相关因子

两组术后1周HGF水平降低,BDNF、NGF水平升高(P<0.05),且研究组HGF水平低于对照组,BDNF、NGF水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组神经血管相关因子水平比较

2.3 并发症

两组再出血发生率、颅内感染发生率、肺部感染发生率、癫痫发生率、消化道出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),但研究组总发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

2.4 预后

两组术前GOS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),但研究组术后3个月GOS评分高于对照组,预后不良发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组预后比较

3 讨论

丘脑出血的死亡率较高,可致丘脑功能损伤[9]。由于丘脑紧邻第三脑室和侧脑室,出血患者血肿会压迫间脑和脑干,易出现脑疝[10]。因此,对于丘脑出血患者的治疗重点在于清除血肿[11]。

Fisher分级Ⅲ级丘脑出血的患者相对于其他分级的患者一些特殊之处,可能会面临不同的治疗选择,这主要与丘脑出血的严重程度和相关的临床特征有关。Ⅲ级丘脑出血通常伴随较大的出血量和明显的颅内压增高,可能导致严重的神经系统症状,如剧烈头痛、意识障碍、运动和感觉缺失等。因此,患者需要及时接受积极的治疗措施以减轻颅内压力和控制出血。神经内镜下血肿清除术属于微创手术,相对于传统的开颅手术,其具有创伤小和恢复快的特点。神经内镜下血肿清除术适用于血肿位于比较表浅、无明显脑组织破坏的区域且血肿较小的患者,可实现精确清除,且可在手术中观察并修复可能导致出血的血管病变。开颅显微镜下血肿清除术是传统的手术治疗方法,医生可直接观察和清除血肿,必要时实施血管修复或其他神经外科手术。开颅显微镜下血肿清除术通常适用于较大的血肿、深部血肿、血肿周围存在严重脑组织损伤或压迫等情况,医生可以在广阔视野下和充分操作空间下彻底清除血肿及处理相关病变。

本研究结果显示研究组术中出血量少于对照组,住院时间短于对照组。研究组并发症总发生率低于对照组。这与钟琦等[12]的研究结果相符。分析原因,神经内镜下血肿清除术是通过神经内镜技术在体内进行探查和手术,具创伤小、术后恢复快的优势。神经内镜下血肿清除术中采用局部麻醉或全身麻醉,可以减轻患者的疼痛和不适感,在高分辨率的显示屏上观察到血肿和周围组织,控制手术过程更加精确[13-15]。

本研究结果显示,两组术后1周HGF水平降低,BDNF、NGF水平升高,且研究组神经血管相关因子水平改善程度优于对照组。GOS评分是脑损伤和颅脑外伤后评估患者神经学功能和生活质量的指标,通常用于评估严重颅脑外伤、脑出血等患者的预后情况。本研究中研究组术后1个月GOS评分高于对照组,预后不良发生率低于对照组。分析原因,HGF是细胞增殖因子,能够促进神经元的生长和恢复。HGF与神经元的再生和修复有关。BDNF主要分布在大脑皮层、海马体等部位,对神经元的成熟和存活有重要作用。丘脑出血后,BDNF水平降低,导致神经元死亡,患者出现认知功能障碍。NCF是神经元成长、修复和再生所必需的因子。丘脑出血后,NCF水平升高,促进神经元再生和修复。

4 结论

神经内镜下血肿清除术治疗Fisher分级Ⅲ级丘脑出血具有较好效果,可有效改善患者神经功能,减少并发症发生风险,改善预后。