妊娠期及分娩期子宫破裂的临床特点

苏丹,刘端,徐一鸣

(郑州大学第三附属医院 产科,河南 郑州 450052)

子宫破裂是导致严重产后出血、孕产妇死亡、胎死宫内、新生儿窒息死亡、缺血缺氧性脑病等不良结局的产科急腹症。既往研究显示,剖宫产及妇科手术的瘢痕子宫、胎盘植入、梗阻性难产、促宫缩药物及阴道助产技术的不规范应用均为子宫破裂发生的原因[1-3]。本研究通过比较阴道试产组、足月待产组、未足月保胎组发生子宫破裂的临床特点及妊娠结局,为产科咨询及优化产科管理与实践提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年3月至2022年4月郑州大学第三附属医院产科收治的妊娠晚期及分娩期子宫破裂病例进行回顾性研究,本研究已通过医院医学伦理委员会审批(编号2022-388-01)。妊娠期或分娩期发现并且经手术确诊的病例有58例。纳入标准:孕周≥28周,胎儿有存活可能,无严重畸形。其中5例因胎儿发育异常或死胎给予药物引产的病例被排除,3例孕周在20～24周子宫破裂病例被排除,符合研究条件的病例为50例。

1.2 分组方法

将50例患者分为阴道试产组16例、足月待产组16例、未足月保胎组18例。阴道试产组:孕周37～41周,产前已评估无阴道试产的禁忌证,初产妇宫口开大1 cm,经产妇规律宫缩后进入产房观察,产时持续电子胎心监护。足月待产组:孕周≥37周,要求择期剖宫产。未足月保胎组:孕周28～37周。阴道试产组产妇年龄(31.38±4.36)岁,孕次3(2,3)次,产次2(2,2)次,体重指数(27.73±2.89)kg·m-2。足月待产组产妇年龄(30.06±5.00)岁,孕次3(2,4)次,产次2(2,2)次,体重指数(26.16±3.10)kg·m-2。未足月保胎组产妇年龄(33.78±4.26)岁,孕次3(2,4)次,产次2(2,3)次,体重指数(26.09±2.75)kg·m-2。3组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.3 评价指标

(1)子宫破裂临床表现:剧烈腹痛、胎心监护、阴道出血、产妇休克。(2)破裂类型:按子宫浆膜层是否完整分为不完全子宫破裂和完全子宫破裂。(3)破裂病因:剖宫产瘢痕破裂、妇科手术史、穿透性胎盘植入、宫缩过强或梗阻。(4)不良妊娠结局:包括新生儿不良结局(死胎、新生儿重度窒息甚至死亡)和产妇并发症(产后出血、子宫切除、膀胱损伤)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床表现和子宫破裂情况

阴道试产组有临床表现的病例占比高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。阴道试产组完全子宫破裂发生率为62.50%(10/16),足月待产组完全子宫破裂发生率为68.75%(11/16),未足月保胎组完全子宫破裂发生率为77.78%(14/18),3组完全子宫破裂发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.359,P=0.549)。

表1 阴道试产组、足月待产组及未足月保胎组的临床表现(n,%)

2.2 子宫破裂的病因

妇科手术相关5例:2例既往宫角妊娠已接受宫角切除术,3例因宫颈机能不全接受腹腔镜下宫颈环扎。胎盘植入部位破裂10例:8例胎盘植入既往剖宫产瘢痕部位;1例为妇科手术史,既往输卵管间质部妊娠切除左侧输卵管,胎盘穿透性植入左侧宫角及宫壁;1例多次流产史,胎盘完全植入并穿透宫底。未足月保胎组穿透性胎盘植入的病例占比高于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05);阴道试产组及足月待产组剖宫产瘢痕破裂的病例占比高于未足月保胎组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 子宫破裂的病因分析[n(%)]

2.3 母婴结局

3组新生儿不良结局及产妇产后并发症比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 3组不良妊娠结局比较[n(%)]

3 讨论

全国多中心研究结果显示子宫破裂的总发生率低,约为0.03%,其中妊娠晚期子宫破裂占比较高[4-6]。结合临床症状及体征、超声检查有助于发现异常情况,但最终通过手术确诊。子宫破裂临床表现为胎心监护异常,剧烈腹痛及阴道出血,病理性缩复环、失血性休克[7-8]。为了改善母胎结局,本研究总结了不同孕周及妊娠状态下子宫破裂的特点。

分娩期的子宫破裂以胎心监护异常最为常见,胎心监护异常图形为延长减速、晚期减速及重度变异减速,而妊娠期子宫破裂无典型临床表现,常因发病隐匿,容易漏诊和误诊,发现时已出现严重并发症,需要引起高度重视。1例孕30周患者保胎过程中出现头晕,意识清但精神欠佳、四肢湿冷,随后一过性意识丧失,出现尿失禁及血压下降,术中探查发现穿透性胎盘植入、腹腔大量出血,产妇出现多器官功能衰竭,双胎死胎。另1例孕31周产妇晕厥伴血压下降至85/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),随后血压测不出,术中探查见子宫前壁3 cm×2 cm破裂口,腹腔积血700 mL,新生儿重度窒息死亡。这为临床工作带来警示,除剧烈腹痛及阴道出血外,突然出现的头晕、乏力、腹膜刺激征、血压下降及盆腹腔积液等早期表现均有助于早期识别,对于高危因素的患者应警惕子宫破裂的发生。

本研究发现未足月保胎组孕妇子宫破裂最常见原因为穿透性胎盘植入,而其他两组最常见原因为剖宫产瘢痕破裂。剖宫产史和前置胎盘是胎盘植入的主要危险因素[9]。阴道试产组子宫破裂多见于子宫下段原瘢痕处,这可能与子宫下段瘢痕弹性差、肌层菲薄有关。阴道试产组可因病理性缩复环出现子宫破裂口延伸,1例足月瘢痕子宫试产孕妇子宫下段破裂延伸至阴道穹窿,1例孕31周瘢痕子宫试产孕妇自子宫下段纵行裂开6 cm上缘达宫底,术后均出现发热、子宫切口感染。临床需对选择阴道试产的瘢痕子宫产妇进行充分产前评估,严格把握适应证及禁忌证,产时需持续胎心监护及规范产时管理[10]。对有妇科手术史的孕妇,应详细询问手术病史,规范围产期管理以及时识别或防范子宫破裂[11-13]。无子宫手术史但出现子宫破裂可能与异常胎位、胎儿头盆不称引起的梗阻性难产有关,也可能与缩宫素及普贝生等药物引起宫缩过强有关,所以应规范催引产技术,出现头盆不称或产程中出现异常胎位需及时纠正或及时实施剖宫产。

既往研究认为围产期新生儿死亡与完全性子宫破裂有关[14]。本研究发现3组死胎及新生儿重度窒息、新生儿死亡、产后出血的发生率差异无统计学意义。妊娠期通过超声监测子宫下段肌层的连续性较常规测量厚度对提示发生子宫破裂更有意义[15]。降低剖宫产率及实施高危患者的孕期管理是预防子宫破裂的有效方法。通过科普及围产保健门诊的宣教将提倡自然分娩、降低剖宫产率的观念为孕产妇充分理解和认可,能够促进孕产妇在产科医生的指导下选择合适的分娩方式。通过孕产妇妊娠评估将瘢痕子宫(距末次子宫手术妊娠间隔<18个月)、瘢痕子宫伴中央性前置胎盘或伴有可疑胎盘植入、各类子宫手术史(如剖宫产、宫角妊娠、子宫肌瘤挖除术等)≥2次列为较高风险(橙色),建立高危门诊管理,及时宣教子宫破裂的相关知识,定期评估妊娠风险,防范子宫破裂的发生。

4 结论

改善妊娠结局的关键点在于早期识别和诊断子宫破裂,要求产科医生重视和熟悉子宫破裂的病因、症状和鉴别诊断,尽早手术探查可以改善母婴结局。