经皮穴位电刺激辅助超声引导下胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌根治术的麻醉效果

马 跃, 赵 蕊, 于珊珊, 孟 杰, 陈 坤, 马 强

(唐山市协和医院1麻醉科, 2超声科, 3普外科, 河北 唐山 063000)

乳腺癌属于常见的恶性肿瘤,发病率较高,目前乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要方式,然而由于手术创伤所引起的应激反应和术后不良反应的发生均导致患者容易出现焦虑抑郁,影响麻醉效果,延长恢复时间[1]。手术过程中采取有效的麻醉方法可显著改善患者肺部功能和降低并发症发生率。临床采用单一的药物静脉镇痛,容易产生恶心、呕吐、呼吸抑制等多种不良反应症状[2]。超声引导技术联合胸椎旁神经阻滞(TPVB)已经被广泛的应用于乳腺、胸腹部等手术中,可提供良好的术中镇痛,同时还可缓解术后低氧血症、气管感染和胸闷等并发症状[3]。中医认为乳腺癌属于“乳岩”和“乳痞”范畴,邪气蕴结,气血运行失常导致经络瘀阻。经皮穴位电刺激(Transcutaneous acupoint stimulation,TEAS)是通过经皮神经电刺激联合中医针灸的治疗方法,可有效缓解患者疼痛,降低不良反应的发生[4]。本研究探究经皮穴位电刺激辅助超声引导下胸椎旁神经阻滞对乳腺癌根治术麻醉效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月-2022年1月唐山市协和医院乳腺癌改良根治术的120例患者为研究对象,根据麻醉方式不同分为对照组和观察组,每组60例。对照组年龄21～75岁,平均年龄(44.79±4.91岁)体质量指数(BMI)17.10～33.25 kg/m2,平均BMI(21.38±5.42)kg/m2。观察组年龄20～75岁,平均年龄(45.10±4.96岁),体质量指数(BMI)17.10～33.31 kg/m2,平均BMI(22.15±5.36) kg/m2。两组患者一般资料比较,差异有统计学意义(P>0.05)。本研究经过唐山市协和医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准(1)通过穿刺活检确定为乳腺癌;(2)心肺功能良好;(3)美国医师协会ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级;(4)所有患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准(1)近期慢性疼痛或者长期服用镇痛药物;(2)凝血功能障碍或者其他系统免疫性疾病;(3)精神障碍;(4)术前经过放疗、镇痛或者镇静药物治疗;(5)孕妇或者哺乳期妇女禁用。

1.4 治疗方法两组患者均给予静吸复合麻醉,术前无用药,禁水6 h,禁食12 h,宣传卫生健康教育,缓解患者焦虑和恐惧的负面情绪。患者入手术室后建立静脉通道同时监测患者生命体征。

1.4.1 对照组 患者首先在超声引导下实施胸椎旁神经阻滞,选取患者健侧卧位,在超声引导下选择T3椎旁神经阻滞,定位T3椎间隙,在3胸椎棘突上缘旁2.5 cm位置穿刺,用1%的利多卡因进行局部麻醉,探头移动横突平面同时在超声图像下寻找肋骨、横突和胸膜,扫描深度设定为3 cm,确定胸椎旁神经。在超声探头外缘处进针,在超声影象中全程可见穿刺针并且及时调整,回抽无血或无脑脊液,注入1 mL生理盐水确定针尖的位置,注入0.5%罗哌卡因20 mL,在第2～5胸椎注入少量生理盐水确认导管的位置并固定。达到预期效果后,麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg体重、舒芬太尼0.4 μg/kg体重、依托咪酯0.2 mg/kg体重,插入喉罩并确定喉罩位置,术中保持患者自主呼吸,如出现通气不足时给予临时手控或机控辅助呼吸。

1.4.2 观察组 麻醉诱导前选取患者双侧合谷、内关、足三里穴,用碘酒清洁皮肤,给予经皮穴位电刺激(华佗牌SDZ-V型电子针疗仪),设置疏波2 Hz,密波30 Hz,强度6～10 mA,以患者最大的疼痛忍受度为宜,时间30 min,麻醉方法同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 不同时间点血流动力学指标的测定 记录两组患者入室时(T0)、麻醉时(T1)、插管时(T2)、切皮时(T3)、腋窝清扫时(T4)、拔管时(T5)、出室时(T6)的心率(HR)和平均动脉压(MAP)和脑电双频指数(BIS)。BIS分值范围0～100分,0分表示为无脑电活动状态(大脑皮层抑制),1～40分为爆发抑制;41～64分为麻醉状态;65～84分为镇静状态;85～99分为正常状态,100分为清醒状态。

1.5.2 术中舒芬太尼、丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数 记录两组患者术中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数。

1.5.3 术后不同时间点疼痛视觉模拟评分 采用VAS评分评估两组患者术后静息状态下2、4、8、12、24 h的疼痛程度,分数为0～10分,0分:无痛; 1～3分:轻微疼痛,尚可接受;4～6分:疼痛影响睡眠,但是可以忍受;7～10分:疼痛感剧烈,影响食欲和睡眠。

1.5.4 术后不良反应发生情况 记录两组患者术中和术后恶心呕吐、胸闷、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点学流动力学指标比较与对照组比较,观察组T3、T4时刻HR降低, T2、T3、T4、T5时刻BIS指数降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

2.2 两组患者术中舒芬太尼和丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数比较与对照组比较,观察组患者术中舒芬太尼和丙泊酚用量、术后镇痛泵按压次数均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术中舒芬太尼和丙泊酚用量及术后镇痛泵按压次数比较

2.3 两组患者术后不同时间点疼痛视觉模拟评分比较与对照组比较,观察组术后2、4、8、12、24 h VAS评分均降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较与对照组相比,观察组术后不良反应发生率降低,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

目前在临床上手术切除是治疗乳腺癌的主要方法,但术中患者应激反应可导致麻醉药物用量增加、拔管时间和麻醉恢复时间延迟的情况,还可出现炎症、免疫代谢紊乱和疼痛等并发症状,对患者术后康复产生不良影响[5]。研究显示,超声引导下胸椎旁神经阻滞应用于胸科手术区域阻滞麻醉,可降低穿破硬膜损伤脊髓的风险,且术中和术后麻醉药物用量较少[6]。帅振虹等[7]研究发现TEAS将中医针灸基础理论与经皮神经电刺激相结合,能够有效缓解疼痛和改善临床症状,提升生活质量。金文君等[8]研究证实将TEAS应用于乳腺癌根治术时选取合谷穴、内关穴和足三里,镇痛和镇静效果较好,利于患者早期康复。本研究观察组患者HR 在T2、T4、T6均降低,BIS指数在T0、T1、T3、T4、T5、T6均降低,说明经皮穴位电刺激辅助超声引导下胸椎旁神经阻滞用于乳腺癌根治术,可有效控制血流动力学指标处于正常范围,阻滞胸椎旁神经以缓解患者疼痛,防止出现强烈的应激反应,还可扩张血管容量,促进血液流动。

TEAS与中枢神经中5-羟色胺和内阿片肽物质升高有关。单纯的实施静脉麻醉可刺激患者消化系统,降低胃肠动力和延迟胃排空,增加患者恶心呕吐的发生率。林施延等[10]研究发现采用多模式镇痛方式是治疗术后急性疼痛的有效方法,通过不同作用机制的镇痛药物和镇痛方法的联合使用,起到最优的镇痛效果。本研究观察组术中舒芬太尼和丙泊酚用量,术后镇痛泵按压次数均明显低于对照组,不良反应发生率低,说明经皮穴位电刺激辅助超声引导下胸椎旁神经阻滞麻醉效果较好。这与与蔡清香等[11]研究显示TEAS辅助镇痛,不良反应较少等结果一致。

综上所述,经皮穴位电刺激辅助超声引导下胸椎旁神经阻滞应用于乳腺癌根治术可有效稳定患者血流动力学指标,减少麻醉药和镇痛药的用量,缓解疼痛,安全性较高。