一期缝合用于老年肝外胆管结石行腹腔镜胆总管切开取石术对患者围术期指标、ALB、PLB、HLB及肝功能的影响

孙万亮 杨宇航 张登勇 王冬冬 周硕 刘中 齐飞宇 鲁正

(蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科,安徽 蚌埠 233004)

肝外胆管结石属于常见的胆石症,其发病率占胆石症的15%以上〔1〕。随着我国老龄化进程加剧,人们饮食习惯变化,老年胆石症的发病率也随之上升。老年患者多合并高血压、糖尿病等多种基础疾病,机体代谢异常及结构退行性变程度高,多存在内环境紊乱问题,容易继发胆道感染,与其他年龄段患者相比,其年增长率升高幅度更大〔2〕。近年来,微创技术已经成为胆石症的常用治疗手段。腹腔镜胆总管切开探查取石术(LCBDE)是临床应用最多的胆总管探查取石形式,LCBDE完成后多需要进行T管外置引流或者联合一期缝合术(LBEPS)。T管引流作为常规引流方式,在临床应用多年,能够减少胆管压力,避免逆行感染,防止患者胆管狭窄发生。而LBEPS相对于T管引流更为安全〔3〕。但是,对于老年肝外胆管结石患者由于存在内环境紊乱问题,尤其是在能量代谢及对肝脏功能影响方面,临床上应选择LBEPT或者T管引流尚需要进一步验证。本文主要探讨LBEPS与T管引流在老年肝外胆管结石患者行LCBDE的疗效及安全性差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2022年6月蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科收治的老年胆总管结石患者94例。纳入标准:①经超声或磁共振检查可明确诊断为肝外胆管结石,且无肝内胆道病变;②胆总管结石最大直径≤4 cm;③胆管直径≤3.0 cm且胆总管直径≥0.8 cm;④年龄≥60岁。排除标准:①既往存在手术取石史者;②伴有胆道梗阻、急性腹膜炎、肝内胆管结石疾病者;③伴有严重贫血、低蛋白血症及肝肾功能严重损伤者或免疫凝血功能缺陷者;④研究期间发生麻醉药物过敏者。依据手术方式将患者分为研究组(44例)、常规组(50例)。两组性别、年龄、结石数目、结石直径、胆总管内径间比较均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比〔M(P25,P75)〕

1.2手术方法 研究组采用LBEPS取平卧位,行静吸复合麻醉后,在剑突下开孔作为主操作孔,对胆囊三角加以游离,对胆囊颈管进行夹闭,牵拉胆囊,进一步显露胆总管。利用穿刺针在胆总管进行穿刺抽吸胆汁后确定胆管位置。纵向电切胆总管前壁,切口长度约1.5 cm,解剖钳对胆总管下端进行推挤,利用皮管对胆总管进行加压冲洗,利用纤维胆道镜进行网篮取石实现清除胆总管内结石作用。利用胆道镜对肝内外胆管有无残留加以确认。在胆道镜下观察胆总管下端通畅且Oddi括约肌功能良好后,对胆总管前壁进行全层缝合,即间断或连续缝合胆总管前壁,用5-0可吸收线加缝,缝合完毕后,以小纱条蘸取切口处无明显肉眼可见胆汁渗漏,将牵拉的胆囊加以切除,放置腹腔引流管,完成手术。常规组接受LCBDE后T管引流方式。取头高足低位,行静吸复合麻醉后,于脐部置入10 mm的Trocar套管针,在右侧腋前线及肋缘下锁骨中线分别置入5 mm的Trocar套管针,从剑突下穿刺并置入10 mm的Trocar套管针作为操作孔。利用腹腔镜完成探查和胆囊切除过程后,利用电凝刀在浆膜和显露的胆总管前壁1 cm处对胆总管预切开处进行电切,切口长度为1～2 cm,充分吸取切开过程溢出的胆汁并扩大切口,取出胆总管内结石。如遇难以取出的胆总管结石,采用纤维胆道镜在患者剑突下操作孔插入网篮套取结石。于胆道镜下检查取尽残余结石后在胆总管内留置T管(20～22F),利用胆道缝合线缝合胆道,并在右锁骨中线肋缘下进行套管穿刺孔引出T管并引流固定,winslow 孔内所留置的引流管在3～5 d内予以拔除。术后6 w采用胆道镜进行复查,如无残留结石拔除T管。

1.3观察指标

1.3.1手术时间、住院时间、术后引流时间 (1)手术时间:包括胆管缝合时间和手术完成时间。其中,即胆管缝合时间是从取净结石开始至胆管缝合结束(留置T管组包括放置T管时间)。手术完成时间是自患者麻醉完成至放置引流管完成或T管引流完成时间。(2)住院时间:取两组患者入住本院至手术结束后出院时间。(3)术后引流时间:取两组手术结束至引流管拔除时间。

1.3.2术后胃肠功能恢复及预后情况 (1)术后胃肠功能恢复情况:术后首次排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间。(2)预后情况:于术后28 d时利用超声采集两组结石残留率,术后3个月时观察胆总管通畅率、结石复发率。

1.3.3血清学指标 (1)营养代谢指标:收集患者术前、术后3 d的空腹肘静脉血5 ml,经离心后取血清测定白蛋白(ALB)、前白蛋白(PLB)、血红蛋白(HLB),采用西门子全自动生化分析仪,均采用化学发光法相关试剂进行测定;(2)肝功能指标:于营养代谢指标测定同期进行谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血清总胆红素(TBIL)测定,利用酶联免疫吸附试验试剂盒,严格参照试剂说明书进行校准后测定。

1.3.4术后并发症发生情况 采集两组患者胆漏、急性胆管炎、腹膜炎、结石残留、引流管脱落、电解质紊乱发生情况。各术后并发症相加之和为总并发症发生情况,计算发生并发症者占总数比值为总并发症发生率加以对比。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件行t检验、χ2检验、Fisher确切概率法、Mauu-WhitneyU检验。

2 结 果

2.1两组手术时间、住院时间、术后引流时间比较 研究组胆管缝合时间较常规组显著缩短(P<0.05),但手术完成时间、住院时间、术后引流时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、住院时间、术后引流时间对比〔M(P25,P75)〕

2.2两组术后胃肠功能恢复及预后情况比较 研究组首次排气时间、肠鸣音恢复时间均较常规组显著缩短(P<0.05),但排便时间、结石残留率、胆总管通畅率、结石复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后胃肠功能恢复及预后情况比较

2.3两组营养代谢指标对比 两组术后3 d的ALB、PLB、HLB均较本组术前显著下降,但研究组术后3 d的ALB、PLB、HLB水平显著高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组能量代谢指标对比

2.4两组肝功能水平对比 两组术后3 d的AST、ALT、TBIL均较术前显著升高,但研究组术后3 d的AST、ALT水平显著低于常规组,TBIL显著高于常规组(P<0.05)。见表5。

表5 两组肝功能指标对比

2.5两组术后并发症发生情况比较 研究组总并发症发生率(4.55%,2例结石残留)低于常规组〔20.00%,胆漏和急性胆管炎各1例、引流管脱落4例、腹膜炎和电解质紊乱各2例〕,差异有统计学意义(χ2=4.608,P<0.05)。

3 讨 论

肝外胆管结石能够对肝脏产生间断或持续的刺激,引发肝功能异常,肝区疼痛等,严重影响患者生存质量。LCBDE作为目前常用的胆总管探查术,能够对胆总管内结石数目、部位等多个方面进行直观观察,有效避免机械性取石的盲目性,具有结石清除率高的特点〔4〕。LCBDE后进行T管留置具有支撑胆管,避免胆管压力过大,且可以利用窦道进行取石,是常用的胆汁引流方式。LBEPS既往认为适用于胆管粗大,胆管末端通畅且无狭窄及炎症的肝外胆管结石患者〔5〕。同时,老年患者应用LCBDE已经被证实为安全有效的手术方式,不过需要在严格的手术指征、熟练的腹腔镜手术和精确的内镜缝合技术的前提下进行〔6〕。有研究认为,LBEPS的临床疗效优于T管引流〔7〕。同时,也有研究发现,LBEPS与T管引流相比,两者差异无统计学意义〔8〕。可见,对于肝外胆管结石的手术方式选择仍存在一定争议。

LBEPS与LCBDE后留置T管均属于腹腔镜直视下的微创手术形式,两者相比,LBEPS具有并发症少,手术时间短等多个优势。LCBDE是目前治疗复杂性胆总管结石或内镜逆行胰胆管造影失败病例的最佳入路。显然,与T管引流相比,一期缝合更具临床优势〔9〕。LBEPS在重度急性胆管炎胆总管结石患者中被认为具有良好的安全性及可行性。肝外胆管结石多是受到感染而引发的,同时,老年肝外胆管结石患者,存在临床症状不典型、病情容易延误的问题〔10〕。

本研究结果发现,使用一期缝合治疗患者的胆管缝合时间更短,但并未缩短患者的手术时间、住院时间及术后引流时间。研究认为,腹腔镜胆管切开术后,一期缝合是安全可行的,且术后住院时间较短,无需携带或护理T管,结石复发率与常规方法相似〔11〕。老年患者存在胆囊收缩力差,胆总管直径小等多种现象,使得腹腔镜下手术操作空间范围窄,一期缝合需要对胆总管前壁进行缝合,同时需要利用可吸收线进行缝合,增加操作难度,整体手术时间与T管引流相似。从住院时间及术后引流时间来看,并未发现明显差异,考虑与老年患者的基础疾病、胆总管末端及Oddi括约肌松弛有关。因此,一期缝合仅能够缩短缝合时间。同时,LBEPS与LCBDE后留置T管引流相比,排气及肠鸣音恢复时间更短,但对于排便时间并未产生影响。腹腔镜初次缝合技术似乎可通过减少胆总管结石患者的手术创伤而减少免疫抑制〔12〕。腹腔镜胆总管一期闭合术治疗胆总管结石是安全的,且能够促进老年肝外胆管结石患者胃肠功能更快恢复〔13〕。但从预后情况看,一期缝合和T管引流在结石残留率、胆总管通畅率、结石复发率的表现几乎相当。究其原因,两者均以LCBDE为基础,手术形式相似,并未产生根本差距。从营养代谢指标来看,手术创伤会诱发机体高代谢状态,蛋白质分解速度增加,机体营养水平下降。

ALB以肝脏为人体唯一的合成器官,能够用于评价肝硬化严重程度;PLB作为组长修补材料及运载蛋白,是术后康复的重要指标;HLB主要在红细胞内完成合成过程,能够反映机体的代谢情况。本研究结果,表明了一期缝合方式更有助于促进机体营养吸收,减少蛋白质分解速度,改善机体高代谢状态;一期缝合较常规T管引流更有助于维持患者肝功能水平稳定。基于一期缝合能够避免胆汁、胆盐丢失,纠正紊乱的内环境,促进肝功能及早恢复。

从术后并发症方面看,LBEPS的老年肝外胆管结石患者存在结石残留风险,而T管引流患者中存在胆漏、急性胆管炎、腹膜炎、引流管脱落及电解质紊乱多种并发症。研究发现,LCBDE术后仍有5%～15%的胆漏发生风险〔14〕。Parra-Membrives等〔15〕对比T管组、顺行支架组和研究组的胆漏发生率分别为3.8%、8.6%和16.7%,研究组没有高级别胆漏发生。T管引流导致21.1%的患者出现不良事件,直接与支架相关的并发症发生率为9.6%,这一结果与本研究结果存在相似性。T管引流者出现胆漏考虑与胆管缝合过程中针孔、T管周围存在的间隙间并未完全关闭有关,造成胆汁渗漏风险〔16,17〕。LCBDE后继发急性胆管炎与T管对胆道的刺激有关,也或者是术中操作所致损伤或者患者胆盐代谢异常等多种原因所致。腹膜炎多为胆囊切除后继发出现的并发症,多在T管拔除后出现〔18〕。T管引流后需要增加T管拔除这个环节,长期带T管生活必然增加管路逆行感染风险,存在继发腹膜炎风险〔19〕。一期缝合可以在术后仅应用腹腔引流管,缩短术后引流时间,从根本上降低患者生活中引流管脱落风险。T管引流患者发生电解质紊乱现象考虑与T管引流所需的长期留置,在各种原因造成T管脱落后,造成胆汁流入腹腔而引发胆汁腹膜炎,严重者出现电解质紊乱问题〔20〕。

综上所述,一期缝合与常规T管引流相比,用于老年肝外胆管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石术过程中,能够缩短胆管缝合时间,改善胃肠功能,改善营养代谢,促进肝功能更快恢复,减少患者术后并发症发生风险,安全性好。