股内侧肌下入路隐神经阻滞在高龄全膝关节置换术中的效果

梅培毅 吴继敏 武旖旎 叶绿菊

1.浙江省丽水市人民医院麻醉科，浙江丽水 323000；2.浙江省丽水市妇幼保健院妇产科，浙江丽水 323000

全膝关节置换术是治疗膝关节退行性病变的重要手段，但手术引起的疼痛一直是影响患者膝关节功能恢复的最大阻碍[1]。临床研究表明，全膝关节置换术围手术期疼痛管理对于减轻患者痛苦，缩短康复时间及提高治疗效果具有重要意义[2]。坐骨神经阻滞和隐神经阻滞均为临床常用麻醉方式，大转子下外侧入路是坐骨神经阻滞常用操作方式，而股内侧肌下入路是隐神经阻滞常用操作方式[3]。有研究报道，大转子下外侧入路坐骨神经阻滞不能缓解坐骨神经支配的膝后疼痛，进而影响手术镇痛效果[4]。股内侧肌下入路隐神经阻滞为股神经的纯感觉分支，可以实现不影响肌力的纯感觉阻滞[5]。然而，股内侧肌下入路隐神经阻滞在高龄全膝关节置换术中的效果尚不清楚，故本研究选取江苏省丽水市人民医院收治的高龄全膝关节置换术患者，探究股内侧肌下入路隐神经阻滞的具体应用效果。

1 资料与方法

1.1 样本量计算

根据N=Z2×[P×（1-P）]/E2，其中，N 为样本量，Z为统计量，置信度为95%时，Z=1.96；置信度为90%时，Z=1.64，E 为误差值，P 为概率值，104 个样本是定量研究的最小样本量。

1.2 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月浙江省丽水市人民医院收治的104 例高龄全膝关节置换术患者，纳入标准：①符合全膝关节置换术指征；②年龄≥80岁；③单侧患肢手术；④受试者及家属对本研究方案知情同意。排除标准：①有手术或麻醉禁忌证；②伴神经肌肉疾病；③伴骨结核或骨肿瘤；④伴心肝肾严重功能障碍；⑤伴凝血障碍；⑥伴精神疾病；⑦妊娠期女性；⑧存在沟通障碍。依照随机数字表法将患者分为研究组（52 例）和对照组（52 例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准（LLW-FO-403）。

表1 两组一般资料比较

1.3 麻醉方法

患者进入手术室后监测血压、心率、心电图等，开放外周静脉通道，输注5 ml/（kg·h）复方乳酸钠（生产批号：960605，规格：500 ml，湖北天药药业股份有限公司），给予1.0 mg/kg 丙泊酚（生产批号：090926，规格：20 ml∶200 mg，河北一品制药股份有限公司），0.4 μg/kg舒芬太尼（生产批号：2110705，规格：1 ml∶50 μg，宜昌人福药业有限责任公司），0.15 mg/kg 顺氏阿曲库铵（生产批号：09051713，规格：5 mg，浙江仙琚制药股份有限公司）麻醉诱导，维持麻醉采用1.0 mg/（kg·h）丙泊酚及5 mg/h 顺氏阿曲库铵，且术中持续吸入3%七氟醚（生产批号：2217，规格：120 ml，上海恒瑞医药有限公司）。

术毕患者苏醒后拔除气管导管，清醒后行神经阻滞麻醉，对照组采用大转子下外侧入路坐骨神经阻滞麻醉，穿刺点取腹股沟韧带水平，用低频率凸阵探头扫查坐骨神经，在神经刺激针引导下行平面穿刺，起始电刺激电流为1.5 mA，穿刺成功后注入10 ml 的0.25%罗哌卡因（生产批号：4090252FP，规格：10 ml∶100 mg），术毕完全苏醒后拔除导管。研究组采用股内侧肌下入路隐神经阻滞，具体方法：膝关节伸直位切开皮肤、皮下组织，显露股内侧肌、髌腱，分离股内侧肌边缘寻找隐神经，于隐神经周围深筋膜中注射10 ml“鸡尾酒”[200 mg 盐酸罗哌卡因+0.5 mg 盐酸肾上腺素（生产批号：020101，规格1 ml∶1 mg，陕西京西药业有限公司）+生理盐水配制成100 ml 溶液]。

1.4 观察指标

1.4.1 手术指标和神经阻滞指标 ①手术指标包括手术时间、麻醉操作完成时间、感觉阻滞起效时间（从注入局麻药到腓神经和胫神经支配区域内感觉消失时间）、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间（从注入局麻药到不能有效地移动踝关节和脚趾的时间）、运动阻滞维持时间、感觉阻滞效果评分（3 级评分法，根据神经分布区域感觉正常、感觉减退、感觉缺失依次评为0 分、1 分和2 分[6]）、运动阻滞效果评分（3 级评分法，根据运动正常、运动减退、无法运动依次评为0分、1 分和2 分[7]）。

1.4.2 静息和活动状态视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分 分别于术前（T0）、术后6 h（T1）、术后12 h（T2）、术后24 h（T3）、术后48 h（T4）评定患者VAS 评分。患者根据疼痛程度指出刻度尺上0～10 对应读数，分数越高表示疼痛越严重[8]。

1.4.3 膝关节功能评分 分别于术后1、6 个月根据膝关节学会评分系统进行评定，膝关节学会评分包括稳定性、活动范围、疼痛程度等，总分100 分，分数越高表示膝关节功能恢复越好[9]。

1.4.4 不良反应 不良反应包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、心动过缓等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，多个时间点的比较采用重复测量方法差分析，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标和神经阻滞指标比较

两组手术时间、麻醉操作完成时间、感觉阻滞起效时间、感觉阻滞维持时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞维持时间、运动阻滞效果评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组感觉阻滞效果评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标和神经阻滞指标比较（）

表2 两组手术指标和神经阻滞指标比较（）

2.2 两组不同时间点静息和活动状态VAS 评分比较

整体分析：两组静息和活动状态VAS 评分组间、时间、交互比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：T1时，两组静息和活动状态VAS 评分与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2～T4时，两组静息和活动状态VAS 评分高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：T0～T1时，两组静息和活动状态VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T2～T4时，研究组静息和活动状态VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间点静息和活动状态VAS 评分比较（分，）

表3 两组不同时间点静息和活动状态VAS 评分比较（分，）

注 与本组T0 时比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.3 两组术后1、6 个月膝关节功能评分比较

术后6 个月，两组膝关节功能评分高于术后1 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1、6 个月，两组膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组术后1、6 个月膝关节功能评分比较（分，）

表4 两组术后1、6 个月膝关节功能评分比较（分，）

注 与本组术后1 个月比较，aP＜0.05

2.4 两组不良反应总发生率比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应总发生率比较[例（%）]

3 讨论

全膝关节置换术是一种创伤较大的手术，高龄患者本身行动迟缓，加之术后疼痛，严重妨碍膝关节功能恢复[10-17]。研究发现，全膝关节置换术术后疼痛反应由C 纤维进入脊髓背角，能够引发交感神经系统反应，仅采用常规镇痛药物难以缓解疼痛[18-19]。当前，超声引导下坐骨神经阻滞麻醉常用于下肢外科手术，结合外侧入路可以在仰卧位进行手术操作，并且可以更好地接近坐骨神经，体位上具有一定优势[20]。然而，在多模式镇痛背景下，坐骨神经阻滞尚不能证实为最佳镇痛方案。有研究发现，相比于股神经，隐神经作为单纯感觉神经具有独特优势，采用股内侧肌下入路不需要切开肌肉，不破坏伸膝装置，可以减少切口皮肤张力，并且可以更好地限制痛觉上传通路[21-22]。

本研究结果显示，研究组感觉阻滞效果评分高于对照组，研究组T2～T4时静息和活动状态VAS 评分低于对照组。隐神经起自股神经，行于股薄肌和缝匠肌之间，在膝关节内穿深筋膜，走行路径通过收肌管，出收肌管后走行路径相对恒定，可以在直视下进行隐神经阻滞，麻药在筋膜间弥散后，可以充分阻滞隐神经[23-25]。采用股内侧肌下入路隐神经阻滞，能够很容易显露收肌管以远隐神经，操作简单，不需延长切口即可使药物达到作用部位，熟练操作后，可以在收肌管以远组织局部浸润注射，能够达到隐神经阻滞镇痛效果[26-29]。王泽峰[30]研究报道，股内侧肌下入路直视下隐神经阻滞用于高龄全膝关节置换术患者可以减轻术后疼痛，与本研究结果一致。本研究结果显示，术后6个月，两组膝关节功能评分均升高；术后1、6 个月，两组膝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。使用隐神经阻滞能够提供更为全面的麻醉，达到精准阻滞的同时，不影响患者术后活动，实现术后静息和活动状态下尽可能减轻疼痛的目标，有助于患者术后恢复。

综上所述，股内侧肌下入路隐神经阻滞用于高龄全膝关节置换术患者可以增强镇痛效果，减轻术后疼痛，安全可靠。