不同椎管内麻醉方式及局麻药物对剖宫产手术快速康复的影响

王牧野 李煜杰 王寿平

广州医科大学附属第三医院麻醉科，广州 510145

剖宫产手术是最常见的外科手术，也是处理难产、高危产的主要手段［1-2］。随着我国多孩政策的开放，高龄产妇以及患有妊娠合并症的孕产妇比例逐渐上升，择期剖宫产手术的需求也明显增加。目前，椎管内麻醉是择期剖宫产手术的首选麻醉方式，常用的局部麻醉（简称局麻）药物包括罗哌卡因、利多卡因和甲哌卡因等［3-6］。术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早源于胃肠外科，并已逐渐推广至产科手术领域［7］。随着手术方式的改进和手术时间的缩短，起效迅速、作用时间短且安全性高的麻醉方式已成为剖宫产手术追求的目标［8］。因此，本文旨在比较不同的椎管内麻醉方式和常用局麻药物，评估其麻醉效果及对术后快速康复的影响，为临床提供参考。

资料与方法

1.一般资料

本研究为一项前瞻性研究，采用随机对照双盲的研究方法。选择2022 年4 月至10 月期间，于广州医科大学附属第三医院行择期剖宫产手术的产妇150 例。美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，年龄范围22～39 岁，单胎足月孕产妇，身高158～165 cm，体质量58～84 kg，无全身其他系统合并症，子宫下段横切口术式。排除标准：有椎管内操作禁忌证、穿刺失败或硬膜外导管位置不当者及胎儿异常情况。采用随机数字表法将产妇分为3组，每组50例：腰硬联合罗哌卡因组（SR 组）、硬膜外甲哌卡因组（EM 组）和硬膜外利多卡因组（EL组）。

本研究经广州医科大学附属第三医院伦理委员会批准（伦理号2023007），患者及家属均知情同意且签署知情同意书。

2.麻醉方法

术前产妇禁食禁饮，无麻醉前用药。入室后常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压，血压每3 min 测量1 次。开放上肢液体通路，输注乳酸林格氏液，同时在鼻导管内吸入氧流量2 L/min 的氧气。产妇采取侧卧位，SR 组于L3～4 椎间孔穿刺进行硬膜外穿刺，确认穿刺针进入硬膜外腔后，插入腰麻针，待脑脊液回流通畅后，以约0.2 ml/s 的速度缓慢注入0.5%等比重的罗哌卡因与脑脊液的混合液共3 ml，退出腰穿针并向头侧置入硬膜外导管3～4 cm。EL 组和EM组于L2～3 椎间孔穿刺进行硬膜外穿刺，同样向头侧置入硬膜外导管3～4 cm。3组均通过硬膜外导管回抽无血和脑脊液后，给予利多卡因试验量3 ml（1∶20 万肾上腺素+1.5%利多卡因）。产妇平卧后左倾30度，观察5 min，无全脊麻征象，EL 组根据产妇身高注入2%利多卡因12～15 ml，EM 组根据产妇身高注入2%甲哌卡因12～15 ml，注药速度均为0.5 ml/s，SR 组如有需要可硬膜外追加0.75%罗哌卡因。给药结束后，采用双侧温觉消失法测量平面，平面达到T6 时开始手术。如果麻醉平面低于T6，则在硬膜外腔继续追加药物3～5 ml。在手术开始前，记录通过蛛网膜下或硬膜外给药的药物剂量。术中采用视觉模拟量表（VAS）评分法，其中0 分表示无痛，10 分表示最严重的疼痛。如果术中VAS 评分大于3 分或患者主诉疼痛不适，则硬膜外追加药物5 ml，总剂量不超过20 ml。如追加药物无法满足手术要求，即更换麻醉方式。胎儿娩出后，母体静脉应用纳布啡0.2 mg/kg、酮咯酸0.3 mg/kg、氟哌利多1 mg。缝合子宫时，3 组产妇均接受0.1%罗哌卡因5 ml+氢吗啡酮0.4 mg 的硬膜外镇痛负荷量。手术结束前，3 组产妇均接受50 ml 的纳布啡和酮咯酸复合液，两种药物剂量均为1 mg/kg，以2 ml/h的恒定泵速进行静脉镇痛。当术中血压低于术前的20%时，静脉泵注去氧肾上腺素0.2～2.0 μg/（kg·min）。当心率低于60次/min时，应静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。术后，若患者VAS 评分大于3 分，则经肛门追加应用双氯芬酸钾栓50 mg作为补救镇痛。

3.观察指标

记录产妇一般情况，包括年龄、身高、体质量、手术时长和术中出血量；次要观察指标包括药物起效时间（采用温觉消失法测得平面达到T10 的时间）、药物达到的最高平面、用药剂量、新生儿血气分析结果以及产妇、外科医生、麻醉医生对麻醉效果的满意度（满意度分为不满意、一般满意、比较满意、非常满意）；主要观察指标包括低血压、心动过缓、恶心呕吐、尿潴留等不良反应的发生情况；记录术后2、4、8、12 h Bromage 评分（Bromage 评分标准：0 分为无运动神经阻滞，1 分为不能抬腿，2 分为不能弯曲膝关节，3 分为不能弯曲踝关节）；术后VAS 评分大于3 分时需要补救镇痛，记录为术后镇痛不良；记录Bromage 评分为0分的时间作为运动阻滞恢复时间；记录首次下床、排气排尿和出院时间作为主要观察指标。

4.统计学方法

采用SPSS 26.0（IBM，Armonk，NY，USA）统计软件进行数据分析。计量数据使用Shapiro-Wilk 检验来检验其正态性，符合正态分布的数据以（±s）进行描述，采用One way ANOVA 进行比较；不符合正态分布的数据以［M（P25，P75）］进行描述，采用Kruskal-Wallis 秩和检验进行比较。计数数据则以例数（百分比）［例（%）］进行表示，等级资料采用Kruskal-Wallis 秩和检验进行比较。本研究采用双盲检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结果

1.一般资料

3组产妇的年龄、身高、体质量、手术时长以及出血量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组行剖宫产手术产妇的基本情况比较

2.次要指标

3 组药物达到的最高平面和新生儿的血气分析结果比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；与EL 和EM 组相比，SR 组起效时间明显缩短（P＜0.001）；SR 组的用药剂量明显少于EL、EM 两组（P＜0.001）。见表2。3 组产妇满意度、外科满意度、麻醉满意度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表2 3组择期行剖宫产手术产妇的药物起效时间、最高平面、药物剂量、新生儿血气分析结果比较[M（P25，P75）]

表3 3组行剖宫产手术产妇的满意度比较[例（%）]

3.主要指标

3 组产妇均未发生心动过缓、神经系统症状等不良反应，SR 组术中发生尿潴留、低血压、恶心呕吐的例数均明显高于EL、EM 组（均P＜0.05），见表4。SR 组在术后2 h、4 h时的Bromage 评分与EL 组、EM 组两组相比，差异均有统计学意义（均P＜0.001），在术后8 h、12 h 时3 组之间Bromage 评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。SR 组运动阻滞恢复时间、排气时间、排尿时间和出院时间长于EL 组、EM 组（均P＜0.001），EL 组与EM 组之间的术后恢复情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），3组术后需要补救镇痛的患者比例差异均无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表4 3组行剖宫产手术产妇的药物不良反应比较[例（%）]

表5 3组行剖宫产手术产妇不同时间的Bromage评分[分，M（P25，P75）]

表6 3组行剖宫产手术产妇术后快速康复指标比较

讨论

本研究中选择了3 种麻醉方案进行剖宫产手术，结果显示所有母体均未出现心动过缓、神经系统症状等不良反应，新生儿出生后10 min 的Apgar 评分均为10 分，且对新生儿无不良影响，表明本研究中的3 种麻醉方案具有良好的安全性。此外，3组产妇、外科、麻醉满意度差异均无统计学意义，说明3 种方案均能够满足手术要求。据2016 年产科麻醉指南表明，椎管内麻醉仍然是剖宫产手术的首选方法［9-10］，其中腰硬联合麻醉、蛛网膜下腔麻醉和单纯硬膜外麻醉3种方式均能够满足手术要求，保障母婴安全［11-12］。甲哌卡因是一种中效酰胺类局麻药，其化学结构与利多卡因相似［13］。有研究表明，硬膜外应用甲哌卡因或利多卡因对正常妊娠的剖宫产产妇及新生儿是安全的，不会对新生儿的Apgar评分和神经适应能力评分产生影响［14-17］。

本研究发现，SR 组的感觉阻滞达到最高平面的起效中位时间为4 min，明显缩短。相似研究表明，在腰麻应用等比重的0.75%罗哌卡因15 mg时，感觉阻滞平均起效时间约为5 min［18］。然而，蛛网膜下腔麻醉易引起产妇低血压，因脊髓传导阻滞会导致交感神经抑制，从而引起母体低血压。这可能会对子宫血流和胎儿循环产生影响，从而导致胎儿缺氧、心动过缓和酸中毒［19-20］。本研究中，SR 组有17 例患者发生低血压，可能因为蛛网膜麻醉起效更快，难以控制麻醉平面，导致低血压比例更高，恶心呕吐的比例也更高。SR组有7 例患者发生术后尿潴留，较EL 组和EM 组明显增多。ERAS理念主张术后尽早拔除导尿管，可以降低导尿管相关尿路感染的风险，同时尽可能地减少尿潴留的风险［21］。

本研究发现，当硬膜外应用平均药物剂量15 ml 时，EL组和EM 组的起效中位时间分别为9.0 min 和9.5 min，两组的最高中位平面均为T6 平面，运动和感觉恢复时间也较为相似。这表明，在硬膜外应用相同剂量的利多卡因和甲哌卡因时，两者能够提供类似的麻醉效果。在患者行输尿管超声波碎石术时，硬膜外应用10～17 ml的利多卡因或甲哌卡因，药物向头侧扩散的最高平面大多在T5 水平，两者的镇痛维持时间均为100 min左右。然而，甲哌卡因相对于利多卡因剂量更大，具有更高的安全性［22］。

快速康复的概念最早起源于1995 年，2010 年ERAS 协会成立以来，陆续发布了一系列关于快速康复的程序性指南，奠定了外科快速康复的基础［23］。此后，快速康复理念在胃肠外科中应用效果显著，成功减少了术后并发症的发生、缩短了患者的住院时间，减轻了患者住院费用的负担［24-27］。对产妇来说，她们需要尽快康复以便于照顾自己和新生儿，因此ERAS 在剖宫产手术中的推广具有重要意义和作用［28-29］。范德比尔特医疗中心［2］强调，剖宫产手术快速康复的核心内容包括促进早期活动、预防恶心呕吐、促进胃肠道功能恢复、多模式镇痛、尽早拔除尿管、预防下肢静脉血栓形成并尽早出院［30］。

在产妇剖宫产手术后的恢复指标中，EL 组和EM 组的产妇表现出比SR 组更优的结局。EL 组和EM 组的运动阻滞恢复时间明显短于SR 组，这使得产妇可以更早地进行床上腿部和踝关节的运动与锻炼，减少了下肢血栓形成的风险。并且，EL 和EM 两组的术后2、4 h 的Bromage 评分也优于SR 组。EL 和EM 两组的术后下床时间、排气排尿时间和出院时间等恢复指标均短于SR 组，充分体现了其优势，符合ERAS理念，有助于加快产妇产褥期的恢复。虽然在使用罗哌卡因后，感觉阻滞时间较长，但本研究在术毕前对产妇进行硬膜外镇痛的负荷量，并通过给予纳布啡和酮咯酸的复合静脉持续泵注，同样能够提供良好的术后镇痛效果。3 组需要补救镇痛的比例相似，说明3 组之间的术后镇痛效果差异无统计学意义［31］。综上所述，与腰硬联合麻醉应用罗哌卡因相比，硬膜外应用利多卡因或甲哌卡因同样能够满足剖宫产手术的需要，并且从不同方面促进产妇术后的快速康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王牧野：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；李煜杰：实施研究，采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，支持性贡献；王寿平：酝酿和设计试验，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导