泌尿肿瘤患者内窥镜手术机器人术后功能康复与生活质量的研究

陈敏杰 邹玲 刘芬 李雨晨 郭胜杰 郑霞

中山大学肿瘤防治中心泌尿外科，广州 510000

泌尿肿瘤包括肾脏肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺癌、睾丸癌等，发病率前三的为前列腺癌、膀胱肿瘤、肾脏肿瘤，其中肾癌占成人恶性肿瘤2%～3%，随着烟草市场、工业化进展、人口老龄化趋势，前列腺癌的发病率愈发增高［1-2］。手术切除是治疗泌尿肿瘤的主要方法，由于内窥镜手术机器人具有操作精准、手术创伤小、术后恢复快等优点［3］，近年来，广泛运用于辅助肿瘤切除手术，尤其是泌尿肿瘤［4-5］。据调查，目前使用的手术机器人多依赖于进口的达芬奇手术机器人（Si、Xi 型号）［6］，国产手术机器人的研发以及在临床的运用仍处于探索阶段。随着国内核心知识产权和医疗技术创新的高速发展，国产手术机器人的研发已经取得突破性进展。现阶段，对于国产手术机器人的相关研究报道较为缺乏，评价手术机器人术后患者的胃肠道功能恢复、疼痛护理、生活质量研究较少，为进一步分析比较国产与达芬奇手术机器人在泌尿道肿瘤患者术后疼痛、胃肠道功能及并发症发生中的差异，评估国产手术机器人的安全性及有效性，进一步指导临床护理工作，现选取在中山大学肿瘤防治中心进行内窥镜手术机器人治疗的患者进行研究，报道如下。

对象与方法

1.研究对象

2021 年7 月至9 月在中山大学肿瘤防治中心行内窥镜手术机器人治疗的20 名泌尿肿瘤患者，随机、单盲选取10 人为试验组，10 人为对照组。试验组使用国产手术机器人，对照组使用达芬奇手术机器人。纳入标准：18～80 岁，男女不限；BMI：18～30 kg/m2；有泌尿外科手术的相关指征；生理状况可接受腹腔镜手术；愿意配合并完成研究随访及相关检查；自愿签署知情同意书。排除标准：有严重心血管或循环系统疾病且不能耐受手术；妊娠或哺乳；有癫痫或精神病病史；在相关手术位置曾有过手术历史；严重过敏体质和疑似或已确诊的乙醇及药物成瘾；腹腔感染、腹膜炎、膈疝、严重全身感染或转移性疾病。

本研究经中山大学肿瘤防治中心医学伦理委员会审批通过（C2021-004-01）。

2.研究方法

2.1.研究操作流程 （1）依据纳入标准筛选研究对象，记录患者基本信息。研究者充分告知患者研究的详细情况，双方签署《知情同意书》，分配筛选号，填写筛选表。（2）随机系统将研究对象随机分配到试验组或对照组，给出研究对象随机号。（3）试验组使用国产手术机器人，对照组使用达芬奇手术机器人。（4）由研究者收集两组的基本资料、术后相关资料以及完成术后随访，并对数据进行统计分析。

2.2.研究工具 （1）一般资料调查表：患者基本资料调查表、疾病相关资料调查表，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况等基本信息，有无相关慢性病、家族史、临床病理分型等疾病相关资料。（2）术后疼痛：术后（24±2）h采用视觉模拟量表（VAS）评分［7］进行疼痛评分（0～10 分），得分越高疼痛越明显，0～3 分为轻度疼痛，不影响睡眠，4～6 分为中度疼痛，轻度影响睡眠，7～10 分为重度疼痛，不能入睡或痛醒。（3）肠鸣音恢复时间的观察：自患者从手术室返回病房时间开始观察、记录，每4 h由研究者听诊患者左上腹、左下腹、右上腹、右下腹4个区，每区每次听诊1 min，如在两个区听诊发现肠鸣音，在每分钟3 次或3 次以上则为肠鸣音恢复，并记录其最早时间为肠鸣音恢复时间。（4）排气、排便时间：由研究者记录术后第1 次排气时间、术后第1 次排便时间。（5）术后并发症：记录术后并发症发生情况，常见并发症包括出血、感染、腹胀、尿瘘等，术后24、48、72 h及出院后由研究者调查患者是否出现术后并发症。（6）日常活动能力：采用日常活动能力量表（ADL）评估研究对象术后3 d 的活动能力，得分越高，日常活动能力越好。100分：自理能力无须依赖；61～99 分：自理能力轻度依赖，41～60 分：自理能力中度依赖；≤40 分：自理能力重度依赖。ADL 评分是临床工作中常用于评估日常活动能力以及功能状态量表［8］。（7）生活质量：采用EORTC 生活质量测定量表QLQ-C30（V3.0）中文版［9］评估研究对象术后1 周、1 个月、3 个月的生活质量。EORTC QLQ-C30（V3.0）中文版由30个条目组成，分为4个领域，其中1个总体健康状况量表、5个功能量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、3个症状量表（疲劳、疼痛、恶心及呕吐）、6 个单一测量量表（气促、失眠 、食欲缺乏、便秘、腹泻和经济困难）。量表采用Likert 4级评分法，1～4分分别代表“没有”到“非常”，总体健康状况条目采用1～7 分数字评分，代表从“很差”到“很好”，计分方法采用EORTC QLQ-C30（V3.0）中文版介绍的方法，标准化得分=量表的实际得分/量表的满分×100。对于总体健康领域、功能领域得分越高，患者生活质量越好，对于症状领域、单一测量领域得分越高，生活质量越差。

3.统计学方法

运用SPSS 26进行资料整理及统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以M（P25,P75）描述，采用秩和检验。计数资料使用百分比进行统计描述，采用Fisher 确切概率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者一般资料比较（表1）

表1 两组泌尿肿瘤患者的基本资料与疾病相关资料比较

两组患者性别、文化程度、工作状况、年龄、BMI、合并症比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.两组患者术后胃肠道功能恢复情况（表2）

表2 两组泌尿肿瘤患者术后肠道功能比较（h,± s）

表2 两组泌尿肿瘤患者术后肠道功能比较（h,± s）

注：试验组使用国产手术机器人进行手术，对照组使用达芬奇手术机器人进行手术

组别试验组对照组t值P值例数10 10肠鸣音恢复时间17.83±8.97 18.97±7.24 0.313 0.758第1次排气时间21.49±7.94 22.05±8.80 0.149 0.883第1次排便时间63.08±37.45 49.97±29.15 0.874 0.394

两组肠鸣音恢复、第1 次排气、第1 次排便等术后胃肠道功能恢复时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3.两组患者术后并发症、疼痛、3 d活动能力情况（表3）

表3 两组泌尿肿瘤患者术后并发症、术后疼痛、术后3 d ADL评分比较

两组患者术后并发症、术后疼痛、术后3 d 活动能力情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

4.两组患者术后生活质量比较（表4）

表4 两组泌尿肿瘤患者术后EORTC生活质量测定量表QLQ-C30（V3.0）标准化得分比较[分，M（P25,P75）]

两组生活质量各领域得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

讨论

1.内窥镜手术机器人对术后患者康复的影响

本研究试验组肛门排气、排便时间与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。传统开腹手术伤口大、愈合慢，患者疼痛感明显，术后患者下床时间长，肛门排气、排便情况不理想，导致患者术后胃肠道功能恢复不良、躯体功能的恢复缓慢［10］，从而延长出院时间，增加术后护理难度。随着外科领域快速康复理念的兴起与普及［11-12］，如何缩短术后患者卧床时间，尽早下地活动实现早期康复，是目前外科领域较为前沿的理念和热门的研究方向［13-14］。内窥镜手术机器人的出现，推动了快速康复理念的临床实践，得到社会公众的关注与选择。本研究中20例随机选择的内窥镜手术治疗患者，术后中度疼痛及以上（疼痛得分大于3分）所占比例为15%，低于其他开放性手术研究术后疼痛比例［15］。两组患者术后平均24 h之内即可恢复正常肠鸣音，进行早期肛门排气，胃肠道功能恢复时间较快。黄勇等［16］的研究也得出类似的结论，也有研究表明选择手术机器人的患者，早期下床活动时间、出院后生活质量特别是日常活动能力、伤口恢复得到有效改善［17-18］。患者满意度较高、出院后并发症少、再次返院率低都是近些年来促使内窥镜手术机器人得到医患双方共同选择的重要因素［10］。从目前已有的研究来看，内窥镜手术机器人的发展对术后患者围手术期的早期康复以及出院后长期康复都具有积极意义，在很大程度上减轻了患者的疾病负担，降低了术后恢复难度，从而提高整体手术治疗效果。但目前对于内窥镜手术机器人的研究多为患者住院期间的研究，于患者出院后的功能康复、长期生活质量以及延续护理等的相关研究较少，未来的研究应更多地关注到患者术后长期的功能康复等方面。

2.内窥镜手术机器人对术后患者生活质量的影响

本研究对比了国产手术机器人与达芬奇内窥镜手术机器人的差异，研究对象均为随机、单盲选取，研究发现国产手术机器人在患者术后胃肠道功能康复、术后疼痛、日常生活能力以及出院后生活质量与对照组相比，差异均无统计学意义，其中生活质量方面，总体健康状况领域、功能领域（躯体、角色、认知、情绪和社会功能）、症状领域（疲劳、疼痛、恶心及呕吐）、单一测量领域（气促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹泻和经济困难）这4个领域的量化得分，两组之间差异并不明显，且不低于其他机器人手术研究报道的生活质量得分［19］。试验组1个月、3个月后整体生活质量标准化得分均超过95分，表明国产手术机器人不仅在术后短期内获得与进口达芬奇手术机器人相似的术后恢复效果，还能够保障患者出院后长期的生活质量和症状改善［3］。腹胀、恶心、呕吐等消化系统症状是泌尿肿瘤术后常见并发症［20］，也是评价患者术后近期生活质量的重要指标，欧洲快速康复指南提出通过早期功能康复减少泌尿肿瘤术后腹胀等并发症，从而减少围手术期的机体应激，降低患者的再入院率，提高患者生活质量［21］。本研究中，试验组与对照组术后恶心、呕吐等症状均处于较低水平，试验组术后1、3个月均无发生。两组患者术后生活质量总体均较为满意，在一定程度上说明国产手术机器人和达芬奇手术机器人均能够基本满足患者的需求。国产手术机器人能够获得与达芬奇内窥镜手术机器人相似的术后恢复效果，缩短了术后康复时间，减少住院天数以及术后并发症的发生，减轻患者术后的护理压力，优化了对围手术期患者的管理。相较于达芬奇内窥镜手术机器人，国产手术机器人还具有可选择、易获取、手术费用低等优势，由于内窥镜手术机器人具有多学科交叉、技术门槛高的特点，达芬奇内窥镜手术机器人处于长期技术垄断的地位，国内患者选择手术机器人面临手术费用高、难获得等问题［22］。国产手术机器人的出现和兴起，可一定程度缓解患者经济压力，在保障医疗安全的前提下，促使我国肿瘤患者获得更高的医疗服务质量。

3.国产手术机器人的发展迅猛

达芬奇手术机器人是当今外科领域较先进的外科医疗技术，相比于一般腹腔镜手术具有安全行高、术后恢复快、手术创伤少、疗效好的优点［23］。全世界范围内，达芬奇手术系统进行的机器人辅助手术数量已超过1 000万，截至2020年底，全国累计安装达芬奇机器人190台，主要集中在北京、上海、广州等一线城市［24］，未来将会有更多的手术机器人落户到全国各地，也是目前的主流趋势。本科自2016年首次引入达芬奇手术机器人以来，累计手术人次突破5 000，其中泌尿肿瘤患者占多数。全世界范围内已出现一批新型拥有独特优势的内窥镜手术机器人系统，与达芬奇手术机器人形成强有力竞争［25-26］。依托华南地区雄厚的科学技术实力，以国内医疗领域核心技术的突破性进展为契机，国产手术机器人的出现有望解决国内长期依赖进口达芬奇手术机器人进行微创手术的技术制约，在操作机器人的医生满意度、术后患者康复满意度及提高患者生活质量上表现出一定优势。目前，国产手术机器人的研发和市场推广正逐步向前推进，将为我国肿瘤防治事业增添新的力量。

综上所述，国产手术机器人与进口达芬奇手术机器人相比，患者术后并发症、术后疼痛、日常活动能力以及生活质量差异均无统计学意义。国产手术机器人具有相对易获取、手术费用低等特点，未来具有较强的竞争优势，可弥补我国手术机器人技术研发、核心专利的空白，提高患者就医体验，有助于实现快速康复，造福我国广大的肿瘤患者。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明陈敏杰：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；邹玲、刘芬、李雨晨：实施研究，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅；郭胜杰：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导；郑霞：酝酿和设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献