茉莉花茶水浸液对维持性血液透析病人口渴感及口腔气味的效果研究

连小勤,关风光,林 如,陈均纯,何津津

数据显示,截至2015年中国的维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人达55万例[1]。MHD病人普遍存在口腔问题,口渴症、氨性口臭患病率分别为68.9%～86.0%、53.3%[2-3],远高于正常人群。口渴发生机制未完全明确,主要包括低血容量性口渴和渗透性口渴[4]。MHD病人因无尿或少尿无法自行排除体内的水分和毒素,需严格限制液体摄入,以避免透析间期体重增长过多。但口渴不适感会导致病人控水依从性降低,进入“控水-口渴-控水”的恶性循环。另外,MHD病人口腔黏膜干燥和毒素堆积出现特有氨性口臭及其他口腔气味,导致病人出现心理及进食等相关问题。张静等[5]研究显示,MHD病人口腔健康相关生命质量(oral health-related quality of life,OHRQoL)差。目前临床研究采用冷刺激、无糖口香糖、人工唾液、钠综合管理[6-9]等方法对MHD病人的口渴症状进行干预,采用康复新液口腔护理等方法对MHD病人的口腔气味进行干预[10]。受我国居民饮食偏好温热以及秋冬季节影响,冷刺激的方式在我国人群的适用性受到限制。口香糖在老年群体的接受度较低,长期咀嚼会加快牙齿的磨损。低钠透析模式被证实在减轻MHD病人口渴感方面有效,但血液中钠离子向透析液转移易导致低血压事件,故该模式仅适用于血压较高的病人。而口腔气味的研究,目前较多的是针对手术行气管插管及机械通气的病人,尿毒症病人相关的干预研究较少,临床上对此类病人的护理干预缺乏系统性。福州地区盛产茉莉花,根据人群日常的口腔保健习惯结合MHD病人的意愿、年龄状况,以及茉莉花茶中茶多酚的作用和清香气味,采用茉莉花茶水浸液规律餐后漱口的方法进行干预,探讨该方法对MHD病人口渴感和口腔气味的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据多组样本量计算公式结合文献[11-12]计算,3组样本量需各28例。考虑可能存在剔除和脱落,拟增加20%,最终确定单组样本量34例,总样本量102例。选取2021年1月—2022年6月在福建中医药大学附属第二人民医院血液净化中心行MHD的102例病人为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;透析模式及充分性,即维持时间≥3个月,规律透析每周3次每次4 h(安排病人上午透析),尿素清除指数(Kt/V)≥1.2;简化版口腔干燥量表(SXI)≥7分;口气感官值(OS)≥2分;意识清楚,理解力正常,能配合容量控制、留取标本以及完成调查量表并签署知情同意书者。排除标准:病重、病危、抢救病人;合并糖尿病并且糖基化血红蛋白>6.5%病人;高钠血症病人;合并严重心功能衰竭、急性感染以及其他严重躯体疾病不能参与本研究的病人;近3个月内有外伤等原因导致口腔疾病的病人;近1年内接受过牙周治疗功能牙<6颗者。采用随机数字表法将病人分为对照组与观察组A和观察组B各34例。3组病人均安排于上午透析,3组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过医院伦理委员会审查。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

1)基础治疗:采用碳酸氢盐血液透析(HD),透析器(醋酸膜:NIPPO-150G),低分子量肝素钠个体化抗凝;设置机器参数,超滤量遵医嘱根据干体重及每次透析前体重变化确定,透析液钠浓度140 mmol/L,血流量200～250 mL/min,透析液流速500 mL/min。2)饮食健康指导:根据2020版《血液净化标准操作规程》中的容量管理方案,遵从血液净化专科护士的指导,严格坚持限盐饮食(理想情况为每日摄入1 500～2 000 mg钠,相当于膳食钠盐3.75～ 5.00 g/d),避免透析间期体重增加过多(理想情况为<2～3 kg),控制透析间期体重增长<干体重的5%。3)口腔健康指导:根据《中国居民口腔健康行为指南》指导病人每天至少刷牙两次,用水平额动指刷法早晚刷牙;饭后漱口;每天刷牙的同时可配合使用牙线或牙间刷等帮助清洁牙间隙,养成刷牙后不再进食的习惯。

1.2.2 观察组A

1)茉莉花茶水浸液制备;参考任蕾等[13]提出的浓度,将3.6 g茉莉花茶茶叶(闽榕牌,福州生产)加入100 mL反渗水中煮沸3 min、静放1 h后过滤,用反渗水进行3倍比稀释成为浓度12 mg/mL的水浸液300 mL。将放至常温的茉莉花茶水浸液装入不透明的50 mL的医用分装瓶,共计6小瓶。2)指导并示范正确的漱口方法:一次使用1小瓶,50 mL分两口漱完。漱口时充分张开嘴巴,同时左右脸颊鼓动,漱一口至少保持10 s,让口腔充分漱洗,不要吞下漱口水。3)含漱时机:病人分别于上机后1 h、上机后3 h,非透析时间段于午餐后、晚餐后、睡前及早餐后共6个时间段进行含漱,24 h内总漱口次数6次,总量300 mL全部使用完毕。4)病人须在预定时间点记录漱口水使用情况并填写表格,研究者于第二个透析日检查回收以监测遵守情况。若病人碰到困难(即表格中填写不到一半),研究团队询问原因并提供适当的解决方案和支持,向病人分发下一次的漱口水,继续漱口程序。

1.2.3 观察组B

将常温的300 mL反渗水装入不透明的50 mL的医用分装瓶中,共6小瓶。一次使用1小瓶,50 mL分两口漱完,指导病人含漱方法及流程同观察组A。

1.3 评价指标及评价方法

1.3.1 口腔干燥状况

口渴常与口干相关,采用SXI量表评估MHD病人口腔干燥状况。SXI量表由Thomson等[14]开发,2013年He等[15]将其汉化,量表Cronbach′s α系数0.798,重测信度0.837。汉化后量表信效度显示适用于对中国病人的口渴症状进行量化评分。具体条目:1)口腔感觉干燥;2)吃干燥的东西感觉困难;3)吃饭的时候口腔感觉干燥;4)吞咽食物困难;5)嘴唇感觉干燥。选项“经常”“很频繁”对应分值为3分,“几乎没有”“偶尔有”对应分值为2分,“从不”对应分值1分。

1.3.2 静态全唾液流率(UWS)

协助病人清水漱口后用棉棒将剩余唾液吸干;取事先称重的3根干棉棒分别置于病人舌下及两边腮腺,嘱其勿吞咽唾液;计时2 min后取出棉棒的同时注意吸干舌面唾液;唾液重量为棉棒称重后去毛重,按(1 g=1 mL)估算唾液的体积,所得数值除以2后乘以15,UWS的单位为mL /15 min。

1.3.3 OS值

病人受测前24 h禁酒及洋葱、大蒜、韭菜等易产生特殊气味的食物,不使用香水和气味化妆品;受测前12 h禁烟禁食禁饮、禁刷牙和口腔清新剂;测评人员:经辨嗅培训合格的护士2人;检测地点:通风无异味的独立房间;检测时间为07:00到08:00(病人行血液透析及收集无刺激全部唾液量前);检测方法:工作台中间置不透明有孔挡板,将一根长20 cm、直径1 cm的聚氯乙烯(PVC)管穿过挡板孔。测评者与病人分别坐在挡板两侧,指导病人闭口缓慢呼吸1 min后从PVC 管端平缓呼出气体,测评者根据Rosenberg 标准进行辨嗅评分:0分表示无气味;1分表示有可疑气味,不能确定是否为口臭;2分表示轻度口臭,气味达臭味阈值;3分表示中度口臭,可明显察觉臭味;4分表示重度口臭,浓重臭味尚可忍受;5分表示严重口臭,强烈臭味无法忍受。2名测评人员各测1次,赋值取平均值,差异大于2分重新测评。

1.3.4 评价方法

进入研究的第1天早晨依次进行SXI值调查、OS值检测、UWS测定(基线),干预第4周、第8周、第12周后血液透析前进行再次评价。为防止主观偏倚,采用不透光瓶子贴标签法,并对问卷和唾液样本进行编码,干预方案实施者不参与效果评价。研究者在进行调查时避免暗示性语言,完成时间控制在每人10 min内。每次数据收集前评估病人的生活方式、饮食习惯、药物使用情况和透析治疗方案的变化,以确保其在生理上是稳定的。对照组除未提供漱口水外,数据和样本收集程序与观察组A和B完全相同。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人不同时间点SXI值的比较

Mauchly球形检验(χ2=18.034,P<0.001),不符合球形分布假设,进行Greenhouse检验矫正。主效应分析结果显示,时间主效应与分组主效应均显著,时间和分组之间存在交互效应。组间比较显示:干预第4周起,3组病人SXI值得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组病人SXI值行事后检验多重比较:干预第4周、第8周、第12周,观察组A与对照组、观察组B与对照组SXI得分比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组A与观察组B得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 3组病人不同时间点SXI值比较 单位:分

2.2 3组病人不同时间点UWS值比较

Mauchly球形检验(χ2=19.851,P<0.001),不符合球形分布假设,进行Greenhouse检验矫正。主效应分析结果显示:时间主效应与分组主效应均显著,时间和分组之间存在交互效应。组间比较显示:干预第4周起,3组病人UWS值得分比较差异具有统计学意义(P<0.05)。对3组病人UWS值行事后检验多重比较:干预第4周、第8周、第12周,观察组A与对照组、观察组B与对照组UWS值比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组A与观察组B UWS值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 3组病人不同时间点UWS值比较 单位:mL/15 min

2.3 3组病人不同时间点OS值比较

Mauchly球形检验(χ2=4.636,P=0.121),符合球形分布假设。主效应分析结果显示:时间主效应与分组主效应均显著,时间和分组之间存在交互效应。组间比较显示:干预第4周起,3组病人OS值比较差异有统计学意义(P<0.05)。对3组病人OS值行事后检验多重比较:干预第4周、第8周、第12周,观察组A与对照组、观察组B与对照组OS值比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预第8周、第12周3组两两之间比较差异有统计学意义(P<0.05);干预第4周,观察组A与观察组B的OS值比较差异无统计学意义(P>0.05),而干预第8周、第12周,观察组A的OS值较观察组B呈下降趋势(P<0.05)。详见表4。

表4 3组病人不同时间点OS值比较 单位:分

3 讨论

3.1 茉莉花茶水浸液与反渗水漱口对缓解MHD病人口渴的效果一致,均可作为改善病人口渴感的一项措施

本研究结果显示,干预第4周、第8周、第12周,观察组A与观察组B的SXI值均小于对照组(P<0.05)。考虑其可能原因:1)常温下含漱液体较人体口腔温度低,口咽部的神经末梢分布着瞬时受体电位蛋白-8(TRPM8),这种冷敏受体将冷刺激通过感觉传入纤维的电脉冲传导,从三叉神经和舌咽神经到达大脑体表感觉皮层,特别是布罗德曼1、2和3区,产生对口渴反射的抑制作用、愉悦效应和满足感[16]。该过程被称为“液体吸收前满足感”,这种方式不需要吞咽液体到达胃部,适合液体摄入要求严格又需缓解口渴感的MHD病人。2)漱口运动本身刺激口腔内的机械感受器,将兴奋传导至唾液分泌中枢(初级中枢在延脑,高级中枢在下丘脑和大脑皮层等处),然后兴奋沿传出神经到达各唾液腺,引起唾液分泌,即非条件反射性唾液分泌[17]。这与本研究中观察组A及观察组B的UWS均大于对照组(P<0.05)的结果一致。近年来,机械性刺激唾液腺分泌干预MHD病人口渴是血液净化专科护士研究的一个重要方向。Ozen等[7]为MHD病人每天提供6次口香糖进行咀嚼,每次10 min,结果显示咀嚼口香糖可刺激唾液腺分泌,增加唾液流量,从而缓解MHD病人口渴症状。不同种类的液体含漱法干预MHD病人口渴症状亦是目前的研究热点之一。梁晖[12]的研究显示,乌梅含漱液缓解MHD病人口渴取得了一定疗效,可能与其基于“酸甘化阴”理论,研究对象均为气阴两虚证的病人有关。本研究未对病人进行辨证分型,其次因样本量有限,可能从一定程度上说明本研究纳入的样本代表性有限,后续应进一步扩大样本量,设计更严谨的方案做进一步的研究。基于本次研究的结论:茉莉花茶水浸液与反渗水漱口对缓解MHD病人口渴的效果一致,均可作为改善病人口渴感的一项措施;常温的反渗水漱口方式相较于冰块、冰水更适合我国MHD病人,具有普适性和实用性,尤其适用于长期透析经济困难的病人,可以纳入MHD病人常规口腔健康教育的内容。

3.2 茉莉花茶水浸液漱口对口腔气味困扰的MHD病人长期效果更优

本研究结果显示,研究周期内观察组A与观察组B的OS值均小于对照组(P<0.05),即茉莉花茶水浸液及反渗水漱口具有改善病人口腔气味的作用。有学者认为,睡眠期间微生物代谢旺盛,而且唾液流量减少,使得口腔自身净化作用降低而产生口臭[18]。二者漱口均可以改善口臭,可能是因为唾液量增加的作用导致口臭减轻,再次与本研究中观察组A及观察组B的UWS值均大于对照组(P<0.05)的结果相一致。而茉莉花茶水浸液在干预第8周、第12周改善口臭的效果优于反渗水,可能与茶叶的抑菌机制有关。任蕾等[13]研究表明,12、48 mg/mL的茉莉花茶水浸液分别对变链菌、牙龈卟啉单胞菌有抑制作用。张子龙等[19]研究发现,茉莉花茶具有广谱抑菌活性,且对金黄色葡萄球菌的抑制作用最为显著。谢宏华等[20]研制的抗菌性茉莉花咀嚼片,在实验研究中发现所得抑菌圈直径为15～20 mm,属于高敏范畴,说明咀嚼片具有较好的抑菌活性。茉莉花茶水浸液漱口可能因其成分使口腔呈抑菌状态从而改善口臭,长期效果较反渗水更好,但更具体的作用机制研究尚未查阅到相关文献。在未来的研究中需继续寻求支持,积极探索茉莉花茶水浸液在分子生物学、作用机制方面的问题。

4 结论

茉莉花茶水浸液及反渗水餐后规律漱口对MHD病人的口腔状态有益,但是不同浓度、不同频次以及长期使用的效果仍需要在临床做进一步探讨和实践。大部分血液净化专科护士对口渴及口腔气味的判断比其他人更熟练,但是有针对性的专科干预措施和计划实施不够。为解决MHD病人口渴及口腔气味的护理困境,血液净化专科护士应与口腔专科护士联合,制订双学科更优策略,共同改善MHD病人的口腔结局。