1例A型主动脉夹层合并灌注不良综合征行分期手术的护理

杜 静,王哲芸

A型主动脉夹层是夹层累及升主动脉[1],不及时救治,48 h内死亡率为50%[2]。夹层引起主动脉分支血管狭窄导致器官缺血,引发灌注不良综合征(malperfusion syndrome,MPS)[3]。其中肠系膜灌注不良发生率在6%左右,死亡率高达63.2%[3]。有研究表明主动脉夹层合并MPS病人先经介入手术开通脏器血供,再行主动脉夹层修复手术,手术死亡率降至了2.1%[4]。本中心于2021年10月成功救治1例术前合并肠系膜动脉缺血、下肢灌注不良的主动脉夹层病人,分期手术期间并发心搏骤停,经积极抢救和术后精心护理,病人顺利出院。现将护理经验报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料

病人,男,53岁,因胸背部疼痛10 h于2021年10月6日17:45入院,主动脉CT血管造影检查(CTA)示主动脉夹层A型,入室时心率120/min,左上肢血压145/105 mmHg,左下肢血压115/87 mmHg,右上肢血压180/126 mmHg,右下肢血压77/58 mmHg,心率120/min,意识清楚,四肢肌力为Ⅳ级,双下肢麻木,双下肢股动脉及足背动脉均可触及,病人主诉腹痛,疼痛评分6分,腹围88 cm,肠鸣音0/min,无血便。入院诊断:主动脉夹层A型,高血压病3级(极高危),双下肢灌注不良综合征,肠系膜动脉供血不足,左侧髂总动脉瘤。

1.2 手术治疗及转归

入院后予镇静、镇痛、控制血压和心率等对症治疗,因病人术前合并下肢灌注不足和肠系膜动脉缺血,所以多学科会诊决定一期先行胸主动脉支架植入术开通脏器血供,二期再行主动脉夹层的修复手术,期间并发心搏骤停。病程如下:于入院1 h行胸主动脉内支架植入术,手术时长110 min,术后第1天拔除气管插管,术后第2 天 12:50因心跳、呼吸骤停给予心肺复苏,于13:05复苏成功。急查CTA示主动脉弓和腹主动脉全程扩张伴壁间血肿,最宽处直径为7.9 cm,血肿压迫气道,气管偏向一侧,左侧肾脏灌注不良。于一期手术后第2 天行升主动脉置 换+全弓置换+降主动脉支架植入术,手术时长370 min。病人术后无尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,术后1 d行连续性肾脏替代治疗(CRRT)。术后第2天出现双下肢肌力0级。术后第5 天第2次拔除气管插管,术后第6天 09:00因血氧饱和度下降,昏迷,予第3次气管插管。术后第8天行气管切开术。术后间断停止机械通气、间断CRRT、抗感染,功能锻炼、肺康复、营养支持等治疗。经积极治疗和细心护理,病人恢复自主进食,生命体征平稳,停止机械通气,肾功能较前好转,于2021年11月26日出院。

2 护理

2.1 预防夹层破裂护理

病人为A型主动脉夹层合并MPS,先行支架介入手术开通脏器灌注,后行主动脉修复,Ⅰ期手术后夹层破裂的风险仍然很高,而心率增快、血压升高是夹层破裂的主要原因。护理工作中通过对心率血压的有效管理来降低夹层破裂的风险,严密观察病情及时发现夹层的进展。根据目标导向,控制收缩压在110～130 mmHg,心率60～80/min,防止血压过低导致脏器的灌注不足和血压过高导致主动脉夹层的破裂。情绪激动是血压升高的主要因素,病人术后4 h麻醉初醒后遵医嘱予病人静脉泵入右美托咪啶32 μg/h,根据Richmond镇静-躁动评分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS),病人RASS评分维持在-1～1分,避免情绪激动引起血压升高、心率增快;护理操作动作轻柔,如翻身操作时两名护士两名护工协助完成。避免因护理操作刺激引起血压升高。每班监测病人腹围和四肢血压,关注有无疼痛等不适主诉,明确疼痛的部位和性质,如有胸前及后背撕裂样疼痛,警惕夹层破裂的可能。

2.2 心搏骤停的抢救配合

术后第3天12:50病人突发心搏骤停。因本中心病人病情危重,在主任和护士长的指导下每季度进行病情变化的应急演练,所以本中心护士熟练掌握抢救的配合,在抢救时人员分工合理,抢救物品放置方便紧急取用,做到忙而不乱。在主任医师的指导下由2名医生和3名护士进行抢救。人员分工如下:1名护士行胸外心脏按压;1名护士打开呼吸机调节呼吸机参数并协助医生行电子喉镜辅助下气管插管,气管插管置入成功后立即清理呼吸道,测气囊压为25～30 mmHg,连接呼吸机管路,听诊呼吸音,确认管道在位,使用牙垫、3M胶布和气管插管固定器双重固定插管,注意松紧适宜,防止舌面压力性损伤发生;同时监测呼吸机的潮气量为502 mL/min和吸气压峰值为24 cmH2O。一名护士开通静脉通路,遵医嘱静脉注射肾上腺素0.1 mg,检查血气分析,血气分析中pH值为7.128,乳酸5.2 mmol/L,静脉输注25%碳酸氢钠250 mL。13:05病人自主心率恢复,心率82/min,血压150/94 mmHg。因急查CTA示主动脉弓和腹主动脉全程扩张伴壁间血肿,血肿压迫气道,气管偏向一侧,所以床边常规备抢救物品、呼吸机、简易呼吸器,一旦发生病情变化迅速实施抢救并配合医生进行处理。抢救物品有:上层放置除颤仪和抢救盘(多巴胺、盐酸肾上腺素、利多卡因),下层放置插管箱(各型号的气管插管、电子喉镜、简易呼吸器、加压面罩、固定插管物品)和夹层箱(常用镇痛镇静降压降心率药物)。

2.3 预防气道塌陷,监测呼吸力学

病人3次气管插管后行气管切开术,又存在纵隔血肿,发生气管塌陷的风险很大,所以预防气道塌陷致心搏呼吸骤停尤为重要。气管支气管软化症(tracheo broncho malacia,TBM),是指由于气管支气管软骨结构完整性丧失,管壁组织弹性纤维张力减低,进而导致气管支气管塌陷。机械性损伤是首要因素,如气管切开、气管插管、肺移植手术等[5]。非恶性胸腔占位也可损伤气管软骨[5]。机械通气期间使用压力控制同步间歇指令通气(SIMV)模式,潮气量为6～8 mL/kg,呼气末正压为8～12 cmH2O,吸呼比为1∶(1.9～2.1),避免因高通气压所致医源性肺损伤,在维持氧合功能正常基础上降低气道压力,避免发生肺部气压伤,低水平呼气末正压(PEEP)可以减轻呼气末肺泡过度萎陷程度,预防肺不张的发生[6-7],机械通气期间监测生命体征,监测呼吸力学,如潮气量、气道压峰值、平台压及气道阻力,动态监测血气分析,观察动脉二氧化碳分压(PaCO2)和动脉氧分压(PaO2)的变化,若呼吸频率大于40/min,潮气量小于300 mL/min,气道压峰值大于40 cmH2O、PaCO2持续升高,应警惕气道塌陷的发生,及时汇报医生行支气管镜检查。

2.4 肺康复护理

2.4.1 加强呼吸道管理,预防肺部并发症

手术创伤大,使用呼吸机的时间长,使呼吸机相关性肺炎的发生率增加,深低温停循环会导致肺缺血再灌注损伤,所以,加强呼吸道管理和预防肺部并发症非常重要。护理措施:机械通气期间使用压力控制呼吸模式,潮气量为6～8 mL/kg,呼气末正压为8～12 cmH2O,严密监测生命体征,4 h监测1次血气分析,根据病人病情及血气分析结果,动态调整呼吸机参数,每隔4 h监测气囊压力为25～30 mmHg[8],防止气囊压力过高造成气道黏膜受压坏死或气囊压力过低使气管插管移位;床头抬高30°～40°,肠内营养治疗期间,4 h监测1次有无胃潴留,防止胃液反流引起误吸,误吸是发生严重肺部并发症的重要原因;每日用复方氯己定含漱液行口腔护理3次,预防口腔感染[9];每小时听诊呼吸音,雾化吸入治疗,每隔2 h予病人翻身、叩背体疗1次,及时清理呼吸道分泌物;术后1 d即使用主动加温湿化装置连接呼吸管道,用灭菌水接入湿化罐来维持吸入气体温度达到34 ℃,相对湿度100%,保证气道黏液纤毛系统发挥正常生理功能,有利于气道廓清[10];每日拍胸部正位片,查看肺部影像学变化,根据痰液部位进行有效的叩背体疗和体位引流。每日2次予地面1 000 mg/L含氯消毒液清洁,物品台面予消毒湿纸巾擦拭,24 h空气消毒机持续开放。尽早拔除导管,降低导管相关性血流感染的风险。

2.4.2 运动方案的制订与实施

运动训练被认为是肺康复计划的基石[11],我中心多学科肺康复团队由2名心外重症监护病房(CSICU)医生、1名康复治疗师、1名营养师及CSICU护理团队组成。我中心康复团队予病人制订运动方案。机械通气期间予病人床上坐位,上肢肌力Ⅰ～Ⅱ级时协助病人进行手、腕关节、前臂的被动运动;上肢肌力Ⅲ～Ⅳ级时指导病人在床上使用握力球进行握拳、屈肘、肩外展等主动运动[12],下肢进行被动运动。病人脱离机械通气期间每日予病人使用移位机吊床悬坐活动2 h,根据病情动态调整时间。活动终止条件:心率<40/min或>130/min,新发恶性心律失常;收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg,平均动脉压<60 mmHg,新添加血管升压药物或者增加血管升压药物的剂量;呼吸频率<5/min或>40/min,不能耐受的呼吸困难,血氧饱和度<88%[13]。每隔8 h予病人进行双下肢气压泵治疗1次,时间30 min,防止双下肢静脉血栓的形成。

在多学科团队的精心治疗和护理下,病人从2021年11月13日持续脱离呼吸机,并能自主经气管切口咳出白黏痰,血氧饱和度为95%～98%,血气分析结果PaO262.5～86.3 mmHg,PaCO2为38.5～47.2 mmHg,11月26日顺利出院。

2.5 MPS护理

2.5.1 肠系膜上动脉缺血的护理

肠系膜上动脉缺血,如果不及时纠正,可能会发展为不可逆的组织损伤和坏疽。医生若未能及时手术切除坏死肠管,病人可出现腹间隔室综合征、全身炎性反应甚至多器官功能衰竭,导致病人死亡风险增加[14]。病人术前合并肠系膜灌注不良,术后8 h共解血便850 mL,胃肠减压出血性液体500 mL,而肠系膜灌注不良死亡率高达63.2%,所以术后对腹部症状的观察尤为重要,为医生提供下一步治疗的依据,警惕不可逆肠坏死的发生。护理措施:回室立即测腹围90 cm,膀胱压10 mmHg,听诊肠鸣音0/min,每小时监测腹围、膀胱压和肠鸣音,动态监测腹部症状有无恶化,病人清醒后询问病人腹部有无疼痛,疼痛的部位和性质,如腹围增大、膀胱压增大或出现腹痛腹胀,汇报医生,对症处理。观察有无脓毒性休克的症状,如心动过速、呼吸急促、低血压和体温升高,血清淀粉酶水平升高和代谢性酸中毒也是肠坏死的独立预测因素[14]。静脉注射艾司奥美拉唑钠40 mg,每隔12 h注射1次,抑制胃酸的分泌。观察每次大便的性状、颜色和量,观察胃肠减压引流液的性质、量和颜色,若持续为血性,汇报医生,警惕肠坏死。因病人长期卧床,大便失禁且为稀便,预防压力性损伤的发生。如使用造口袋收集大便,减少大便对肛周皮肤的刺激,肛周预防性涂抹赛肤润保护皮肤,每隔2 h翻身1次。监测病人血气分析中血红蛋白,如果进行性下降应警惕持续出血,监测凝血4项中的凝血指标,及时纠正凝血异常,遵医嘱输注血制品。病人未出现肠坏死,消化道出血好转,胃肠减压液体为墨绿色胃液,大便转为黄稀便。

2.5.2 肾脏灌注不良护理

急性肾衰竭是主动脉夹层术后常见的并发症,3%～11%的病人需要CRRT治疗[15]。该病人2021年10月9日无尿,尿素37.2 mmol/L,肌酐565 μmol/L,10月10日行CRRT治疗。CRRT能顺利、有效、安全进行需要护士熟练掌握CRRT的工作原理,细心观察病人的病情变化并加强护理。加强导管护理,严格无菌操作技术,观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、出血及渗血等情况,及时更换敷料,保持局部干燥,预防导管相关性感染;CRRT治疗期间2 h监测1次血气分析,监测24 h,每日监测病人的血常规、凝血4项、生化和肾功能指标;如血滤机器报警,查找原因后及时处理;治疗时要预防低血压的发生。经间断的CRRT治疗,病人2021年11月22日尿素12.7 mmol/L,肌酐115 μmol/L,24 h尿量3 860 mL。

2.6 营养支持

2次手术创伤使病人处于高分解代谢状态,又因为存在便血等消化道症状,病人自身的营养能量被大量消耗,所以术后需加强肠外营养的支持。欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用的营养风险筛查2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)评分判断该病人NRS 2002评分为6分,予全胃肠外营养(TPN)支持。在使用TPN时血糖会难以控制,血糖过高会引起伤口感染等较多的并发症,因此控制血糖很重要。2020版专家共识中提到围手术期血糖维持在7.8～10.0 mmol/L,众多专家共识认为当血糖值>10.0 mmol/L时,首选静脉给予胰岛素且可以达到更好的临床效果,使用胰岛素泵入时需警惕低血糖的发生,对于经历大手术或需要静脉胰岛素治疗的危重的病人,0.5～1.0 h监测1次血糖[16]。

2021年10月27日病人消化道症状好转,经多学科评估,责任护士予滋养型喂养方案[17]:术后第20天予病人5%葡萄糖注射液500 mL通过营养泵经鼻胃管以20 mL/h的速度持续匀速输注;术后第31天予肠内营养液百普力500 mL通过营养泵经鼻胃管以20 mL/h的速度持续匀速输注,持续喂养24 h后病人无腹部不适,增加喂养量至1 000 mL/d,速度增至50 mL/h。予肠内营养期间,需抬高病人床头30°～45°[18],预防误吸的发生;每隔4 h回抽1次,观察有无胃潴留。术后第38天病人持续脱离呼吸机,洼田饮水试验无呛咳,鼓励其经口进食,进食前,予病人坐位,护士使用气囊测压表监测气囊压力在25～30 mmHg,协助并耐心鼓励病人进食;进食后检查病人口腔有无食物残渣,及时清理口腔,防止食物残渣引起误吸,预防因误吸导致的肺部感染。

2.7 心理护理

有效的心理护理和健康宣教有利于提高病人的治疗依从性,从而提高治疗的成功率。因此,护理人员应做好病人心理护理,帮助病人提高术后康复的依从性。病人入院后对重症监护室(ICU)环境的陌生和恐惧,通过降低监护设备音量、保护病人的隐私、建立舒适温馨的环境、了解并解决病人的生理需求、使用镇静药物以减轻病人恐惧、焦虑、无助感。病人术后经历2次抢救,且病程长、费用高,医护人员禁止在病人面前讨论病情、医疗费用等相关内容,虽然疫情期间禁止探视,可通过与家属视频来缓解焦虑情绪,对病人康复疗效给予肯定,帮助病人增加战胜疾病的信心。通过积极沟通,该病人住院期间积极配合诊疗和康复护理。

3 小结

主动脉夹层合并脏器灌注不良的死亡率很高,病情危重手术复杂,对医生和护士的工作能力都是极大的考验,对于病人的治疗需要多学科协作。护士应该严密观察病情,及时发现病情变化,高效配合抢救,加强肺部护理,防止并发症的发生,同时还需做好病人的心理护理,齐心协力,促进病人的康复。