髓内钉内固定治疗胫骨骨折髌上入路和髌下入路的临床效果及预后研究

刘瑞仁 谢皇林 刘忠国 林建春

随着我国经济水平的进步,交通运输业出现了较为迅猛的发展,交通事故频发,导致了骨科疾病的发生,胫骨骨折发生率也随之升高,胫骨干骨折是最常见的长骨骨折类型之一,占全身骨折发生率的13.7%,占下肢骨折发生率的17%［1］。手术治疗已经获得了相关的认可,其中包括外固定架、钢板及髓内钉,又以髓内钉内固定为主,且治疗后允许患者早期进行功能锻炼,成为治疗“金标准”［2,3］。但髓内钉内固定治疗术后高发慢性膝前痛并发症,考虑与手术造成组织、隐神经髌下支损伤等多因素有关［4］。目前的临床数据分析中认为,不同入路治疗临床效果及预后均有不同,因此本研究选取胫骨骨折患者,以不同入路治疗,分析其临床效果及预后,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月～2022 年1 月本院收治的胫骨骨折患者60 例为研究对象,纳入标准：行胫骨骨折手术；知情同意；依从性较好；可配合回访与复诊。排除标准：存在手术相关禁忌证；术前存在肢体功能障碍。60 例患者以随机数字表法分为髌下组与髌上组,各30 例。髌下组,男20 例,女10 例；年龄22.0～75.0 岁,平均年龄(41.05±11.77)岁；骨折类型：7 例A1,11 例A2,4 例B1,1 例B2,3 例C1,4 例C2。髌上组,男21 例,女9 例；年龄24.0～74.0 岁,平均年龄(43.77±11.55)岁；骨折类型：6 例A1,12 例A2,3例B1,2 例B2,4 例C1,3 例C2。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 入院时均进行跟骨牵引,待肿胀消退后行手术治疗。取仰卧位麻醉下接受手术。髌下组：将患肢屈髋 70～80°,固定膝关节屈曲范围120～130°(极度屈曲位),膝后垫布单保护腘窝。髌骨下缘至胫骨结节处以纵向正中切口约3 cm,切开并两边分开髌韧带后暴露胫骨平台斜坡,入点正位在胫骨外侧踝间嵴的内侧斜坡上,侧位为胫骨平台前缘,开口后插入导针到胫骨远端。经C 形臂透视确认,准确测量髓腔长度,由小到大逐号扩髓,沿着导针置入髓内钉(常州市康辉医疗器械有限公司),置入横锁钉及尾帽,冲洗后关闭切口。髌上组：小腿下方垫长方形衬垫及布单,使膝关节屈曲至20～30°,髌骨上缘2 cm处作2～3 cm纵向切口,分离股四头肌肌腱至关节腔内,经切口将保护套置入,透视下入点同髌下入路组,将导针送至胫骨远端,测量髓腔长度,开口逐号扩髓,外套管吸引骨髓屑,将髓内钉插入到胫骨远端,放置横锁钉及尾帽,彻底灌洗关节腔,缝合股四头肌腱和切口。术后处理：术后抬高患肢,给予预防感染、止痛、预防下肢血栓等。术后第1 天指导患者行踝泵训练,促进血液循环。术后3～4 d 开始指导患者无负重膝关节屈伸功能锻炼。术后4～6 周可拄拐进行站立,部分负重。术后12 周拍片复查,骨性愈合后可指导患者循序渐进加大运动负荷,直至完全负重。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组临床指标,包括手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间。比较两组术后1、3、6、10 个月疼痛评分与膝关节功能评分。采用视觉模拟评分法评价患者疼痛程度,评分0～10 分,分数越高疼痛感越强烈［5］。采用膝关节功能(HSS)评分评价患者膝关节功能［6］：主要包括行走能力(0～20 分)、畸形(0～10 分)、肌力(0～10 分)、稳定性(0～10 分)、活动范围(0～18 分)、关节疼痛程度(0～30 分),包括6 个维度及一些减分项目,总分为100 分,分数越高关节恢复情况越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 髌上组患者手术时间及住院时间均短于髌下组,透视次数少于髌下组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比()

表1 两组临床指标对比()

注：与髌下组对比,aP<0.05

2.2 两组术后1、3、6、10 个月疼痛评分对比 术后1 个月,两组疼痛评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、10 个月,两组疼痛评分均低于本组术后1 个月,且髌上组均低于髌下组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后1、3、6、10 个月疼痛评分对比(,分)

表2 两组术后1、3、6、10 个月疼痛评分对比(,分)

注：与本组术后1 个月对比,aP<0.05；与髌下组对比,bP<0.05

2.3 两组术后1、3、6、10 个月膝关节功能评分对比术后1 个月,两组膝关节功能评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6、10 个月,两组膝关节功能评分均高于本组术后1 个月,且髌上组均高于髌下组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后1、3、6、10 个月膝关节功能评分对比(,分)

表3 两组术后1、3、6、10 个月膝关节功能评分对比(,分)

注：与本组术后1 个月对比,aP<0.05；与髌下组对比,bP<0.05

3 讨论

胫骨骨折为目前常见的骨折类型,绝大部分的患者均由交通事故或者巨大暴力等导致,一般情况下多合并严重的软组织损伤［7］。手术治疗为获得理想膝关节功能恢复效果的治疗方案,其中以髓内钉内固定术治疗胫骨骨折具有显著效果,是目前的“金标准”,可促使早期恢复生物力学稳定性,有助于尽早功能锻炼［8］。目前对于手术入路的选择上,有两种入路的方式,包括髌上入路与髌下入路,而后者在固定过程中,需极度屈膝,增加髌腱对骨折近端过度牵拉,术中复位困难,而髌上入路取膝关节半伸直位,可有效保护骨折处周围软组织,可有效缩短术中透视时间,更好的纠正患肢成角、对位对线。且对髌韧带无损伤,术后可减轻膝关节疼痛［9-12］。针对于术后膝前疼痛发生因素的分析上,主要是与肌腱拉伸、软组织损伤及髌下神经损伤等因素影响有关,而髌下入路膝关节屈曲范围较大,韧带及肌肉组织处于紧张状态,增加损伤可能性。髌上入路因通过膝关节腔,故担心术中损伤关节软骨、韧带、半月板等,以及游离骨屑残留在关节腔内导致关节磨损。

本研究结果显示,术后3、6、10 个月,两组疼痛评分均低于本组术后1 个月,且髌上组均低于髌下组,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3、6、10 个月,两组膝关节功能评分均高于本组术后1 个月,且髌上组均高于髌下组,差异均有统计学意义(P<0.05)。髌上组患者手术时间及住院时间均短于髌下组,透视次数少于髌下组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,胫骨骨折患者接受髓内钉内固定治疗时,以髌上入路,可明显缩短手术时间及住院时间,减少透视次数,术后膝关节功能评分更高,减轻术后疼痛效果更明显,优于髌下入路。