矽肺的X 线诊断与鉴别诊断

矽肺是常见的职业病，属于尘肺病的一种，主要是因为长期吸入含有较高浓度的二氧化硅粉尘造成的，临床表现为咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷及呼吸困难等，部分患者还会出现咯血。矽肺有进行性加重及不可逆转的特点，若诊断和治疗不及时，患者的痛苦会随着病情的进展而加重，给日常的生活、工作带来不良影响[1]。胸部高千伏X 线摄影是诊断矽肺的有效检查方法，根据矽肺的X 线影响特点、粉尘接触史，排除与矽肺相似的其他肺部疾病，可达到早确诊、早治疗、早控制的目的[2]。

什么是矽肺

矽肺就是肺尘埃沉着病，是在长期生产活动中吸入生产性粉尘或灰尘所致的以肺组织瘢痕为主的全身性疾病，此瘢痕为肺组织弥漫性纤维化引起。根据吸入粉尘的种类不同，矽肺分为有机肺尘埃沉着病和无机肺尘埃沉着病。生产劳动中，吸入有机粉尘所致的叫作有机肺尘埃沉着病，如农民肺、石棉肺等。吸入无机粉尘所致的肺尘埃沉着病就是无机肺尘埃沉着病，大部分矽肺病都是无机肺尘埃沉着病。

矽肺的特征

矽肺的临床表现无特异性，多与并发症有关，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等。早期矽肺患者咳嗽不明显，但随着疾病的进展，多会合并慢性支气管炎，晚期还会合并肺部感染。咳痰是呼吸系统对粉尘的清除引起的反应，通常痰量不多，多为灰色稀薄痰。合并慢性支气管炎的患者痰液会增多，呈块状或黄色黏稠状，不易咳出。矽肺患者常常感到胸痛，部位不一，有的为局限性，有的为隐痛，如针刺样或者胀痛。呼吸困难也是矽肺病常见的症状，随着肺组织纤维化加剧，有效呼吸面减少，导致呼吸困难加重。咯血是长期的慢性炎症对黏膜血管长时间刺激引起的，痰液中带有血丝，多为大块纤维病灶溶解破裂引起的。矽肺患者早期状态良好，晚期患者合并感染可听见 音，合并肺气肿、肺心病时，可出现相应的体征。因此，早发现，早诊治，可减缓病情进展速度，尽早控制病情进展，对减轻患者痛苦与改善其生存质量有着重要的作用[3]。

矽肺的诊断

矽肺的诊断原则是可靠的生产性粉尘接触史，矽肺患者长期吸入游离二氧化硅含量高的粉尘，可导致肺部以弥漫性结节性肺纤维化为特征的肺纤维化疾病。诊断主要依据为技术质量合格的X 线后前位胸片的表现，结合临床表现和X 线检查。接触高浓度石英粉尘所致的典型矽肺，肺X 线表现为两个肺野出现圆形小阴影，两侧对称，外侧比较明显，不累及肺尖，若肺尖出现阴影，并发肺结核的可能性比较大。随着病情的进展，上、中、下肺野均可出现圆形小阴影，增多，变大，更密集，像暴雪状，肺纹理也会发生改变，直至不能辨认。经过几年的演变，大阴影向肺门及纵隔移动，上抬肺门，加重肺气肿。

矽肺病的诊断还需鉴别诊断，如粉尘接触也可以引起肺癌，矽肺与肺癌的鉴别诊断除了症状之外，还需对X 线胸片大阴影进行鉴别。肺癌的发生部位可为中央型、周围型、弥漫型。中央型X 线表现为突出肺门的肿块，后期可转移到淋巴结，还可合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺不张。周围型表现为肺内多呈类圆形肿块或结节，结节密度均匀，轮廓清楚，多在1～5 毫米。

矽肺最常见的并发症为肺结核，正确诊断对疾病的治疗有着重要意义。矽肺临床上有明显的结合中毒症状，乏力、发热、盗汗、心悸、食欲下降，长期低热，急性期肺结核X 线胸片上表现为散在结节，多为均匀一致性结节，类似2 期矽肺X 线改变。矽肺的诊断需经胸高千伏检查，结合确切的粉尘接触史、现场流行病学调查等，将相似疾病排除得以确诊。矽肺X 线下表现为肺部结节影、团块阴影等，可对疾病作出判断，并以诊断疾病的分期。

矽肺患者的X 线检查结果，均会有2 个及以上的肺区密集度为1-3 级的圆形小结节影。粉尘中，含有较高浓度的游离二氧化硅，胸片可能表现为小阴影越大，以q、r 影最为多见，反之，则多为p 影。若患者接触的游离二氧化硅较低，或接触了石棉尘、煤尘，肺可同时出现网状阴影。随着病情的进展，肺阴影会聚集，融合成斑片状小阴影，聚集形成大阴影，较大的融合块，多位于双肺中上区，密度较均匀。肺气肿在矽肺早晚期均可显示，为代偿性肺气肿或阻塞性肺气肿。此外，大阴影周围常有明显的肺气肿。矽肺特征X 线表现为蛋壳样钙化，由于纤维组织增生，对肺门造成牵拉，可导致肺门轮廓不清、紊乱，肺门可向别处移位。晚期矽肺可并发肺动脉高压。

需要与矽肺鉴别的疾病

1.肺癌：（1）周围性肺癌：典型的矽肺大阴影与周围型肺癌不难诊断，矽肺大阴影周围有肺气肿表现，块影向肺门及纵隔靠拢，其它肺野可见矽结节。而周围型肺癌可见分叶状、细短毛刺状。（2）中央型肺癌：中央型肺癌X 线表现为肺门结节或肿块，伴有单侧肺门肿大或纵隔淋巴结肿大，病变进展快，轮廓不清晰，有毛刺，可见阻塞性肺不张、肺炎等特点，有枫叶征或凹陷。

2.肺泡癌：肺泡癌可表现双肺弥漫性分布不均匀的结节影，多存在肺门周围，结节大小不一，大的6～7 毫米，实验室检查胸腔积液多呈血性。经肿瘤细胞标志物检查，癌胚抗原为阳性，可通过内镜病理学检查诊断，病情进展快，短期内可出现恶化，大部分病灶会明显转移。

3.血行播散型肺结核：急性期，肺尖多受累，密度一般低于矽肺结节，轮廓不清晰，肺野内无网状阴影。亚急性或慢性血行播散型肺结核，病灶大小、分布、密度均不均匀，有结核中毒症状，PPD 试验呈阳性。

4.结核球：矽肺的大阴影没有结核球那么圆，密度比结核球高，边界不锐利，周围常有肺气肿。

5.肺脓肿：患者出现寒战、高热、浓臭痰、起病急，白细胞计数和中性粒细胞计数升高，病灶内出现薄壁空洞，病灶形态多为球形，病灶周边有浸润性炎性阴影。

6.肺含铁血黄素沉着症：可分为特发性与继发性，特发性病因未明，成年人中较少发病，主要存在儿童中，肺内病变于肺出血停止缓解期有所消退。继发性多见于风心病二尖瓣狭窄患者，患者心脏病反复发作，心力衰竭为本病特点。

7.肺泡微石症：此病X 线表现为双肺透亮度降低，肺野见弥漫性微小沙粒状密度极高影或钙化阴影，轮廓清晰，病程进展慢，可停止发展，有的持续数十年也无明显改变。临床上多见于同胞发病的家族，灌洗液沉淀物高倍镜下可见大量磷酸钙结晶。

8.矽肺结核团块：X 线表现为矽肺团块影短期显著增大，边界不清晰，团块内有空洞，伴有播散病灶，位于同侧或对侧，胸膜有局部粘连，表现为午后乏力、低热、咯血等症状，可检测到结核分枝杆菌，采用抗结核治疗是有效的。

9.肺炎：多有咳嗽、咳痰、高热、寒战等症状，X线显示肺部有片状炎症，抗感染治疗有效。

10.COPD：多有肺气肿、慢性支气管炎病史，出现憋喘、咳痰，给予解痉、抗炎、平喘治疗有效。

11.细支气管肺泡癌：X 线显示胸片上双肺满布大小1 毫米左右的细砂料状阴影，边缘清晰，肺门影不大，肺内侧多见，肺纹理无明显改变，病程进展缓慢。

12.结节病：病因不明，可侵犯全身多个脏器，以肺部及胸内淋巴结作为多见，早期无明显症状和体征，Ⅱ期可出现肺门淋巴结肿大，有肺浸润，X 线有点状、絮状阴影；Ⅲ期结节病肺呈纤维化改变。

尽管矽肺的诊断并不是太难，但也容易出现误诊。误诊主要有漏诊和延误诊断，如拍片质量差或对矽肺诊断标准掌握和运用不够全面，诊断过程单纯依赖某种诊断方式，特别是矽肺三期易与肺结核相互混淆。因此，临床上可从多方面进行诊断。

综上所述，矽肺是一种职业病，需要有职业病史，矽肺的诊断与工种和时间有关。除此之外，还需影像学诊断。矽肺患者肺部会出现弥漫性病变，但临床症状相对较轻。通过对矽肺患者进行X 线检查，可出现圆形小阴影，这需要与其他肺部疾病进行鉴别诊断。一经确诊，要及时治疗，尽早控制病情，减缓疾病进展，提高患者的生存质量。

[1]商观锋,吴昭彬,夏文钢,等.多层螺旋CT 检查肺结核与矽肺的临床价值分析[J].医学影像学杂志,2017,27(9):4.

[2]朱怡,刘荣荣,刘静,等.能谱CT 成像在肺结核与矽肺结节鉴别诊断中的价值[J].中国防痨杂志,2020,42(3):5.

[3]陈满连,蔡木蔚,李笑梅,等.煤矽肺患者胸片与CT 影像学征象的对比研究[J].锦州医科大学学报,2017(004):038.