单排锚钉联合骨隧道与双排锚钉治疗肱骨大结节骨折的临床研究

刘国印，吕德珍，冷楠楠，柏天婷，王永强，陈建民，汪勇

肱骨大结节骨折（greater tuberosity fractures，GTF）常合并肩关节脱位和肩袖损伤，可引起肩关节疼痛、关节不稳及活动受限，影响日常生活［1-3］。由于肩袖和肌肉的牵拉作用，GTF多向后上方移位，保守治疗容易造成畸形愈合和肩关节功能障碍，严重影响患者生活质量［4-5］。但目前GTF 的手术指征存在争议，多数认为GTF移位超过5 mm时选择手术治疗［6］。手术方式和内固定材料的选择目前尚未统一［7-8］。锚钉固定技术是运动医学普遍应用的肩袖修复治疗方式，在GTF的治疗中也具有明显优势，且无需取出锚钉，减少了患者二次手术的痛苦和费用［9-11］。锚钉固定主要有单排和双排锚钉（double row anchor，DRA），如何选取GTF患者合适的固定方式，目前仍有较大争议［12-13］。单排锚钉无法获得满意的固定强度及修复完整性，DRA 从生物力学角度上提供更好的固定，但因锚钉数量增加，经济消耗大且存在外排锚钉拔出可能［14］。因此，寻找一种既牢固可靠，又经济实用的固定技术是当前研究的热点。本课题组对单排锚钉技术进行了改良，将单排锚钉联合骨隧道（single row anchor combined with bone tunnel，SRA-BT）经骨穿线缝线桥固定技术来发挥两种技术的共同优势，并与DRA缝线桥固定技术进行对比分析，以期为GTF的临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院骨科2018 年5 月—2021 年5 月收治的GTF 患者40 例。术前根据医患沟通结果和患者意愿确定内固定方式，分为SRA-BT组（18例）和DRA组（22例）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）根据X线和CT检查明确诊断为GTF，且骨块移位距离大于5 mm。（2）新鲜初次GTF，且既往肩关节功能良好。（3）随访资料完整且随访时间大于12个月。排除标准：（1）病理性或合并其他部位骨折。（2）合并术后可能会影响肩关节功能的神经损伤和疾病。（3）合并肩关节盂唇损伤。（4）既往有肩关节手术史。

1.3 手术方法

所有GTF的手术操作均由同一组医师、麻醉和护理团队完成，均采用臂丛麻醉和沙滩椅体位，手术切口均采用标准三角肌胸大肌间隙入路，在皮下浅层分离出头静脉并予以保护，暴露骨块及肩袖组织。清理断端血肿及嵌入组织，克氏针直视下临时复位固定骨块。

SRA-BT组：术中根据骨块大小和范围，在骨块上缘骨折床的近关节面位置，在内侧和外侧肩袖足印区边缘分别拧入4.5 mm 的带线内排锚钉2 枚［锐适医疗器械（上海）有限公司］，尾线穿过腱骨结合处，缝合骨块周围肩袖组织并收紧打结固定，利用内排锚钉固定骨块并缝合周围肩袖，4根内排锚钉尾线待用。在距离骨块远端0.5～1 cm处通过2.0 mm克氏针横行穿孔，形成骨隧道。通过导针引导技术，分别在骨隧道两侧将内排锚钉的一根尾线穿过骨隧道，与没有穿过骨隧道的另一根尾线拉紧打结固定，利用缝线桥技术加强固定骨块和肩袖，增加肩袖足印区接触面积。在2个内排锚钉之间水平面的两端分别将一根尾线侧收紧打结，形成2 个结“骑跨”并压紧“水平环”上的肩袖，从而再次增加肩袖足印区接触面积并分散锚钉应力。具体操作模式见图1。

Fig.1 The operation diagram of SRA-BT in the treatment of GTF图1 SRA-BT治疗GTF的操作示意图

DRA组：带线内排锚钉置入和处理方法与SRA-BT组一致，DRA 组于骨块远端0.5～1 cm 处置入2 枚外排锚钉作为外排固定，通过带线锚钉缝线桥技术缝合固定骨块和肩袖，2个内排锚钉之间“水平环”上的肩袖“骑跨”样处理同SRA-BT组。具体操作模式见图2。

Fig.2 The operation diagram of DRA in the treatment of GTF图2 DRA治疗GTF的操作示意图

1.4 术后处理

所有患者均接受相同的围术期护理、康复训练和治疗手段。术后常规预防性使用抗生素。应用肩关节外展支具固定保护6周，术后第1天即开始进行患侧肘关节、腕关节及手指的主动活动锻炼；术后第2天开始进行患侧肩关节钟摆样运动及由健侧肢体辅助的肩关节被动活动（渐进性外展和前屈运动）；术后6 周内避免肩关节内收和内旋运动，6 周后去除外展支具，增加肩关节的主动功能锻炼；术后3个月视骨折愈合情况行肩关节全范围活动的功能锻炼并增加肩关节力量训练。

1.5 主要观察指标

为保证研究结果一致性，所有观察项目均由独立于治疗团队的非手术成员评估。（1）围手术期和术后相关指标的评估。统计2组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用和术后恢复日常生活时间。（2）骨折愈合情况和并发症。根据症状（疼痛程度和活动范围的限制）、体征（疼痛弧，Hawkins 试验和Neer 试验）及X 线检查明确是否并发肩峰撞击症、肩关节僵硬、内固定变化情况和骨折再移位等。（3）术后肱骨大结节位移距离。术后6 个月时，X 线正位片的健侧肱骨大结节高度－术后患侧肱骨大结节高度。（4）肩关节的疼痛程度、功能和活动度评估；术后6个月时应用疼痛视觉模拟评分（VAS）评定静息和活动情况下肩关节疼痛的严重程度，应用美国肩肘外科协会评分（Amecican shoulder and elbow surgeons scale，ASES）评估肩关节功能情况，使用量角器测量肩关节主动前屈、后伸、0°外旋和90°内旋运动的活动度。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内术前和术后比较采用配对t检验，计数资料比较应用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前基线资料比较

术前2 组患者的年龄、受伤至手术时间、性别、致伤原因、合并肩关节脱位比例、术前肱骨大结节位移距离、侧别和Mutch分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

Tab.1 Comparison of general information before operation between the two groups表1 2组患者术前基线资料

2.2 围手术期和术后相关指标比较

2 组患者手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后肱骨大结节位移距离和术后恢复日常生活时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；SRA-BT 组切口长度大于DRA 组，住院总费用低于DRA组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups表2 2组患者围手术期和术后相关资料（±s）

Tab.2 Comparison of perioperative and postoperative data between the two groups表2 2组患者围手术期和术后相关资料（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

组别DRA组SRA-BT组t n 22 18切口长度/cm 5.02±1.07 5.92±1.14 2.570＊手术时间/min 52.50±13.00 58.39±10.17 1.568术中出血量/mL 57.77±18.28 66.56±17.17 1.554住院时间/d 10.18±2.70 9.11±2.54 1.280住院总费用/万元3.51±0.17 2.10±0.20 24.165＊＊骨折愈合时间/周10.85±1.28 10.13±1.42 1.685术后肱骨大结节位移距离/mm 3.12±1.05 2.93±1.18 0.539术后恢复日常生活时间/d 88.05±16.93 83.50±9.57 1.069

2.3 术后并发症发生情况

术后6个月随访时，患者均骨性愈合，未发生骨折块吸收和移位、感染和内固定失败。SRA-BT 组术后并发症发生率为16.67%（3/18），DRA 组为22.73%（5/22），差异无统计学意义（P=0.709）。2 组均有1 例发生肩关节僵硬，肩关节外展和外旋活动受限，加强功能锻炼并结合物理治疗等康复手段后于第10～12个月时明显好转。DRA组1例术后2周复查时发现外排锚钉处出现疼痛，复查X 线提示外排锚钉松动，予以加强外展支具固定保护并限制活动量，后期随访未发现松动和移位加重。SRA-BT组和DRA组均有1例患者出现明显的活动时肩关节疼痛、不适，予以氟比洛芬凝胶贴膏、理疗，加强康复锻炼后症状改善。

2.4 手术前后疼痛VAS、ASES 和肩关节活动度的比较

术后6个月时，2组患者静息和活动时疼痛VAS及ASES 均优于术前（P＜0.05）；手术前后2 组静息和活动时疼痛VAS 及ASES 差异均无统计学意义，见表3。2组患者前屈、外展、0°外旋和90°内旋的活动度差异均无统计学意义，见表4。

Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS score and ASES score between the two groups表3 2组患者手术前后疼痛VAS评分和ASES评分的比较（分，±s）

Tab.3 Comparison of preoperative and postoperative VAS score and ASES score between the two groups表3 2组患者手术前后疼痛VAS评分和ASES评分的比较（分，±s）

＊＊P＜0.01。

组别DRA组SRA-BT组t n 22 18静息VAS术前7.72±1.64 7.28±1.41 0.898术后1.59±0.67 1.27±0.67 1.503 t 16.230＊＊16.334＊＊活动VAS术前8.50±1.37 8.39±1.33 0.256术后2.41±0.73 2.22±0.65 0.860 t 18.401＊＊17.683＊＊ASES术前23.86±9.63 24.72±7.95 0.303术后77.95±9.84 80.56±8.20 0.898 t 18.427＊＊20.743＊＊

Tab.4 Comparison of postoperative range of motion between the two groups表4 2组患者术后肩关节活动度的比较（°，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative range of motion between the two groups表4 2组患者术后肩关节活动度的比较（°，±s）

均P＞0.05。

组别DRA组SRA-BT组t n 22 18前屈145.05±18.16 147.94±15.89 0.529外展135.77±21.34 137.17±18.83 0.217组别DRA组SRA-BT组t 0°外旋32.82±11.73 34.56±12.38 0.455 90°内旋47.23±11.99 48.72±8.37 0.445

3 讨论

临床中15%～30%的肩关节脱位可出现GTF，针对GTF 的手术治疗方法多种多样，不同术式及内固定技术均有其优势和局限性［15］。GTF手术主要分为开放和关节镜两种方式，内固定主要有螺钉、克氏针张力带、经骨穿线缝合、钢板和锚钉等［16-18］。单独使用螺钉把持力不足、固定效果欠佳且容易导致骨折块粉碎和移位［19］；经骨张力带和缝线将骨折断端的张应力转换为压应力，但存在肩袖切割且在肩袖的牵拉作用下容易导致肱骨外科颈的二次骨折［16-17］；临床医生更习惯于使用操作简单、固定牢靠的锁定钢板，通过缝线固定肩袖肌腱来固定骨折块，但缺点是成本高，对骨膜和血运破坏大，存在腋神经损伤、肩峰撞击和肩关节功能障碍的风险［18-20］。尽管金属内固定可有效固定骨折，但骨折愈合后均需二次手术取出，增加患者经济负担和二次痛苦［21-23］。

目前，越来越多的研究认为GTF 从生物力学角度上分析实为肩袖问题，应重视肱骨大结节及其连接的肩袖肌腱为统一的力学整体结构，将GTF 转化为肩袖固定的方式处理［24-25］。关节镜下锚钉缝合手术所需时间长，技术要求高，具有更高的学习曲线，虽然创伤小，但过长的手术时间也会增加潜在手术风险，尤其是老年患者，围手术期风险和并发症更高。因此，开放性锚钉固定技术目前获得大部分学者的认可，而经开放性三角肌入路微创锚定固定技术避免了以上缺点，并能够达到更好的效果，被认为是GTF一种较为满意的手术方式［22-24］。本研究中的患者均采用开放性三角肌入路，切口长度小，手术时间短，出血量少，降低了感染风险，与以往研究结果一致［10，12，20］。

单排锚钉固定是GTF 治疗的最基本方法，固定后肩袖在肩袖肱骨大结节处分成两层呈足印状附着，骨与肩袖表面为点接触，修补后的肩袖无法完全覆盖其足印区，因此无法实现解剖愈合；单排锚钉位于韧带止点位置固定，因应力集中会造成再撕脱风险；韧带被单排锚钉缝线固定于骨面，会引起韧带切割反应引起疼痛不适，线结的高切记还会形成肩峰撞击。双排锚钉固定可增加大结节与肩袖的接触面积，达到足印区100%原位覆盖；内排锚钉减少腱骨结合处应力，外排锚钉分散肩袖应力，两者共同减少肩袖-骨界面的间隙，从而增加固定强度并促进腱骨愈合。但双排固定技术的锚钉数量明显增加，增加费用的同时还可能因骨质疏松存在外排锚钉拔出的风险。

为更好地解决上述问题，本研究对单排锚钉技术进行了改良，采用SRA-BT 并通过缝线桥技术固定肱骨大结节骨折块，同时与DRA进行对比。结果发现，2组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间和术后骨折块再移位距离无明显差异；患者均骨性愈合；且骨折固定后2 组患者的疼痛VAS、ASES以及肩关节活动度均优于术前，表明2种固定方法均可改善GTF 患者术后肩关节活动度和疼痛，促进肩关节功能恢复，具有较好的临床疗效。本研究还发现，SRA-BT组的切口长度较DRA组增大，但两种手术方式的切口长度均在5 cm上下波动，临床意义并不大，相信后期随着SRA-BT技术的熟练，手术切口大小会逐渐与DRA相近。此外SRA-BT组的住院总费用少于DRA组，减轻了患者经济负担。

术后并发症方面，2组均有1例发生肩关节僵硬和1例明显活动时肩关节疼痛、不适，主要是与患者未能完全遵循康复治疗方案，以及术后活动量较少引起的大量瘢痕组织形成有关，患者在加强功能锻炼并结合物理治疗等康复手段后得到缓解和改善，因此GTF术后不能忽视康复锻炼的依从性对术后功能恢复的影响。同时DRA 组有1 例80 岁合并骨质疏松的患者外排锚钉处出现松动，术后6个月时，肱骨大结节位移距离为4.3 mm，并出现肩关节活动受限和肩关节撞击综合征，尤其是外展和外旋明显，可能是由于骨质疏松导致外排锚钉在靠近大结节骨块最外侧边缘5～10 mm 处把持力不够。故对于合并骨质疏松的年龄较大的患者应加强电话和门诊随访及查体，及时发现及处理松动问题，避免二次返修对患者造成不必要的损伤。

综上所述，SRA-BT 与DRA 治疗GTF 的临床疗效明确，均能有效提高肩关节功能、缓解术后疼痛、降低术后并发症，减少二次手术，但SRA-BT医疗费用更低。本研究也存在一些不足之处，如样本量少、随访时间短等，综合临床疗效仍需进一步研究证实。此外，GTF 手术方法和内固定选择的制定还应根据其临床特点进行综合判断，并针对原因和分型选择个体化的诊疗方案。