腹腔镜下缝扎治疗宫颈癌术后乳糜腹1例并文献复习

吕洪涛,王京晨,荣风年,王小元

(山东第一医科大学第一附属医院妇产科,山东 济南,250014)

乳糜腹是由于手术、外伤、淋巴管发育畸形及恶性肿瘤等原因导致淋巴回流障碍或淋巴管破裂,从而引起富含脂质的淋巴液在腹膜腔内堆积[1]。近年,由于腹腔镜手术的广泛开展及电外科器械的使用,术后乳糜腹的发生率有所增加。虽然大多数术后乳糜腹患者可通过保守治疗治愈,但对于保守治疗不能控制的患者,可考虑手术治疗。我院通过腹腔镜手术缝扎淋巴管瘘口治愈1例宫颈癌术后乳糜腹患者。本研究在此基础上结合文献复习,对术后乳糜腹的诊断与治疗进行回顾、总结。患者女,58岁,因“宫颈鳞状细胞癌国际妇产科联盟分期Ⅰb1期”于当地医院行腹腔镜下广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后第4天,患者右下腹Trocar孔开始出现乳白色渗液;术后第12天开始渗液较前明显增多,伴右下腹隐痛。盆腹腔超声检查提示肝肾隐窝、脾肾隐窝及下腹部探及游离液性暗区,最大深度约7.4 cm,予以腹腔穿刺置管,第1天引流出3 000 mL乳糜样腹水,之后每天引流1 000 mL乳糜样液体。患者于当地医院进行禁饮食、全肠外营养治疗后,每日仍引流700～800 mL乳糜样液体。患者于2019年1月7日带腹腔引流管就诊于我院。入院检查提示血清总蛋白44.9 g/L(正常为65～85 g/L),白蛋白27.4 g/L(正常为40～55 g/L)。超声检查提示腹腔积液,下腹部探及深约4.6 cm的液性暗区,肝周探及约1.2 cm液性暗区。患者自发病以来饮食、睡眠差,大便次数增多、不成形,排尿困难,2个月内体重减轻17 kg。入院诊断为:(1)乳糜腹;(2)低蛋白血症;(3)宫颈鳞状细胞癌术后。患者于外院保守治疗无效,住院后完善检查,拟行腹腔镜手术治疗。为便于术中识别淋巴管瘘口的位置,术前6 h患者口服花生油50 mL。于2019年1月10日在全麻下行腹腔镜盆腔淋巴管瘘口缝扎术。腹腔镜探查见:盆腹腔内有大量白色“牛奶”样液体(图1A)。肠系膜与左下腹壁可见柱状粘连,直肠系膜与右侧输尿管粘连。清理盆腹腔内乳糜样积液,生理盐水冲洗盆腔,用超声刀分离盆腔粘连,仔细探查盆腔,于右侧闭孔间隙发现淋巴管瘘口,可见白色液体不断渗出(图1B)。超声刀分离淋巴瘘口周围组织间隙,游离出增粗的淋巴管,淋巴管呈白色,用0号丝线结扎淋巴管(图2A),进一步用2-0 Prolene缝合线缝扎瘘口(图2B)。冲洗并观察创面,未见白色液体渗出。术后第1天引流液300 mL,第2天180 mL,第3天30 mL,术后第4天拔除引流管后出院。术后1个月进行电话随访,患者饮食恢复正常,体重增加8.5 kg,无腹胀、腹痛等不适。

图1 探查淋巴瘘口(A:盆腔大量乳糜样腹水;B:淋巴管瘘口)

图2 识别并结扎淋巴管(A:0号丝线结扎;B:2-0 Prolene缝扎)

讨 论 淋巴瘘的外观因所含成分不同而呈现不同的形式,乳糜腹是淋巴瘘的一种特殊形式[2]。因肠系膜淋巴管、肠淋巴干、腰淋巴干、乳糜池及胸导管中的淋巴液富含甘油三酯而呈乳白色,腹膜后手术过程中损伤含有乳糜的淋巴管所致的淋巴漏被称为乳糜漏[3]。大量乳糜样淋巴液在腹腔内堆积形成乳糜性腹水,被称为乳糜腹[4]。

文献报道,妇科恶性肿瘤手术后发生乳糜腹的概率为0.17%～9%[5-7]。近年,随着腹腔镜手术的广泛开展,电刀、超声刀等器械的普遍使用,忽视了对淋巴管的物理缝扎,而且淋巴结清扫的手术范围也较开腹手术大,如果术中操作粗暴,撕扯动作过多,淋巴管闭合不完全,乳糜瘘的发生率将有所增加[8]。此外,腹腔镜手术后患者恢复快,含脂饮食恢复时间早,也增加了乳糜腹的发生率[9]。患者术后出现乳糜样腹水的时间为术后数天至数周不等,与损伤淋巴管的程度及恢复含脂饮食的时间有关。Thiel等[6]的研究表明,淋巴结切除数量是预测乳糜腹发生的一个重要指标,腹主动脉旁淋巴结切除数量大于14枚被认为是乳糜腹良好的预测指标。盆腔淋巴结清扫术也可能引起乳糜腹,其概率小于腹主动脉旁淋巴结清扫术。

乳糜瘘可影响患者的营养状况及免疫功能。术后放置腹腔引流管可早期发现乳糜瘘,表现为引流液呈牛奶或乳糜样。当腹腔乳糜性腹水较多时可表现为腹胀、腹痛、乏力、腰痛等症状,虽然不会危及生命,但会对患者造成比较严重的心理负担[8]。乳糜腹的诊断标准中,对于每日最少引流量仍存在争议,一般认为诊断标准应>200 mL/24 h。实验室指标一般为低淀粉酶、胆红素、高乳糜微粒,甘油三酯含量大于110 mg/dL。此外,患者一般白细胞计数正常,引流液细菌培养阴性,排除感染性腹水。因为乳糜中含有甘油三酯、淋巴细胞、电解质、蛋白质等,如果不及时诊治,不仅会增加住院时间与花费,还会引起体重下降、营养不良,影响患者的生活质量。

由于缺乏高质量的前瞻性研究,乳糜瘘的最佳治疗方式尚存有争议[10]。目前对于乳糜腹的治疗手段有保守治疗、介入治疗、外科手术治疗。一般需要放置腹腔引流管,不仅可缓解患者腹胀等临床症状,还可评估病情变化[11]。保守治疗的方式主要包括禁饮食、全肠外营养或中链脂肪酸肠内营养、生长激素抑制剂等,其治疗机制是减少肠道淋巴液的产生、甘油三酯的运输,从而减少腹腔内淋巴液的产生[12]。术后乳糜腹多可通过保守治疗得以纠正,文献报道保守治疗的成功率为27.7%～100%[13]。对于保守治疗失败的患者可选择手术治疗。有学者认为,保守治疗1个月后引流量无明显减少趋势,或引流量增加,应及时进行手术干预[8]。

手术最大的难点是如何定位淋巴瘘口。由于术后解剖结构发生改变,术中识别淋巴管瘘口比较困难,再加上组织由于乳糜液长期浸泡会有炎症反应,探查过程中会有创面渗血,增加了手术难度。碘化油淋巴造影术可进行瘘口的定位,还有一定的治疗作用[14],当乳糜瘘>500 mL/d时,其治疗有效率仅为35%[15]。然而,碘化油淋巴造影术对术中的定位作用有限,术中识别淋巴管瘘口并精确缝扎是手术成功的关键。Janco等[16]于术前行淋巴结碘油造影进行大体定位,术中经皮穿刺腹股沟淋巴结注射异硫蓝,帮助识别淋巴管瘘口,成功治疗顽固性乳糜腹。Xin等[17]、Zhou等[18]指出,术前口服芝麻油可使术中腹主动脉旁淋巴管清晰显影,从而及时发现受损淋巴管并进行有效凝闭或结扎,以减少乳糜瘘的发生。文献报道,可通过术前口服奶油、花生油等富含油脂的食物,增加乳糜液的漏出速度,术中成功识别并闭合淋巴瘘口[19-20]。因此,术前1 d我们让患者口服花生油50 mL,增加乳糜性腹水的产生速度,术中成功在右侧闭孔间隙内找到淋巴管瘘口。此外,Favero等[21]在麻醉诱导时经胃管注入含有染料的奶油,术中成功识别出淋巴瘘口。一般来讲,主动脉旁淋巴结清扫术更容易损伤肠淋巴干及乳糜池,发生乳糜瘘的风险更高,然而,盆腔淋巴结清扫也可能出现淋巴瘘,手术时需要仔细操作,凝闭可疑的淋巴管道,必要时进行结扎,以减少淋巴瘘的发生。

综上所述,虽然宫颈癌术后乳糜腹的发生率较低,但其严重影响了患者的生活质量,临床上应足够重视,一般可通过保守治疗予以纠正。对于保守治疗无效的患者,腹腔镜探查也是一种可选择的手段,术前予以含油脂丰富的食物,以增加乳糜的产生速度,帮助术中识别淋巴瘘口。