数据信息在医院医疗保险管理中的应用分析

邓孟娟 曹辉

摘要：在医院综合管理当中，医疗保险管理作为其中较为重要的组成部分，无论是在医院日常的资源调配，还是加强医院协同管理等方面，都发挥着至关重要的作用。而随着我国信息技术的不断发展，为了确保医院医疗保险管理工作的质量和效率得到提升，医院应当加强信息化建设，并合理地应用数据信息，不仅为病患提供更加便捷、高质量的服务，还要促进医院医疗保险管理朝着信息化、标准化的方向发展。本文从医院医疗保险管理概述、数据信息在医院医疗保险管理中应用的重要性以及策略三个方面进行分析和论述。

关键词：数据信息；医疗保险管理；应用

引言

目前，医院医疗保险管理已经成为医院综合管理中的重点，也是医院发展水平的重要表现形式。现阶段，大多数医院已经将医保经办机构与院端费用管理系统进行有机结合，使病患费用支付与医疗保险使用更加便捷。然而，在医院实际的医疗保险管理中，仍然存在着一系列问题影响着管理的质量和效率。因此，为了对医院医疗保险管理中的各项数据信息进行有序管理，并对其数据信息进行整理和分析，保证医疗保险服务的顺利开展，医院应当加强对数据信息进行管理，确保医疗保险管理中数据信息的合理使用，进而提升医院医疗保险管理的质量和效率。

1. 医院医疗保险管理概述

医院医疗保险管理主要是指医院在国家相关规定之内，采取一定的措施，对医疗保险进行计划、组织、协调和管理，是国家医疗保险管理中较为重要的组成部分。医院医疗保险管理主要是依靠较为完整且完善的医疗保险管理手段或方法，对医院中的各项资源进行合理分配，并且对医院正常运行中存在的各种医疗保险相关问题进行处理和解决，进而提高医院防范风险的能力。在医院医疗保险管理的过程中，医院各部门之间需要加强合作与协调，协同推进医疗服务水平全面提高。医院医疗保险管理作为医院管理中较为重要的一部分，医院应当根据医疗保险管理部门的工作内容，对其各项工作规范、要求等进行不断完善，并适当采用先进技术，提升医疗保险管理部门的服务质量和服务效率，进而加强医疗保险管理部门的建设与发展，使其为医院的发展做出一份贡献[1]。

2. 数据信息在医院医疗保险管理中应用的重要性

2.1 有助于医疗结算业务的开展

现阶段，我国医院医疗结算业务主要包含核定参保人员身份信息、挂号、诊疗项目等工作，而在病患预约完各项诊疗项目之后，会形成一张诊疗项目清单，其中包含诊疗的项目名称以及其对应的费用，再进行医疗结算的支付。数据信息是医院医疗结算业务的主要参考依据和收费证明，在医疗保险管理中加强对数据信息的应用，能够对病患的各项诊疗费用以及结算账目进行掌握，不但有助于病患对自身需要支付的费用以及具体项目数量和项目费用进行了解，还可以提高医疗结算业务的质量和效率，减少遗漏结算、不明费用结算等情况的发生。

2.2 有助于医疗保险监控工作的开展

由于我国的医疗保险管理系统较为复杂，尤其是参保地的不同以及参保类别的不同，都会对医保享受待遇产生影响。因此，为了保证医院医疗保险管理的顺利开展，保证医疗保险报销服务的客观性，不管是医院还是医疗保险管理部门，都应当加强对医疗保险的监督与管理。而将数据信息应用于医院医疗保险管理工作当中，能够明确病患享受的医疗服务项目、药品以及病患需要自费的项目和药物，以确保医疗保险服务的准确性与可靠性，避免出现费用结算失误等情况的发生[2]。

2.3 有助于医院做好经营管理决策

在全国各地的大小医院中，都在开展DRG/DIP医疗保险支付方式，这对于提升医院医疗管理的精细化水平具有划时代意义。这一切的实现也需要加强医院内部信息化建设及管理，尽可能保证DRG入組的精准性。而在医院医疗保险管理中应用数据信息，对DRG支付方式下的临床路径进行不断优化与完善，通过对医院运营数据分析，能够明晰病患医疗费用的结构，对医院准确做出经营管理决策具有重要保障作用。

3. 数据信息在医院医疗保险管理中应用的策略

3.1 构建完善的数据挖掘与统计分析体系

医院医疗保险管理信息化建设作为医院整体信息化建设中较为重要的一部分，不但可以对医疗保险管理中的历史数据信息进行统计和分析，还可以对未来的发展趋势进行准确预测，使医院医疗保险管理的方向更加明确。而借助完善的数据挖掘管理以及统计分析体系的建立，能够使医院医疗保险管理的质量和效率得到有效提升，进而使医院医疗保险管理更加科学，提升医疗保险管理的信息化水平。

3.1.1 深入挖掘数据

数据作为医院医疗保险管理中较为重要的内容，作为分析、制定指标的基础性内容，保证医院医疗保险管理中数据采集的完整性与精准性以及增强数据收集的时效性，对于医院医疗保险管理的有序开展具有较为重要的作用。而医院信息系统以及医保信息系统院端是获取医疗保险信息的重要来源，医院应当加强对数据信息的深入挖掘，进而更加顺利地开展医疗保险服务。

HIS系统数据作为临床医疗活动中采取的基础医疗信息，往往是没有经过处理的数据信息，内容较为复杂且混乱，而医保信息系统院端中的数据信息主要是病患持医保卡进行结算的数据，与HIS系统中的数据相比，已经被处理过，这类数据虽然便于医疗保险管理人员使用，但是却没有办法查询到更加详细的内容。所以，怎样使这两种数据信息结合并进行分析后实际应用，成为众多医院需要思考与解决的问题。而解决这一问题，需要医院医疗保险管理部门对国家医疗保险相关政策进行解读，将其与医疗临床需求相结合，实现医疗保险数据信息之间的交流与共享，加强医院之间的交流，并借助这一方式对医疗保险数据信息进行深入挖掘，实现数据的统计和分析，为医院医疗保险工作的开展奠定数据信息基础[3]。

3.1.2 建立统计分析系统

数据统计与分析作为对数据进行科学应用的基础工作，主要目的是将较为繁杂的数据信息进行梳理、整合、归纳和分析，提取其中的有效信息，并进行计算和分析，最终得到有价值的信息，再将有价值的信息应用到实际的工作当中。而统计分析系统的建立，有助于帮助医院医疗保险管理人员节省大部分人工整理、统计、分析数据的时间，不仅可以提升医院医疗保险管理的质量和效率，还能够使医院医疗保险管理工作顺利开展，进而为病患提供更加优质的服务[4]。

3.1.2.1 拒付费用数据分析

在医院医疗保险管理工作当中，在对拒付费用进行管理时，一方面，应当对医保中心提供的拒付数据进行筛查和分析，剖析原因查找症结，以便及时汇报给直接负责单位和责任人。如果是因医生个人工作失误而造成的拒付费用，那么医生应当对费用进行落实。如果是因系统原因或是政策问题，那么应当将该问题反馈至相关科室，并对数据进行分析。另一方面，应当对医院各个科室中的拒付费用、拒付人次以及拒付的总费用与总人次进行统计，并通过拒付费用比、拒付人次比、拒付费用构成比、拒付人次构成比四个维度，对数据进行分类比较，并从客观的角度进行综合性评判，进而对主要拒付问题的科室进行确定。除此之外，医院还可以将全部数据进行纵向分类汇总，并对医院内部或各科室的主要拒付原因进行分析比较，对医院拒付问题进行整改解决方案的制定[5]。

3.1.2.2 次均费用数据分析

次均费用可以分为全院次均费用和科室次均费用两个维度。在对次均费用进行分析时，应当把医院历史数据作为参照，纵向对比全院的次均费用，并对其变化率进行计算和分析，还需要与其他医院进行横向比较，对其他医院的运行状况进行分析，明确医院后续的管理方向。在对医院管理方式进行明确之后，应当借助计算机软件对各个科室的次均费用进行分析，并根据其数据的变化情况以及次均费用的整体结构，对各个科室次均费用进行预测，通过与科室进行实时沟通，进行适当的调整[6]。

3.2 构建全面的医疗保险指标考核体系

在醫院的医疗保险管理中应用数据信息，可以将其中较为凝练、清晰的信息应用在医院指标制定以及绩效考核方式当中，将数据信息作为基础内容，确保医疗保险指标以及考核体系的科学性与合理性，保证其能够有效落实。为了使数据信息在医院医疗保险管理中发挥应有的价值和作用，医院管理人员应当加强对数据信息的挖掘和分析，并积极借助数据信息，进行医疗保险指标以及考核体系的构建，这样不但能够激发各科室医护人员的工作积极性，还能够使其不断提升自身的业务水平，提高自身的服务质量。

例如，医院综合管理人员在制定考核体系时，可以将拒付费用以及各科室的次均费用作为其中较为重要的考核指标，对各科室工作人员的日常工作质量和效率进行考核与评估，并将考核结果与绩效工资以及职位晋升之间建立密切的联系，这样不但可以提高医护人员对医保基金使用管理的参与度，还可以有效提高医院医疗保险管理水平。由于医院各科室人员的构成以及工作内容、工作性质之间存在一定差异，所以，在对医疗保险指标考核体系进行构建时，应当将各科室、部门的实际情况作为参考依据，并适当对考核指标进行调整，以保证医疗保险考核指标以及考核体系的有效性和实用性，有助于将其进行落实[7]。

3.2.1 建立安全医保防控体系

为了避免医院出现数据处理或者系统运行的风险，应当通过加强医院内部安全管理的方式，避免医院医保费用纠纷的出现。医院医疗保险科室应当加强对医保数据信息的保护，对医保数据信息进行安全防控。具体来说，在通过预付模式进行安全防控体系建设的同时，还应当对数据信息录入的标准和指标进行统一化的要求，实现各个科室医保数据信息的动态更新，进而确保医保数据信息的安全性和可靠性。除此之外，还应当将医院中特殊费用、拒付费用、次均费用进行明确，通过制定医疗标准指标，使医院的安全防控体系以及考核体系的构建更为完善，不但有助于确保医院医保数据信息的真实性与准确性，还有助于医院医保数据信息系统的建设与发展[8]。

3.2.2 构建实时共享数据系统

完成实时共享数据系统的构建，不仅有助于加强各部门、科室之间的交流与沟通，还有助于实现各部门资金之间的监督和限制。除此之外，构建实时共享数据系统还能够防止出现数据信息采集重复或是数据失真等情况。具体来说，医院应当加强门诊、住院部以及药品等部门之间的交流，通过制定规范化的医疗保险数据信息录入与审核标准，避免整体医疗金额在流转中出现误差的情况。除此之外，医院还应当加强对数据信息的使用，对于一些特殊的数据信息，应当建立特殊的数据信息系统，以便于将其在共享数据平台中进行公布，不但可以实现对医院各部门的统一化管理，还便于各部门对于相关数据信息进行及时获取。但需要注意的是，为了便于医院对病患后期的住院金额进行转结或是对医保信息进行分析，医院应当根据病患身份信息的不同，建立单一化的信息数据档案，有助于病患医疗数据信息的统一化管理[9]。

结语

综上所述，最近几年，随着我国社会的不断发展，我国医疗事业也得到了快速发展，在信息时代，借助信息技术加强医院的信息化、标准化建设，实现医院的信息化管理，也逐渐成为我国医院的主要发展方向。而医疗保险管理科室作为医院综合管理中数据信息数量较多的一个科室，加强数据信息的应用，也是更好完成医疗保险管理工作的重要手段。因此，医院应当加强医疗保险管理科室的信息化建设，使其能够对数据信息进行科学且合理的应用，进而使数据信息能够发挥重要作用，在促进医院医疗保险管理服务水平提升的同时，还可以推动医院整体的进步和发展，为社会群众提供更加优质的医疗服务。

参考文献：

[1]刘颖.数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].人力资源，2018，（8）：139-140.

[2]臧炜.分析大数据背景下医保档案的信息化管理[J].智库时代，2019，（34）： 257，259.

[3]卫佳伟，钟颖，郭春亮.数据信息在医院医疗保险管理中的应用效果[J].医疗装备，2018，31（16）：58-59.

[4]王为光.在医疗保险信息化建设中应用大数据分析的研究[J].计算机测量与控制，2020，28（5）：160-164.

[5]李丹，欧凡，伍睿，等.公立医院医保智能管理全景场景研究及应用[J].中华医院管理杂志，2021，37（Z2）：62.

[6]李琦.探究大数据技术应用对医院经营管理产生的影响[J].中国卫生产业，2017，14（34）：148-149.

[7]韩德伟.数据信息在医院医疗保险管理中的应用研究[J].中国继续医学教育， 2019，11（9）：36-38.

[8]聂歆赢.研究数据信息在医院医疗保险管理中的应用[J].中国医药指南，2020， 18（21）：287-288.

[9]王庆涛，吕迎丽.数据信息在医院医疗保险管理中的应用效果[J].信息与电脑（理论版），2020，32（7）：199-200.

作者简介：邓孟娟，本科，研究方向：卫生管理；通信作者：曹辉，本科，研究方向：卫生管理。