两种方法评估肝硬化病人营养状况及其与肌肉减少症的关联性

余立平，张强，黄亚娜，陈容

作者单位：宜宾市第二人民医院，a内镜中心，b消化内科，c肾内科，四川 宜宾 644000

我国乙型肝炎的高感染率直接导致慢性肝病如肝硬化高发［1］，肝硬化病人伴随疾病进展往往发生不同程度营养不良，进而增加并发症发生率，影响病人生存率［2］。及时评估肝硬化病人营养风险和营养状况，采取积极有效的营养干预措施，有利于改善病人营养状况和生存质量［3］。2018年全球领导人营养不良倡议（global leadership initiative on mal⁃nutrition， GLIM）重新对营养不良诊断进行标准化，建议营养不良诊治应按照“筛查-评定-诊断-干预”四步走，即先进行营养风险筛查，开展营养评定后再诊断营养不良，根据评估结果采取营养治疗［4］，营养风险筛查主要采用营养风险筛查工具2002（nutri⁃tional risk screening 2002， NRS 2002），而目前常用的营养不良评估工具包括病人全面主观评定（pa⁃tient-generated subjective global assessment，PGSGA）、微型营养评定（mini nutritional assessment，MNA）等［5］，近年国内有学者采用皇家自由医院-营养优先排序工具（royal freedom hospital - nutrition prioritization tool， RFH-NPT）应用于肝硬化病人营养评估中，取得良好效果，但需要更多研究证实［6］。本研究比较GLIM 标准和RFH-NPT在肝硬化病人营养不良评估中的应用，并分析营养不良与肝硬化病人肌少症间的相关性，为肝硬化病人营养不良诊断和干预提供一定的指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020 年1 月至2021 年12 月采用系统抽样的方法抽取宜宾市第二人民医院消化内科住院治疗的肝硬化病人173 例，其中男性121 例，女性52 例，年龄范围为30~81 岁，年龄（56.8±4.4）岁，≤40 岁23 例，>40~60 岁90 例，>60 岁60 例。纳入标准：①符合中华医学会肝病学分会2019 年《肝硬化诊治指南》［7］关于肝硬化的诊断标准；②年龄≥18岁；③入院时间超过48 h；④知情同意且配合本研究者。排除标准：①急性器官功能衰竭；②合并其他严重疾病者；③伴有精神类疾病不能配合研究者。按肝功能Child-pugh 评分进行分级，A 级88 例，B 级58例，C 级27 例。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或其近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 营养风险筛查入院48 h 内对所有病人进行营养风险筛查，营养风险筛查包括2 个工具：（1）NRS 2002。该量表由Kondrup 于2002 年制定，是目前为止对住院病人进行营养风险筛查最广泛的筛查工具。共包含3 部分，即营养状况评分（0~3 分）、疾病程度评分（0~3 分）和年龄评分（0~1 分），3 项合计为总得分，NRS 2002 ≥3 分为有营养风险［8］。（2）RFH-NPT。该量表由英国皇家自由医院开发的一种简便快捷的针对肝硬化病人的营养风险筛查工具，通过病人临床表现、并发症、进食情况及身体质量变化等信息进行评分，分值范围0~7分，RFH-NPT≥2 分为高营养风险，1 分为中度营养风险，0 分为无营养风险［9］。本研究以RFH-NPT≥1 分定义为有营养风险。

1.2.2 营养不良诊断对NRS 2002 筛查存在营养风险的病人进一步采用GLIM 标准［10］进行营养诊断。GLIM 标准包括3个表型标准（无自主意愿身体质量丢失、低体质指数和肌肉减少）和2个病因标准（摄食减少或消化功能障碍、炎症或疾病负担），任意1个表型标准+1个病因标准阳性即可诊断为营养不良。“无自主意愿身体质量丢失”指非主动减肥基础上6 月内身体质量下降超过5%；“低身体质量指数（body mass index，BMI）”按亚洲人标准取BMI≤18.5 kg/m2；“肌肉减少”则采用生物电阻抗法（韩国Inbody S10 体成分分析仪）测定骨骼肌质量指数（skeletal muscle index，SMI）评估肌肉质量，以男性SMI≤7.0 kg/m2，女性≤5.7 kg/m2定义为肌肉减少［11］。

1.2.3 肌少症的诊断参照中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会2016 年《肌少症共识》［12］进行诊断，由于部分病人因疾病所致运动能力下降或卧床，所以取消6 m 步速测试，直接以握力作为肌少症筛查的第一步，握力男性<25 kg，女性<18 kg 则采用生物电阻抗法测定肌量，肌量低于正常即可确诊为肌少症。

1.3 统计学方法采用SPSS 23.0 统计分析软件进行处理，正态分布的数值变量用表示，其组间比较用成组t检验或单因素方差分析（ANOVA），分类变量用频数或率描述，其组间比较用χ2检验，诊断结果的一致性采用Kappa 值估计，Kappa值≥0.75为一致性好，0.40~0.75 为一致性一般，<0.40 为一致性差，关联性分析用配对设计的χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化病人营养风险发生情况173例肝硬化病人NRS 2002评分为（3.43±0.53）分，筛查出有营养风险者136例（78.6%），不同性别肝硬化病人营养风险发生率差异无统计学意义（P>0.05），而不同年龄段和Child-pugh 分级间差异有统计学意义，年龄越大和Child-pugh 分级越高营养风险发生率越高（>60岁比>40~60 岁比≤40 岁：88.3%比76.7%比60.9%，P<0.05；A 级比B 级比C 级：72.7% 比79.3% 比96.3%，P<0.05）。RFH-NPT 评分为（1.48±0.36）分，高风险、中风险和低风险占比分别为11.6%、74.0%和14.4%，以RFH-NPT≥1 分为有营养风险，营养风险发生率为85.6%，不同年龄段和Child-pugh 分级间风险等级差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 采用营养风险筛查工具2002（NRS 2002）和皇家自由医院-营养优先排序工具（RFH-NPT）筛查肝硬化病人营养风险情况

2.2 GLIM 标准诊断肝硬化病人营养不良发生情况按照GLIM 标准确诊营养不良126 例，阳性率72.8%，不同年龄段和Child-pugh 分级营养不良发生率差异有统计学意义，年龄越大、Child-pugh 分级越高营养不良发生率越高（P<0.05），GLIM 各表征阳性率及比较见表2。

表2 全球领导人营养不良倡议（GLIM）标准诊断营养不良发生情况

2.3 RFH-NPT 与NRS 2002 筛查营养风险及GLIM 标准营养不良的一致性RFH-NPT 和NRS 2002营养风险筛查的Kappa值为0.61，一致性一般，若以NRS 2002 为“金标准”，RFH-NPT 的灵敏度和特异度分别为97.1%和56.8%。RFH-NPT 筛查营养风险与GLIM 标准诊断营养不良的Kappa值为0.45，一致性一般，若以GLIM 标准为“金标准”，RFH-NPT的灵敏度和特异度分别为96.0%和42.6%，见表3。

表3 RFH-NPT与NRS 2002营养风险筛查结果及GLIM标准营养不良的一致性

2.4 RFH-NPT 评分与SMI 的相关性分析将RFH-NPT 评分和体成分检测的SMI 进行双变量相关性分析，其关联系数r为−0.51，P<0.01，说明两者有一定的负相关关系，按性别、年龄和Child-pugh 分级后其相关系数见表4。

表4 不同情况肝硬化病人RFH-NPT评分和SMI的相关性

2.5 GLIM 标准诊断营养不良和NRS 2002 及RFH-NPT 筛查营养风险与肌少症的关联性经配对设计的χ2检验：GLIM 标准诊断营养不良、NRS 2002 和RFH-NPT 筛查营养风险与肌少症之间的列联系数分别为0.50、0.29 和0.20，说明GLIM 诊断营养不良和NRS 2002 及RFH-NPT 筛查病人营养风险与肝硬化病人发生肌少症之间有一定关联性，见表5。

表5 GLIM标准诊断营养不良和NRS 2002及RFH-NPT筛查营养风险与肌少症的关联性

3 讨论

营养不良和营养风险是两个不同含义的术语，营养风险指因营养问题导致病人发生不良临床结局的大小，是决定是否采取营养支持措施的重要依据，而营养不良属于营养评估的内容，是根据病人膳食情况、体格检查、症状体征和实验室检查等判断其发生营养不足的可能性［13］。NRS 2002 是最常用营养风险筛查工具，多项随机对照试验（RCT）证实其有较高的信效度，由于肝硬化病人往往伴有腹水或水肿，获得的身体质量准确度较差，NRS 2002对于筛查肝硬化病人营养风险时有一定的局限性，有研究推荐RFH-NPT 作为肝硬化病人营养风险的筛查工具，但国内应用并不多［6］。2018 年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及亚洲肠外肠内营养学会（PENSA）等组织发布了GLIM 营养不良诊断标准，为统一营养不良诊断提供了依据，但在肝硬化病人营养评定中应用极少［14］。肝硬化病人往往因摄食减少、腹水等原因容易伴发营养不良，营养不良发生率达75%甚至更高［15］。肝硬化病人肌少症发生率也高达37.5%，伴有肌少症的肝硬化病人1 年、3 年和5 年生存率明显低于不伴有肌少症者［16］，评估病人营养状况对预测病人临床结局有着重要意义［17］。有研究显示：采用BMI 联合外周肌肉质量可以判断肝硬化病人肌少症发生情况，用于反映其营养状态，预测病人预后［18］。

本研究中，采用NRS 2002 和RFH-NPT 两种工具筛查出肝硬化病人营养风险发生率都超过70%，说明肝硬化病人营养风险发生率高，其原因主要包括［19］：（1）病人厌食，或因腹水采用限钠膳食影响食物口味，进一步减少了摄食量；（2）胆盐缺乏、肠道菌群紊乱或胃肠动力及通透性改变所致消化吸收不良；（3）疾病自身引起的代谢紊乱，包括糖类、脂肪和蛋白质分解；（4）肝脏蛋白合成减少和腹水等原因导致机体的负氮平衡。Child-pugh 分级越高、年龄越大其营养风险发生率越高，Child-pugh 分级与疾病严重程度有关，疾病越严重，病人因疾病所致营养不良程度越重，这与相关研究结果一致［20］。对NRS 2002 和RFH-NPT 进行一致性分析发现，两者诊断结果的一致性一般，若以NRS 2002 为“金标准”，RFH-NPT 的灵敏度较高，但特异度略低。GLIM 标准诊断营养不良是建立在NRS 2002的基础上的，建议先进行NRS 2002 营养风险筛查，筛查出阳性的病人进一步营养评估，GLIM 标准中包括病因标准和表型标准2 类指标，其中表型标准中用到“肌肉减少”这一表征，根据肌少症诊断标准，本研究也采用先筛后评的方式，即先采用握力进行肌少症筛查，对握力异常者再进一步进行肌肉质量评定，此方法会增加诊断的特异度，但灵敏度略低。肌少症是肝硬化病人营养不良最重要的表现形式，与病人的住院时间、生存质量、并发症发生率及死亡率密切相关［21］，肝硬化肌少症的发生机制主要有营养物质摄入不足或代谢异常、激素水平异常、高氨血症、肠道菌群失调及泛素-蛋白酶体系统（UPP）和自噬的激活［22］。本研究共筛出肌少症92 例（53.2%），总体发生率高，略高于其他学者报道的结果［23］。RFH-NPT 评分与SMI 有一定的相关性，说明病人营养风险与肌肉质量有关联，这可能因为病人的营养状态取决于进食情况，疾病原因导致进食下降，卧床导致身体活动减少以及腹水导致大量白蛋白丢失等原因都可能使病人肌肉减少。

肝硬化是一种加速饥饿状态，即机体利用了除葡萄糖以外的能量物质（蛋白质、脂肪），这将加速骨骼肌分解，进而诱发肌少症，本研究发现：GLIM标准下的营养不良、NRS 2002 和RFH-NPT 筛查的营养风险与肌少症关联，这说明肝硬化营养状态（不管是营养风险还是营养不良）是造成肌少症的重要因素，加之肝硬化所致分解代谢增强、激素水平异常和高氨血症等因素，导致肌少症的发生［24］。有研究显示：肝硬化病人握力与营养风险有相关性，握力反映病人手部的肌肉力量，是筛查肌少症的重要指标，也间接反映肌少症与病人营养风险有关联性，可以握力反映肝硬化病人营养风险［25］。

综上，肝硬化病人营养风险、营养不良和肌少症发生率高，采用NRS 2002、RFH-NPT 和GLIM 标准评估病人营养风险和营养不良与病人肌少症有一定关联性，临床上应结合实际情况筛查病人营养风险，及时采取营养支持策略，从而减少肝硬化病人营养不良和肌少症的发生。