老年及体弱老年人群睡眠呼吸障碍的治疗选择

［摘要］睡眠呼吸障碍（SDB）的发病率随着年龄增加而增加，人口老龄化使得临床医生面临更多的老年SDB患者。有关SDB治疗策略的推荐对象主要是中青年患者，但这些策略是否适用于老年，尤其是体弱老年患者的相关研究并不多。本文介绍了老年及体弱老年SDB的治疗推荐，旨在为此类特殊人群的治疗提供参考。

［关键词］睡眠呼吸障碍；阻塞性睡眠呼吸暂停；治疗

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.026

The Treatment Options of Sleep-disordered Breathing in the Elderly and Frail Elderly

Yang Haizhen，Yue Fang，Hu Ke*

Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan430060

*Corresponding author：Hu Ke，email：hukejx@163.com

［Abstract］Sleep-disordered breathing（SDB） has an increasing prevalence with age.Physicians have to confront with a growing number of elderly SDB patients due to aging.Current treatment strategies for SDB patients are based on the evidence from middle-aged and younger patients.It remains unclearly whether those strategies should be applied to elderly and frail elderly patients.This paper introduces and provides SDB treatment guidance based on available evidences for elderly and frail elderly SDB patients.

［Key words］Sleep disordered breathing;Obstructive sleep apnea;Treatment

当今社会正面临日益严重的人口老龄化。世界卫生组织预计至2050年全球 ≥65岁人口将近15亿，其中发展中国家增幅最大［1］。以睡眠呼吸暂停低通气指数 （Apnea-hypopnea index，AHI） ≥10次/h为标准，≥65岁人群睡眠呼吸障碍（Sleep-disordered breathing，SDB） 患病率达20％，体弱老年人患病率高达60％［2］。老年SDB患者在诸多方面不同于中青年患者，部分老年人器官功能良好，日常生活正常;部分存在一种或多种疾病，身体虚弱。SDB与老年多种疾病密切相关，如卒中、高血压、心血管疾病、青光眼等，并降低疼痛耐受性，降低生活质量，增加医疗费用和死亡风险［3］。SDB的老年人发生衰弱的风险更高［4］。SDB作为影响老年人生存质量的重要影响因素，应当予以重视，选择针对性的干预措施改善老年人的睡眠质量［4］。当前有关SDB治疗和管理的建议主要针对中青年人群［3，5］。对老年SDB的研究相对较少，且结果不一致。本文首先介绍当前成年阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive sleep apnea，OSA）非气道正压治疗策略，再介绍老年及体弱老年这一特殊群体SDB的治疗选择。

1成年OSA非气道正压治疗策略

气道正压（Positive airway pressure，PAP）是当前中重度OSA患者的一线治疗方法［6］。可有效消除OSA，但治疗依从性不高，且OSA病理生理机制复杂多样，如上气道解剖狭窄、神经肌肉反应性减弱、觉醒阈值降低以及呼吸驱动损害等［7］。因此，临床上积极探讨并应用替代PAP的治疗方法，如舌下神经刺激、下颌前移装置、体位疗法、药物治疗等非PAP治疗策略。2021年欧洲呼吸学会更新了成年OSA非PAP治疗，推荐并形成新的临床指南［8］。主要内容包括：①减重手术；②双侧下颌前移装置（Mandibular advancement device，MAD）；③舌下神经电刺激（Hypoglossal nerve stimulation，HNS）；④肌肉功能锻炼；⑤上下颌骨截骨术（Maxillo-mandibular osteotomy，MMO）；⑥碳酰酐酶抑制剂；⑦体位治疗；⑧对于轻度体位性OSA患者，推荐使用振动装置体位疗法或MAD，两者疗效相近。

2老年及体弱老年SDB的治疗选择

2.1PAP治疗

PAP对成年OSA治疗效良好果，但针对老年或体弱老年SDB的研究并不多，样本量不大，且多为观察性研究，少有随机对照性临床试验（Randomized controlled trial，RCT）。同时，大部分评价的是存在合并疾病，如痴呆症、帕金森病、脑卒中、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）的老年SDB［9］。多数研究结果显示，PAP能使老年OSA及某些合并疾病获益，改善睡眠结构和白天嗜睡，稳定情绪甚至认知功能，提高生活质量，降低心血管疾病的风险［10］。老年OSA患者使用PAP的依从性随年龄增加而降低［11］。但阿尔茨海默病或帕金森病的老年患者使用PAP的依从性良好，可减轻白天嗜睡，降低AHI并增加深睡眠时间［3］。

2016年国际老年睡眠医学工作组有关老年及体弱老年SDB治疗共识对PAP治疗的推荐包括以下4个方面［3］。①PAP应常规用于老年和体弱老年SDB的治疗，尤其是患有脑卒中但无严重心力衰竭，且左室射血分数≥45％的老年人；②对于阿尔茨海默病或帕金森病的老年SDB患者以及其他体弱老年SDB患者，只要能够耐受PAP，则应选择其进行治疗，但需要更多的RCT研究以评价其效果；③PAP可以显著改善存在SDB的慢阻肺（即重叠综合征）患者的氧合，应常规应用于老年及体弱老年重叠综合征患者。氧疗可进一步改善机体氧合水平，必要时可同时使用；④鉴于大型RCT，即自适应伺服通气治疗收缩期心力衰竭中枢性睡眠呼吸暂停（Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure，SERVE-HF）研究结果以及主要呼吸协会及睡眠协会的当前推荐，均建议自适应伺服通气禁用于左室射血分数≤45％的心力衰竭患者。因此，对于左室射血分数≤45％的老年心力衰竭患者，不推荐使用PAP治疗［12］。将来需要进一步评价PAP治疗对老年心衰患者死亡风险的影响。

2.2口腔治疗方法

针对老年OSA的口腔治疗方法包括口腔矫治器和夜间佩戴义齿（假牙）。口腔矫治器已被推荐作为成人单纯鼾症和轻中度OSA的主要治疗方案，以及严重OSA患者不接受或不耐受PAP的替代治疗［13］。包括下颌前移夹板（Mandibular advancement splint，MAS）、MAD以及舌固位装置（Tongue-retaining devices，TRDs）。相对于持续气道正压通气（Continuos positive airway pressure，CPAP），口腔矫治器的依从性更好，总体有效率并不低（50%～60％使用者可将AHI降至正常水平）［3，14］。不过患者年龄越大，治疗成功率越低。另一种口腔治疗装置是在夜间睡眠过程中佩戴义齿。随着年龄增加，依靠义齿的老年人逐渐增多。由于存在持续磨损和增加口腔感染的风险，因此建议佩戴者在睡眠时取出义齿。不过，无牙颌是OSA高风险因素，睡前取出义齿明显增加SDB的发生，而佩戴义齿可降低AHI［15］。但对仰卧位睡眠事件的作用不佳［16］。

2.3心脏起搏治疗、上气道手术及外科减重治疗

相对于中青年人，实施起搏治疗的老年人更多。慢性心力衰竭、心房颤动和中枢性睡眠呼吸暂停的老年患者在植入超速起搏器后，可以明显减少中枢性睡眠呼吸暂停次数和周期性呼吸事件［17］。因此，国外的专家共识推荐此类患者植入起搏装置［3］。同时也指出，尚不能对起搏器类型进行推荐，需要通过大样本、随机和交叉对照性研究做出评价。

耳鼻咽喉手术较多应用于成人OSA治疗，针对老年及体弱老年人的报道极少，因为该人群术中术后风险更高、病情更复杂。因此目前并不清楚上呼吸道手术治疗老年及体弱老年SDB的成功率、手术方式及远期效果。舌下神经电刺激是上呼吸道刺激治疗OSA的方法之一，选择对象为非向心性腭咽塌陷、相对年轻（＜65岁）、非极度肥胖（体质量指数lt;35 kg/m2）的患者［18］。符合这些标准的治疗成功率高。总之，基于手术风险高及成功率低，目前不推荐耳鼻咽喉手术以及舌下神经电刺激作为老年和体弱老年OSA患者的治疗方式。

目前对于减重手术的推荐：严重肥胖（体质量指数gt; 40 kg/m2）的60～70岁老年SDB患者，如拒绝使用PAP或治疗不耐受，在经过严格评估后，可以选择经腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术这一创伤性较小的手术进行减重［19］。但术后需严密观察病情变化，不推荐胃束扎减重术。同时，有关控制饮食来达到减重和治疗肥胖老年SDB的研究均不够严谨，目前不作推荐。

2.4体位治疗

睡姿是SDB严重程度的一个重要原因。患者在非依赖体位时只有轻度或无OSA，而在OSA依赖性仰卧体位，睡眠呼吸事件可增加2倍以上。体位治疗的目的是防止患者在睡眠时处于仰卧位，有多种方法如睡眠枕、背心、网球和体位报警器等。美国睡眠医学研究会成年OSA临床治疗指南将体位治疗确定为二级治疗或对OSA初级治疗的补充［20］。但体位治疗的一个重要问题是长期依从性不佳，继而影响总治疗效果［21］。但老年SDB在夜间的变化与体位关系不大，目前的研究未获得一致性结果，但发现年龄越大效果越差，甚至无作用。基于此，当前的建议是，由于资料相对不足，不推荐体位治疗作为老年OSA的治疗策略［3］。

2.5药物治疗

总体而言，目前尚没有用于治疗成年SDB的推荐药物。在基于证据的指南中，对于中枢性睡眠呼吸暂停，在对患者优化药物治疗后或患者不耐受PAP治疗的情况下，可以选择乙酰唑胺或茶碱，但支持性证据有限［22］。对于并发鼻炎的OSA患者，指南认为鼻用皮质类固醇是初级疗法的有效辅助手段，但不建议使用短效鼻血管收缩药。对于有效PAP治疗后的残余白天过度嗜睡且无其他可识别原因，可使用莫达非尼治疗。

有关药物治疗SDB方面，基于专家共识的推荐：①目前尚没有治疗性药物推荐应用于老年SDB。需要开展更多更深入的研究以评价药物治疗对老年SDB的作用，尤其是长期疗效；②乙酰唑胺可以减轻老年心力衰竭患者Cheynes-Stokes呼吸，但需要进一步开展RCT研究以评价长期治疗后的副作用；③一些用于治疗痴呆、抗抑郁症的药物，虽然可以减轻SDB及临床症状，但目前并不推荐用来治疗老年SDB；④临床医生应该知晓可能导致或加重SDB的药物［3］。

2.6氧疗

间歇低氧是SDB的常见病理生理特征，且与认知功能障碍有关［23］。一项为期4年的大型流行病学研究发现，间歇低氧，而不是呼吸暂停次数，可使社区老年居民发生痴呆症的风险增加1倍［24］。而且，间歇低氧与老年功能障碍的发生呈量效相关，增加交感神经兴奋性和并发心血管疾病的风险性。尽管不能直接消除气道阻塞，但氧疗可有效改善OSA症状和合并疾病。一项包括14项RCT，359例成年OSA患者的荟萃分析探讨了单纯氧疗对成年OSA的效果，结果显示，单纯氧疗可显著提高夜间血氧饱和度和改善抑郁症状及日间嗜睡，小幅降低AHI［25］。但部分研究结果发现，氧疗可延长呼吸暂停时间，同时在降低血压和改善日间嗜睡方面，单纯氧疗的效果不如PAP治疗。

考虑到老年SDB患者数量众多和PAP治疗高不耐受率［11］。对于存在SDB且不耐受PAP或拒绝PAP治疗的老年患者，进行氧疗是合理的，可以纠正夜间低氧血症，并在一定程度上减少呼吸暂停次数，但应当注意氧疗后呼吸暂停时间延长对机体带来的负性影响，包括可能导致的代谢性酸中毒和交感神经系统兴奋性增强。对于氧疗在老年SDB中的作用，基于专家共识的推荐是：①不常规推荐单纯氧疗用于老年OSA的治疗；②对于拒绝使用或不耐受PAP治疗的老年、体弱老年或痴呆SDB患者，可考虑单纯氧疗，但应定期进行血气分析以排除代谢性酸中毒；③将来需要开展对老年OSA患者的RCT，以对机体功能影响作为评价指标，为今后更新指南提供参考。

3小结

尽管老年人SDB患病率高，但针对老年SDB治疗策略的研究，尤其是大型RCT并不多，有关体弱老年SDB的研究则更少。当前对老年及体弱老年SDB治疗方法的推荐主要来自成年OSA的研究结果。由于老年人群体质的特殊性，对其治疗应以风险小，非侵入性方法为主，谨慎选择甚至不选择风险高和创伤性大的治疗方式。同时，应当充分评价不同治疗策略对存在SDB老年及体弱老年人的机体功能，合并疾病以及生活质量的影响。

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（2022-07-15收稿）